祁金羽

【摘要】? 目的? ? 比較應(yīng)用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)（type-C therapy stapler，TCT）與痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（pro-cedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的臨床效果。方法? ? 回顧性分析泉州市第一醫(yī)院2019年1月—2021年4月由同一組醫(yī)師收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的臨床資料。將其中采取TCT手術(shù)的87例患者列為TCT組，采取傳統(tǒng)PPH手術(shù)的75例患者列為PPH術(shù)組。比較2組患者的治療效果及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果? ? TCT術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.94%，明顯低于PPH術(shù)組的28.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TCT術(shù)組患者術(shù)后30 d再入院率為0.00%，而PPH術(shù)組為5.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TCT術(shù)組患者平均術(shù)中出血量明顯低于PPH術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；TCT術(shù)組的平均住院費(fèi)用、平均術(shù)后住院時間、平均術(shù)后疼痛評分、術(shù)后6個月綜合療效均與PPH術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 應(yīng)用TCT手術(shù)治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔可以降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，特別是吻合口狹窄的發(fā)生率，降低了術(shù)后30 d再入院率，且術(shù)中出血量少，對Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的療效確切、安全可靠。

【關(guān)鍵詞】? 混合痔； C形切除釘合術(shù)； 痔上粘膜環(huán)切術(shù)

中圖分類號：R657.18? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0038-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.013

痔是一種常見的肛門直腸疾病，所有年齡人群均可發(fā)病，但是隨著時間的推移，其患病率呈逐步上升趨勢。內(nèi)痔的發(fā)生是由于肛墊的病理性增大或遠(yuǎn)端移位。肛墊是由疏松結(jié)締組織、平滑肌、動靜脈血管組成的肛門黏膜。一般根據(jù)內(nèi)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為Ⅰ期—Ⅳ期。外痔的發(fā)生則是由于位于齒狀線以下的皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張或血栓形成。痔的大小、位置（齒狀線的近端或遠(yuǎn)端）、有無血栓形成決定了疼痛或不適的程度。痔最多見的癥狀是出血、疼痛、粘膜脫垂和瘙癢。藥物治療（大便軟化劑、外用非處方制劑等）、飲食控制（增加水和纖維的攝入量）、行為療法（坐?。┚梢宰鳛橹痰某跏贾委煼椒?。如果這些方法均未起效，可以選擇橡皮筋套扎治療Ⅰ期—Ⅲ期內(nèi)痔。開放式或封閉式痔切除術(shù)可以提高手術(shù)的成功率，但是會產(chǎn)生一定程度的疼痛并導(dǎo)致恢復(fù)時間延長。根據(jù)2018年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）《痔病管理臨床實(shí)踐指南》（ASCRS 2018）[1]，手術(shù)僅適用于非手術(shù)治療失敗的患者以及Ⅲ期—Ⅳ期痔患者。外剝內(nèi)扎切除術(shù)（milliganmorgan hameorrhoidectomy，MMH）是多年來應(yīng)用最廣泛、最成熟的手術(shù)方式。1998年，Longo首次提出了痔上黏膜環(huán)切除合術(shù)（PPH），相比MMH術(shù)，PPH手術(shù)具有術(shù)后住院時間短、肛門疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，但是PPH術(shù)存在術(shù)后吻合口狹窄、直腸刺激征、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者提出了選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）和痔上黏膜C形切除釘合術(shù)（TCT），并取得了良好的療效。近年來，泉州市第一醫(yī)院采用TCT手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的PPH手術(shù)治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，顯著降低了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，特別是術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，同時降低了術(shù)后30 d再入院的發(fā)生率，取得了較好的治療效果。本研究對比分析了應(yīng)用TCT手術(shù)與PPH手術(shù)治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的效果，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本研究為回顧性研究，收集泉州市第一醫(yī)院2019年1月—2021年4月由同一組醫(yī)師收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的臨床資料。同時，泉州市第一醫(yī)院共收治了200例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，排除合并有肛瘺12例、單純行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)8例、處于哺乳期5例、過敏體質(zhì)3例、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病7例、急診手術(shù)2例、數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失1例，共有162例納入本研究。其中男性87例（53.7%），女性75例（46.3%）；2019年1月—2020年2月收治的75例（46.3%）采取傳統(tǒng)PPH手術(shù)的患者被列為PPH術(shù)組；2020年3月—2021年4月收治的87例（53.7%）采取TCT手術(shù)的患者被列為TCT術(shù)組。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會《中國痔病診療指南（2020）》[3]中混合痔的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者；均擇期并按文獻(xiàn)規(guī)范進(jìn)行TCT、PPH手術(shù)；術(shù)前評估無嚴(yán)重的基礎(chǔ)病或能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的精神疾病，如嚴(yán)重的抑郁癥；嚴(yán)重全身性疾病，包括門靜脈高壓癥、Budd-Chiari綜合征和嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。ㄈ缧?、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)疾病）；合并其他肛門直腸疾病，如肛周膿腫、肛瘺、直腸癌、炎癥性腸?。徊溉槠谀赣H、孕婦、兒童；過敏體質(zhì)；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良（BMI<15 kg/m2）；接受急診手術(shù)；單純行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)（MMH）。

