羅金娥

【摘要】? 目的? ? 研究產(chǎn)前超聲檢查在胎兒心血管畸形診斷中的應(yīng)用價值。方法? ? 選取2019年5月—2021年11月于豐城市人民醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查的1 635例孕產(chǎn)婦作為臨床觀察對象。均接受產(chǎn)前超聲檢查，并持續(xù)隨訪，正常分娩的胎兒接受產(chǎn)后心臟超聲、心血管造影等檢查明確診斷，引產(chǎn)者進行病理檢查。將產(chǎn)后檢查結(jié)果視作“金標準”，統(tǒng)計產(chǎn)前超聲對胎兒心血管畸形的檢出率，對產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒心血管畸形的診斷效能進行評估，并分析胎兒心血管畸形類型分布情況。結(jié)果? ? 1 635例孕產(chǎn)婦中，通過產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)86例胎兒有心血管畸形，心血管畸形檢出率是5.26%（86/1 635）；產(chǎn)前超聲檢查確診77例胎兒有心血管畸形，產(chǎn)前超聲診斷胎兒心血管畸形的靈敏度、特異度及準確度分別是89.53%（77/86）、98.52%（1 526/1 549）、98.04%（1 603/1 635）；產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心血管畸形多見為室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口及肺動脈狹窄等類型，整體診斷符合率是89.53%（77/86）。結(jié)論? ? 產(chǎn)前超聲檢查在胎兒心血管畸形臨床診斷中存在較高的應(yīng)用價值，能更好地發(fā)現(xiàn)和檢出胎兒心血管畸形，提升臨床診斷準確度、靈敏度和特異度，為臨床制定干預措施提供參考依據(jù)，以改善孕產(chǎn)婦臨床分娩質(zhì)量，提升新生兒出生質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 產(chǎn)前超聲； 胎兒心血管畸形； 產(chǎn)后診斷； 診斷效能

中圖分類號：R541.1? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0101-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.034

