汪榮

【摘要】? 目的? ? 探討接骨七厘片聯(lián)合利伐沙班對股骨粗隆間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成、血液流變學(xué)指標(biāo)及康復(fù)情況的影響。方法? ? 選取2018年10月—2021年12月在萬載廣仁骨科醫(yī)院接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的68例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，按治療方式不同分為常規(guī)組與治療組，各34例。常規(guī)組術(shù)后行利伐沙班治療，治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用接骨七厘片治療，比較分析2組術(shù)后DVT形成率、血液流變學(xué)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)變化及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ? 與常規(guī)組相比，治療組的術(shù)后DVT形成率更低（P<0.05）；與常規(guī)組相比，治療后治療組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容更低（P<0.05）；與常規(guī)組相比，治療組的下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均更短，髖關(guān)節(jié)Harris評分更高（P<0.05）；2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 在股骨粗隆間骨折患者中，行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療時予以其接骨七厘片聯(lián)合利伐沙班可有效預(yù)防術(shù)后DVT的形成，且能穩(wěn)定其血液流變學(xué)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，效果安全可靠。

【關(guān)鍵詞】? 股骨粗隆間骨折； 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)； 接骨七厘片； 利伐沙班； 下肢深靜脈血栓

中圖分類號：R681.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0117-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.039

股骨粗隆間骨折在骨科中較常見，通常由直接或者間接暴力及骨質(zhì)疏松等引起，可引發(fā)髖部疼痛、患肢活動受限、皮下淤血等癥狀，臨床多建議盡早行手術(shù)治療，比如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)[1]。通過PFNA內(nèi)固定術(shù)擴(kuò)髓植入PFNA，能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行固定，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。但在行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療過程中，受體質(zhì)量指數(shù)、長期臥床、年齡、合并癥等因素的影響，如果預(yù)防不當(dāng)很可能會導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成[2]。利伐沙班是抗凝藥物，常運用于預(yù)防PFNA內(nèi)固定術(shù)后DVT形成，抗凝效果良好。近年來，中醫(yī)學(xué)在各類疾病治療中效果顯現(xiàn)，并且中西醫(yī)聯(lián)合治療也獲得廣泛關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為，氣血瘀滯是引起骨折的重要原因，接骨七厘片是一種中藥復(fù)方制劑，在活血化瘀、鎮(zhèn)痛消炎方面效果良好，可考慮與利伐沙班聯(lián)合使用，以幫助患者改善血液循環(huán)[3]。鑒于此，本研究對接骨七厘片與利伐沙班聯(lián)合運用于PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者中的效果及其術(shù)后DVT形成情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2018年10月—2021年12月，進(jìn)入萬載廣仁骨科醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的68例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式分為常規(guī)組和治療組。常規(guī)組34例，男性19例，女性15例；年齡65～86歲，平均年齡（67.84±2.16）歲；骨折至手術(shù)時間5～49 h，平均（27.45±4.31） h。治療組34例，男性20例，女性14例；年齡65～87歲，平均年齡（67.76±2.05）歲；骨折至手術(shù)時間5～47 h，平均（27.38±4.36） h。2組個人資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比性價值高。本研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、影像學(xué)診斷等確認(rèn)為股骨粗隆間骨折且符合《實用骨科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備PFNA內(nèi)固定術(shù)指征；患者與家屬均知曉并且同意參與研究；術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；骨折部位周圍軟組織大面積的皮膚破損；關(guān)節(jié)周圍有攣縮畸形；合并嚴(yán)重腦血管疾??；血管、神經(jīng)嚴(yán)重受損；長期服用糖皮質(zhì)激素藥物。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均予以PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作為常規(guī)鋪巾消毒麻醉后，使患者平躺于牽引床上，保持健側(cè)髖關(guān)節(jié)向外展，利用X射線機(jī)透視進(jìn)行復(fù)位；在透視儀的借助下從患者大粗隆頂點處作切口（縱向，5～8 cm），找到大轉(zhuǎn)子頂點，從此處進(jìn)針并將導(dǎo)針插入其中，充分?jǐn)U髓，取出導(dǎo)針后沿傷口處將帶鎖髓內(nèi)釘插至適宜位置；應(yīng)用定位導(dǎo)向器于近端插入導(dǎo)針并順著導(dǎo)針的方向打入螺旋刀片，鎖死系統(tǒng)，靜力固定鎖釘，確認(rèn)位置無誤后，沖洗傷口后縫合。常規(guī)組術(shù)后6～10 h予以利伐沙班（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203077，10 mg）治療，10 mg/次，1次/d。治療組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用接骨七厘片（湖南金沙藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20003140，0.3 g）治療，1.5 g/次，2次/d。2組均連續(xù)用藥2周。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）術(shù)后DVT形成率。DVT形成評定標(biāo)準(zhǔn)：患肢突發(fā)性脹痛，小腿部壓痛感明顯；患肢皮膚呈暗紅色，并且皮膚表面溫度高于正常體溫；患肢發(fā)生廣泛性淺靜脈怒張；霍曼斯征陽性；經(jīng)影像學(xué)檢查提示血栓形成。統(tǒng)計患者出院前DVT形成發(fā)生率。（2）血液流變學(xué)指標(biāo)。于治療前及治療2周后，抽取2組清晨空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心處理后取上層血清，采用由邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的全自動血液流變儀（LBY-N7500B，粵械注準(zhǔn)20172400313）檢測2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容。（3）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。記錄2組下床活動時間、髖關(guān)節(jié)功能、住院時間、骨折愈合時間，其中髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表進(jìn)行評估，主要包括疼痛（44分）、關(guān)節(jié)功能（47分）、畸形（4分）與關(guān)節(jié)活動范圍（5分）4個評估維度，計算總評分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。（4）不良反應(yīng)記錄患者治療期間發(fā)生的消化道不適、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 術(shù)后DVT形成率? ? 治療組術(shù)后DVT形成率較常規(guī)組顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 血液流變學(xué)指標(biāo)? ? 治療前，2組的各項血液流變學(xué)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過治療后，2組的血液流變學(xué)指標(biāo)水平均下降，但治療組較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)? ? 在骨折愈合、下床、住院時間的比較上，治療組較常規(guī)組短；在髖關(guān)節(jié)Harris評分的比較上，治療組較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 不良反應(yīng)發(fā)生情況? ? 在不良反應(yīng)發(fā)生率比較上，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折重要的術(shù)式，術(shù)中所使用的PFNA主釘結(jié)構(gòu)為中空，能夠減輕對周圍組織的損傷，并且具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，對患者的恢復(fù)有很大的幫助[6]。一項國外研究顯示[7]，PFNA內(nèi)固定術(shù)后DVT形成率達(dá)到8.9%，直接影響了患者康復(fù)時間。行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療時，由于術(shù)后需要長時間臥床休息，并且股骨粗隆未處于血運較為豐富的骨質(zhì)交界處，容易引起血液循環(huán)受阻，繼而導(dǎo)致DVT形成，影響康復(fù)效果，因此術(shù)后積極進(jìn)行抗凝血處理是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵[8]。以往臨床多在術(shù)后24 h內(nèi)予以患者利伐沙班，該藥物可對因子Ⅹa產(chǎn)生抑制，從而阻止凝血酶生成，達(dá)到預(yù)防血栓的效果。有學(xué)者提出[9]，利伐沙班的適應(yīng)證目前還較為局限，加上股骨粗隆間骨折患者多為老年人，存在較大的個體差異，出血風(fēng)險較高，除采用利伐沙班進(jìn)行基礎(chǔ)抗凝外，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥治療提高藥物療效及安全性。

