龐沖敏　王燕　楊興林　翟慧　熊倩妤

【摘要】? 馬爾尼菲籃狀菌是一種溫度依賴性雙相型真菌，在體內(nèi)呈酵母相，易導(dǎo)致血流播散性感染引起馬爾尼菲籃狀菌病。馬爾尼菲籃狀菌病確診靠病原學(xué)培養(yǎng)，但培養(yǎng)一般需3～14 d，不能快速診斷。本研究選取3例患者作為研究對(duì)象，研究者在外周血人工推片瑞吉氏染色鏡檢評(píng)估血小板數(shù)時(shí)，快速檢出馬爾尼菲籃狀菌，診斷出馬爾尼菲籃狀菌病。外周血人工推片瑞吉氏染色鏡檢可在短時(shí)間內(nèi)檢出馬爾尼菲籃狀菌，明確診斷。此法簡(jiǎn)單快速，損傷小，易操作，易推廣。

【關(guān)鍵詞】? 馬爾尼菲籃狀菌； 血流播散性感染； 人工推片； 血小板數(shù)

Platelet count was assessed by manual pushing rapid detection of disseminated Talaromyces marneffei

Pang Chongmin，Wang Yan，Yang Xinglin，Zhai Hui，Xiong Qianyu. The Laboratory of Guiyang Public Health Treatment Center，Guiyang，Guizhou? ?550004

【Abstract】? Talaromyyce marneffei is a temperature-dependent biphasic fungus with a yeast phase in the body，which is prone to bloodstream disseminated infection and cause stalaromycosis. The diagnosis of Talaromyyce marneffei depends on etiological culture，but the culture usually takes 3-14 days and cannot be diagnosed quickly.In the present 3 patients，the researchers rapidly detected Talaromyyce marneffei bacteria and diagnosed talaromycosis during the microscopic evaluation of platelet count by artificial push peripheral blood tablets with Regis stain. Microscopic examination of artificial peripheral blood with Regis stain can detect Talaromyyce marneffei in a short time and make a definite diagnosis. This method is simple，rapid，small damage，easy to operate，easy to popularize.

【Key words】? Talaromyyce marneffei； Bloodstream disseminated infection； Manual push film； Infection platelet count

中圖分類號(hào)：R512.91? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0077-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.026

馬爾尼菲籃狀菌（talaromyce marneffei，TM）是一種溫度依賴性雙相型真菌，在體內(nèi)呈酵母相，易導(dǎo)致血流播散性感染，從而引起馬爾尼菲籃狀菌病（talaro-mycosis，TSM）[1]。該病好發(fā)于免疫功能嚴(yán)重低下的晚期艾滋病患者，誤診率和病死率高，即使經(jīng)過抗真菌治療，病死率仍達(dá)30%[2]。馬爾尼菲籃狀菌是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性病原之一[3]。艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的病死率是艾滋病并發(fā)癥中最高的[4]。目前，臨床上診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)培養(yǎng) [5]，但是培養(yǎng)需要3～14 d[6]，不能快速診斷，急需要一種方法對(duì)馬爾尼菲籃狀菌進(jìn)行快速診斷。本研究在人工推片評(píng)估血小板數(shù)時(shí)，快速發(fā)現(xiàn)了馬爾尼菲籃狀菌播散性感染，縮短診斷時(shí)間?，F(xiàn)將3例播散性馬爾尼菲籃狀菌感染診治過程進(jìn)行報(bào)道，為臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)師提供借鑒。