心血管畸形為臨床常見的胎兒出生缺陷性疾病，臨床發(fā)病與病毒感染、輻射放射性物質(zhì)、遺傳因素、毒物或藥物等引起母體內(nèi)胚胎發(fā)育異常有關(guān)，其臨床發(fā)病率和圍生期病死率較高，預后較差[1]。為有效規(guī)避危險因素，減少心血管畸形的發(fā)生，提升胎兒出生質(zhì)量，于產(chǎn)前開展系統(tǒng)性篩查具有重要意義。羊膜腔穿刺、絨毛膜穿刺或臍靜脈血穿刺等是臨床篩查胎兒出生缺陷性疾病的主要方法，能為臨床確診提供科學依據(jù)，但因?qū)儆谟袆?chuàng)性檢查，且染色體組片段存在微缺失、微重復等表現(xiàn)，可致使微重復、微缺失綜合征胎兒被誤診為胎兒心血管畸形。超聲檢查為產(chǎn)前檢查首選影像學方法，通過超聲圖像能了解胎兒體表、器官解剖結(jié)構(gòu)等情況，為醫(yī)師評估宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育狀況和結(jié)構(gòu)畸形篩查提供參考依據(jù)，且超聲圖像存在無創(chuàng)、無輻射傷害、安全性高、操作簡便和診斷速度快等優(yōu)勢[2-3]。受母體內(nèi)羊水和胎兒位置、血流動力學、腹腔組織器官限制等相關(guān)因素影響，普通超聲診斷胎兒心血管畸形的特異度、準確度和靈敏度判定存在一定主觀性[4]。近年隨著臨床影像學技術(shù)和計算機技術(shù)不斷發(fā)展進步，二維超聲、三維超聲及四維超聲于產(chǎn)前檢查中逐漸普及，使得產(chǎn)前超聲檢查深度、廣度明顯增強，可降低信息采集難度，提高掃描、運算速度及圖像影像清晰度，提供更為豐富的圖像信息，減少病灶漏診，提升診斷質(zhì)量，在臨床篩查胎兒先天性畸形中應(yīng)用意義重大[5]。鑒于此，本研究對產(chǎn)前超聲檢查在胎兒心血管畸形診斷中的應(yīng)用價值進行分析，以期為臨床制定適宜的干預措施提供依據(jù)，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年5月—2021年11月于豐城市人民醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查的1 635例孕產(chǎn)婦作為臨床觀察對象。年齡23～40歲，平均年齡（30.52±3.74）歲；孕周18～24周，平均（21.56±1.13）周；其中968例經(jīng)產(chǎn)婦，667例初產(chǎn)婦；體質(zhì)量指數(shù)21.4～29.3 kg/m²，平均（25.02±1.79）kg/m²。納入標準：孕產(chǎn)婦的孕周≥18周且≤24周；意識清晰，且認知正常，存在良好的理解和溝通能力；妊娠前月經(jīng)周期表現(xiàn)規(guī)律；自然受孕；均是單胎妊娠；孕產(chǎn)婦和家屬對本研究均了解，同意對圍生期死胎或引產(chǎn)死胎實施病理組織學檢查，且簽訂知情同意書。排除標準：存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存有智力障礙、精神類疾病與言語溝通障礙者；臨床病歷資料未完整登記者，或是未遵循自愿參與原則及中途退出者；有傳染性疾病者；存在流產(chǎn)征兆和先兆者。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2? ? 方法? ? （1）產(chǎn)前超聲檢查方法。所有孕產(chǎn)婦均接受產(chǎn)前超聲檢查，具體操作如下。通過美國GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀實施產(chǎn)前檢查，設(shè)定探頭頻率2～5 MHz。在產(chǎn)前超聲檢查前，向孕產(chǎn)婦提供健康教育，講解超聲檢查注意事項，告知孕產(chǎn)婦超聲檢查過程中需隨時調(diào)整體位，以便獲取更為理想的超聲影像圖。首先幫助孕產(chǎn)婦取仰臥位，利用彩色多普勒超聲診斷儀對孕產(chǎn)婦的羊水指數(shù)及胎兒頭圍、臍動脈血流參數(shù)、股骨長度、雙頂徑、小腦橫徑、肱骨長度、腹圍等數(shù)據(jù)進行測量，后明確胎兒胎位，對胎兒各器官結(jié)構(gòu)是否存在異常形態(tài)實施全方位掃查，并對胎兒體表結(jié)構(gòu)、神經(jīng)系統(tǒng)（涉及脊柱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)）、肌肉骨骼形態(tài)（涉及四肢和顏面部形態(tài)）、泌尿生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)等實施系統(tǒng)性檢查。然后開展超聲心動圖篩查，調(diào)整儀器程序為心臟檢查程序，由胎兒的胸腹部橫切采集四心腔切面標準圖像，再適當旋轉(zhuǎn)、移動超聲探頭，采集左心室和右心室的流出道切面、主動脈弓切面、上下腔靜脈切面、三血管切面、動脈導管弓切面、三血管-氣管切面，于超聲掃描過程中維持適宜的動作頻率，注意動作輕柔，對胎兒大血管結(jié)構(gòu)、心內(nèi)結(jié)構(gòu)實施仔細觀察，再按照彩色多普勒超聲診斷血流現(xiàn)象，對胎兒的心血管系統(tǒng)相關(guān)血流動力學狀況實施評估，涉及血流束寬度、有無花色血流、血流方向及血流速度等，以此來評定胎兒有無多重畸形。最后行三維掃描，通過系統(tǒng)軟件實施數(shù)據(jù)處理。（2）產(chǎn)后檢查?；诔曉\斷結(jié)果，結(jié)合孕產(chǎn)婦病史，對胎兒有無心血管畸形實施綜合評判。針對明確診斷為心血管畸形的胎兒，需及時告知孕產(chǎn)婦和其家屬宮內(nèi)胎兒現(xiàn)階段生長發(fā)育狀況，解釋未來可能發(fā)展趨勢等內(nèi)容，依照孕產(chǎn)婦和家屬商量結(jié)果決定繼續(xù)妊娠或者終止妊娠。針對決定繼續(xù)妊娠直到分娩的孕產(chǎn)婦，在孕產(chǎn)婦分娩后，胎兒生命體征恢復平穩(wěn)情況下開展心臟超聲、心血管造影等檢查實施確診，提供定期隨訪。針對圍生期死胎或者選擇引產(chǎn)而終止妊娠的孕產(chǎn)婦，在孕產(chǎn)婦和家屬知情同意情況下實施病理檢查，對胎兒的心血管結(jié)構(gòu)異常形態(tài)實施仔細觀察。由2名專業(yè)的、具備豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師實施產(chǎn)前超聲和產(chǎn)后心動圖、心血管造影圖像分析，記錄病理檢查結(jié)果，陽性代表有心血管畸形，陰性代表無心血管畸形。