股骨粗隆間骨折屬于中醫(yī)的骨傷范疇，而骨傷的病機(jī)不僅表現(xiàn)在局部的皮肉筋骨病，還包括氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等病機(jī)，DVT在中醫(yī)中被歸屬于“股腫”范疇，患者本身因骨傷而氣血虧虛，加上受到手術(shù)創(chuàng)傷，更容易導(dǎo)致瘀血滯于血脈，瘀血存在于骨傷的進(jìn)展。活血化瘀的藥物不僅能夠減少血腫面積，還能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，創(chuàng)造良好的微循環(huán)狀態(tài)，因此可引入接骨七厘片，以活血化瘀、促使骨折愈合[10]。本次研究結(jié)果所示，與對照組相比，治療組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯較低，血液流變學(xué)指標(biāo)水平也較低（P<0.05），說明將接骨七厘片作為利伐沙班的輔助治療藥物，可改善PFNA內(nèi)固定術(shù)患者的血液循環(huán)情況，減少術(shù)后DVT的發(fā)生。分析原因，利伐沙班是一種新型抗凝藥物制劑，可通過直接抑制凝血因子發(fā)揮抗凝作用，并且進(jìn)入人體后能夠選擇性地與Ⅹa因子活躍點進(jìn)行結(jié)合，控制血管內(nèi)部血栓栓子的形成，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部凝血功能保持在正常范圍水平內(nèi)。而接骨七厘片由當(dāng)歸、沒藥、土鱉蟲、乳香、血竭、大黃、自然銅等組成，其中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，可調(diào)節(jié)血虛，活血化瘀；當(dāng)歸具有降低毛細(xì)血管通透性的作用，能夠抑制炎癥物質(zhì)滲出，更有利于肉芽組織的增生，提高骨細(xì)胞活性，增強(qiáng)藥效[11]。在使用利伐沙班初步抗凝的基礎(chǔ)上，聯(lián)用接骨七厘片能夠進(jìn)一步提升總體治療效果，增強(qiáng)兩者的預(yù)防血栓效果。本次研究結(jié)果中，治療組術(shù)后恢復(fù)時間較常規(guī)組短，髖關(guān)節(jié)功能評分較常規(guī)組高（P<0.05）。由此可見，充分利用接骨七厘片與利伐沙班的優(yōu)勢，可幫助PFNA內(nèi)固定術(shù)患者改善預(yù)后，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因，接骨七厘片中的沒藥可散瘀定痛、消腫生肌，血竭可活血、散瘀、止痛，兩者可消除下肢腫脹，緩解下肢活動障礙，土鱉蟲可治療跌打損傷，具有緩解疼痛、疏通血脈等作用，并且能夠抑制血小板積聚，對骨折術(shù)后的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[12]。同時，接骨七厘片中的自然銅屬于骨科中的接骨要藥，不僅能夠散瘀止血，還能夠接骨續(xù)筋，可以利伐沙班在促骨折愈合方面的不足，加快骨痂成熟速度。本次研究結(jié)果還顯示，治療組與常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明將接骨七厘片與利伐沙班聯(lián)合運用于股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者中，安全性較高。究其原因，接骨七厘片有一定的清除有害物質(zhì)與炎癥因子能力，可加強(qiáng)骨折端的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，使骨折部位更加穩(wěn)定，進(jìn)而能夠減少關(guān)節(jié)脫位情況的發(fā)生。接骨七厘片屬于中成藥，與利伐沙班聯(lián)合使用時不會產(chǎn)生明顯的毒副作用，總體安全性較高。

綜上所述，以聯(lián)合使用接骨七厘片與利伐沙班的方式對行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，有助于降低術(shù)后DVT發(fā)生率，具有較高的安全性，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)患者身體康復(fù)。

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（收稿日期：2023-07-05）