1? ? 病例資料

病例1：女性，42歲，有省外務(wù)工史。因間斷發(fā)熱36 d，咳嗽、咳痰15 d，病情進(jìn)行性加重，于2022年8月20日，就診于省外醫(yī)院，人類免疫缺陷病毒（HIV）初篩及確證試驗(yàn)陽(yáng)性。8月26日，因咳嗽、咳痰、氣促加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT提示肺散在慢性炎癥病灶，予抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)，8月28日出現(xiàn)嘔血。近2日大便均為黑色稀便，近1月來體質(zhì)量減輕5 kg。因考慮病情危重轉(zhuǎn)診貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，于2022年8月30日入院。查體：體溫36.9 ℃，脈搏113次/min，呼吸26次/min，血壓114/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神萎靡，面色、口唇、甲床稍蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心率113次/min，余查體無特殊。血常規(guī)檢查結(jié)果詳見表1，由于血球儀提示血小板散點(diǎn)圖異常，提示有聚集，且大小不均，于是研究者通過人工推厚薄適宜、頭體尾分明的外周血片[圖1（a）]，予瑞吉氏染色，顯微鏡油鏡觀察血涂片體尾交界處，紅細(xì)胞均勻分布且細(xì)胞間無重疊區(qū)域，評(píng)估血小板數(shù)。血涂片鏡檢結(jié)果，血小板少見，均勻散在分布，未見異常聚集，偶見大血小板，血小板評(píng)估值為30.0×10⁹/L，分類100白細(xì)胞，可見有核紅細(xì)胞15個(gè)。另外，可見細(xì)胞破碎后散落于胞外，以及游離于細(xì)胞間，有很多類圓形、長(zhǎng)橢圓形或臘腸形[圖1（b）]，大小粗細(xì)不一，2～8 μm，細(xì)胞膜欠清楚，有1～2紫紅色小核，漿呈淡藍(lán)色，此形態(tài)特征與馬爾尼菲籃狀菌相符[7]，確診為血流播散性馬爾尼菲籃狀菌感染。血液培養(yǎng)血平板培養(yǎng)可見菌落[圖1（c）]，將其革蘭氏染色見真菌菌絲體[圖1（d）]，予其轉(zhuǎn)種于SDA平板，可觀察到紅色色素產(chǎn)生[圖1（e）]，挑取PDA培養(yǎng)基上的菌落，予美蘭染色，可見圖1（f）。臨床根據(jù)患者情況予補(bǔ)充凝血因子、抗真菌、抗感染、止血、糾酸等對(duì)癥治療。但是，由于患者病情危重，于8月31日經(jīng)搶救無效死亡。

病例2：男性，28歲，有省外務(wù)工史。因反復(fù)發(fā)熱2月余，胸悶、氣促10余天，于2022年5月29日入院?；颊咄庠篐IV初篩及確證試驗(yàn)陽(yáng)性，病程2月余，主要癥狀為反復(fù)發(fā)熱、陣發(fā)性串咳，曾就診廣東某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽、咳痰，未系統(tǒng)診治。1月余前返黔后再次發(fā)熱，陣發(fā)性串咳，咳黃色黏痰，于羅甸當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院1周后出院。10余天患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，全身散在皰疹。再次就診于羅甸當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院3 d，患者出現(xiàn)反復(fù)鼻出血，予對(duì)癥止血治療無好轉(zhuǎn)，故建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員陪同送至貴陽(yáng)公共衛(wèi)生救治中心，門診以重癥肺炎、膿毒癥收入住院治療。查體：體溫39.2 ℃，脈搏150次/min，呼吸30次/min，血壓89/45 mmHg（外院帶入多巴胺組），SpO₂92%（吸氧2 L/min），神志清楚，精神萎靡，顏面部及軀干四肢可見散在水皰疹。眼瞼蒼白，鼻出血，雙側(cè)瞳孔正圓等大，對(duì)光反射靈敏，心率150次/min。血常規(guī)檢查結(jié)果詳見表1，由于血球儀提示血小板散點(diǎn)圖異常，人工推外周血片，瑞吉染色，顯微鏡油鏡觀察，血小板評(píng)估值為10.0×10⁹L，分類100白細(xì)胞，可見有核紅細(xì)胞8個(gè)。另外，在中性粒細(xì)胞胞漿中可見吞噬的馬爾尼菲籃狀菌[圖1（g）]，確診馬爾尼菲籃狀菌血流播散感染，后血液培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌?；颊咭虿∏槲Ｖ?，經(jīng)輸血、抗真菌、對(duì)癥治療無效，于2022年6月4日死亡。