1.3? ? 觀察結(jié)果? ? （1）統(tǒng)計產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后檢查對胎兒心血管畸形的檢出率。（2）將產(chǎn)后檢查結(jié)果視作“金標準”，對產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒心血管畸形的診斷效能（靈敏度、特異度及準確度）進行計算。（3）記錄胎兒心血管畸形類型，評估產(chǎn)前超聲檢查鑒別診斷胎兒心血管畸形的應(yīng)用價值，并對胎兒心血管畸形的產(chǎn)前超聲檢查聲像圖特征實施分析。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 產(chǎn)后檢查結(jié)果? ? 1 635例孕產(chǎn)婦中，通過產(chǎn)后心臟超聲及心血管造影、病理檢查發(fā)現(xiàn)86例胎兒有心血管畸形，心血管畸形檢出率為5.26%（86/1 635）。

2.2? ? 產(chǎn)前超聲診斷效能? ? 以產(chǎn)后檢查或病理檢查結(jié)果作為診斷金標準，產(chǎn)前超聲檢查確診77例胎兒有心血管畸形，產(chǎn)前超聲診斷胎兒心血管畸形的靈敏度及特異度、準確度分別是89.53%（77/86）、98.52%（1 526/1 549）、98.04%（1 603/1 635），見表1。

2.3? ? 胎兒心血管畸形類型? ? 以產(chǎn)后檢查或病理檢查結(jié)果作為診斷金標準，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心血管畸形多見為室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口及肺動脈狹窄等類型，整體診斷符合率為89.53%，見表2、圖1。

3? ? 討論

心血管畸形是一種高發(fā)、復雜及嚴重的胎兒先天性畸形，發(fā)病類型和發(fā)病原因復雜多樣，臨床仍未徹底明確具體發(fā)病機制和病因，患者伴氣急、呼吸道感染和活動后心悸等相關(guān)癥狀表現(xiàn)，病情進展快，可誘發(fā)嚴重肺部缺血，加劇臨床治療難度，是引起胎死宮內(nèi)、新生兒死亡的主要疾病之一，會對分娩質(zhì)量、社會發(fā)展、人口質(zhì)量等造成嚴重影響。為提升新生兒出生質(zhì)量和生存質(zhì)量，降低心血管畸形等先天性畸形發(fā)生，定期為孕產(chǎn)婦提供合理的產(chǎn)前超聲檢查非常重要。既往研究顯示[6]，由于臨床醫(yī)學缺乏有效的、科學的宮內(nèi)監(jiān)測手段與干預對策，未向孕產(chǎn)婦提供適宜的產(chǎn)前咨詢，導致畸形胎兒的臨床引產(chǎn)率和宮內(nèi)病死率較高。

隨著近年臨床醫(yī)學和影像醫(yī)學發(fā)展，超聲技術(shù)、高級動態(tài)血流技術(shù)和三維成像技術(shù)等在產(chǎn)前檢查中逐漸普及，為臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)、診斷胎兒先天性畸形提供依據(jù)。超聲檢查存在圖像分辨率高、靈敏度高、操作簡便、無創(chuàng)、無輻射損害、可重復檢查和準確性較高等優(yōu)勢，能為醫(yī)師提供清晰的及動態(tài)的心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)相關(guān)圖像影像資料，便于醫(yī)師實時查看、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況及臟器結(jié)構(gòu)形態(tài)、器官動態(tài)運動等情況，還可從多角度、多方位對胎兒心臟畸形進行評估與綜合診斷，對臨床早期診斷胎兒發(fā)育異常、心血管畸形和后期制定干預措施有重要指導作用[7-8]。本研究結(jié)果表明，1 635例孕產(chǎn)婦中，通過產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)86例胎兒有心血管畸形，心血管畸形檢出率是5.26%（86/1 635），提示胎兒心血管畸形的發(fā)生率較高，臨床需給予高度重視，醫(yī)護人員在孕產(chǎn)婦妊娠、產(chǎn)檢過程中需充分解釋，強調(diào)開展產(chǎn)前超聲檢查的必要性，叮囑孕婦遵醫(yī)囑、定期接受產(chǎn)前檢查，并供健康宣教及針對性的產(chǎn)前咨詢，提高孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢依從性和配合度，以保證分娩及新生兒出生質(zhì)量，減少先天畸形發(fā)生。

本研究亦表明，1 635例孕產(chǎn)婦接受產(chǎn)前超聲檢查，確診77例胎兒有心血管畸形，產(chǎn)前超聲診斷胎兒心血管畸形的靈敏度及特異度、準確度分別是89.53%（77/86）、98.52%（1 526/1 549）、98.04%（1 603/1 635）；胎兒心血管畸形多見為室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥、右室雙出口及肺動脈狹窄等類型，整體診斷符合率為89.53%（77/86）。提示產(chǎn)前超聲檢查在臨床篩查、診斷胎兒心血管畸形中應(yīng)用價值確切，產(chǎn)前超聲鑒別診斷胎兒心血管畸形的準確性、靈敏度和特異度均較高，定期為孕產(chǎn)婦提供有效的產(chǎn)前超聲檢查，分析超聲圖像，能為臨床醫(yī)師明確胎兒心血管畸形類型提供準確的科學指導。分析原因為超聲檢查借助多種重建技術(shù)對臟器組織相關(guān)多維空間信息進行顯示，利于醫(yī)師了解各平面病理學和解剖學狀況，且便于醫(yī)師監(jiān)測、分析胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況，為胎兒心血管畸形篩查、診斷提供參考[9-10]。尤其是心臟超聲檢查存在明顯的針對性，醫(yī)師可通過分析測量數(shù)據(jù)與圖像，實時、直觀地觀察胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)，明確心臟解剖結(jié)構(gòu)是否異常和有無高危異常因素，及時制定診療對策[11]。同時，彩色多普勒超聲檢查可獲取滿意的胎兒房室瓣膜、肺動脈、房間隔、主動脈和室間隔等切面動態(tài)圖像，由多層面查看、分析瓣膜附著贅生物狀況，還可清晰顯示胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、心血管血流動力學，有助于醫(yī)師全方位了解、評估胎兒心臟功能，提高臨床診斷準確性[12]。本研究表明，產(chǎn)前超聲檢查對胎兒心血管畸形的漏診率為10.47%（9/86），提示產(chǎn)前超聲檢查仍存在較高的漏診風險。產(chǎn)前檢查診斷對臨床制定干預對策存在指導作用，但為進一步降低產(chǎn)前超聲檢查胎兒心血管畸形漏診發(fā)生，需輔以三維、四維等超聲檢查，以提升臨床診斷精準性，為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查在臨床早期篩查胎兒先天性畸形中應(yīng)用意義重大，能夠為臨床醫(yī)師明確胎兒心血管畸形類型提供可靠的參考依據(jù)，提升診斷準確度、靈敏度和特異度，減少臨床漏診或是誤診發(fā)生，強化臨床診斷質(zhì)量，并能夠為臨床評估病情嚴重程度和制定針對性干預措施提供指導。

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（收稿日期：2023-07-24）