病例3：男性，47歲，有省外務(wù)工史。HIV初篩及確證試驗(yàn)陽(yáng)性，因咳嗽、咳痰1周多，腹痛5 d，發(fā)熱2 d，于2021年10月13日入院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰。5 d前患者感上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)全腹部隱痛，未特殊處理。2 d前，患者繼上述癥狀后又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮雙肺感染、胸腹腔積液，為進(jìn)一步治療，遂就診于貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，以“肺部感染”收入住院治療，患者病來精神軟，體質(zhì)量較前減輕。查體：體溫37.8 ℃，脈搏121次/min，呼吸20次/min，血壓10⁹/78 mmHg，指脈氧96%。神清合作，急性病容，扶入病房，心率121次/min。血常規(guī)檢查結(jié)果詳見表1，通過人工推外周血片，瑞吉染色，顯微鏡油鏡觀察，血小板評(píng)估值為42.0×10⁹/L，分類100白細(xì)胞，可見有核紅細(xì)胞10個(gè)。另外，在中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中偶見吞噬的馬爾尼菲籃狀菌[圖1（h）]，確診馬爾尼菲籃狀菌血流播散感染，后來經(jīng)血培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。患者因病情危重，經(jīng)抗真菌、對(duì)癥治療無效，于2022年10月14日死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目參考區(qū)間：白細(xì)胞（3.5～9.5）×10⁹/L，紅細(xì)胞女性（3.8～5.1）×10¹²/L、男性（4.3～5.8）×10¹²/L，血紅蛋白女性115～150 g/L、男性130～175 g/L，血小板（125～350）×10⁹/L，CD4⁺1 550～1 440個(gè)/μL，CD8⁺320～1 250個(gè)/μL，CD4⁺/CD8⁺1～2.87。

2? ? 討論

馬爾尼菲籃狀菌曾命名為馬爾尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM），2011年Samson等運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌不屬于青霉菌屬，因此更名為馬爾尼菲籃狀菌[8]，是籃狀菌屬中唯一的溫度依賴性雙相菌，在25 ℃時(shí)呈菌絲相，在37 ℃時(shí)呈酵母相，酵母相是主要致病相。馬爾尼菲籃狀菌為地方性條件致病菌，主要流行于東南亞國(guó)家和我國(guó)南方地區(qū)[9]。在我國(guó)，廣西和廣東報(bào)告病例最多[10]，云南、福建、重慶、湖北和香港等地也有病例報(bào)道[2，11]。本研究3例患者都是貴州人，但是均有外出務(wù)工史，可能患者外出務(wù)工時(shí)在流行區(qū)感染后回貴州發(fā)病。研究者在患者的血液涂片中檢出的均為酵母相，與文獻(xiàn)相符。

馬爾尼菲籃狀菌主要寄生在細(xì)胞內(nèi)，多感染細(xì)胞免疫功能缺陷的患者， 如艾滋病患者及長(zhǎng)期接受類固醇激素等藥物治療的患者，在艾滋病患者中，多數(shù)合并馬爾尼菲籃狀菌患者的CD4⁺T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)少于100個(gè)/μL。艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者常有不同程度全血細(xì)胞下降[12]，包括血紅蛋白降低、血小板減少和CD4⁺T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少等。本研究的3例艾滋病患者，血紅蛋白降低、血小板減少，外周血發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞，CD4⁺降低，CD8⁺降低，CD4⁺/CD8⁺降低，與文獻(xiàn)結(jié)果相符，新發(fā)現(xiàn)部分實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常，可能與3例患者為播散性馬爾尼菲籃狀菌感染導(dǎo)致病情危重有關(guān)，以致患者短時(shí)間內(nèi)死亡。

馬爾尼菲籃狀菌病確診靠病原學(xué)培養(yǎng)，骨髓和淋巴結(jié)活檢組織培養(yǎng)最敏感，其次是皮損刮取物和血液培養(yǎng)[13]。雖然病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷馬爾尼菲籃狀菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，早期難診斷，在無皮疹患者更易延誤，導(dǎo)致病死率增高[14]。外周血人工推片瑞吉氏染色鏡檢，不需要特殊設(shè)備，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌，明確診斷。此法簡(jiǎn)單快速，損傷小，易操作，易推廣。對(duì)于血紅蛋白降低、血小板減少，外周血發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞，CD4⁺降低，CD8⁺降低，CD4⁺/CD8⁺降低的艾滋病患者，應(yīng)盡早人工推片染色鏡檢尋找有無馬爾尼菲籃狀菌，早診斷，早治療。

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（收稿日期：2023-07-17）