1.2? ? 手術(shù)治療方法? ? 具體措施如下。

1.2.1? ? 術(shù)前準(zhǔn)備? ? 2組患者術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、凝血功能、心電圖、肺部CT、肛門指診和其他必要的檢查。合并重度貧血的患者，給予輸血使術(shù)前血紅蛋白糾正至>70 g/L；糖尿病患者術(shù)前血糖控制在6～10 mmol/L；高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；嵌頓性痔予消炎、消腫、止痛治療1周，待水腫消退后再行手術(shù)。術(shù)前1 d囑患者流質(zhì)飲食，禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前1 d清潔洗腸（口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散），術(shù)晨若仍有少量糞渣，可用500 mL溫0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸。

1.2.2? ? 麻醉和體位? ?2組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，體位均采用俯臥折刀位，器械均采用34 mm一次性使用肛腸吻合器及其附件。

1.2.3? ? 手術(shù)步驟? ?TCT術(shù)組。常規(guī)消毒鋪巾后，用艾利斯鉗分別于肛緣12、3、6、9點(diǎn)方向鉗夾并由助手牽拉。再次用碘伏消毒肛門及直腸下段，置入不透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器充分?jǐn)U肛。取出擴(kuò)張器，觀察內(nèi)痔核的分布和大小，將大C形開口的透明擴(kuò)張器置入肛門，取出內(nèi)芯，適當(dāng)移動擴(kuò)張器位置，使痔核及痔上黏膜充分暴露。于齒狀線上2～4 cm痔上黏膜同一水平面最隆起處行“C形”荷包縫合，深度控制在黏膜下層，避免反復(fù)進(jìn)針引起黏膜下出血。將34 mm肛腸吻合器充分張開并置入肛門，使底釘座位于縫線上方，收緊荷包線，打結(jié)并固定在中心桿上，將自帶拉勾穿入吻合器側(cè)孔將縫線勾出，血管鉗鉗夾縫線并拉緊。將艾利斯鉗全部松開，旋緊吻合器至安全位置，打開保險開關(guān)，擊發(fā)吻合器并保持15～30 s（女性患者應(yīng)行陰道指診確保陰道黏膜完整），旋轉(zhuǎn)2.5圈后取出吻合器。用4-0絲線結(jié)扎加固吻合口兩側(cè)“狗耳朵”區(qū)，如吻合口其他部位有出血，用3-0可吸收線行8字縫扎。退出擴(kuò)肛器，將殘留的皮贅進(jìn)行最小限度的切除。術(shù)畢于肛門內(nèi)塞入1粒凡士林包裹的痔瘡栓，并留置導(dǎo)尿管。

PPH術(shù)組。將吻合器的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管與直腸，在齒狀線上6 cm及4 cm處直腸黏膜同一水平面分別作環(huán)形荷包縫合，將34 mm吻合器頭深入到荷包線的上端，分別抽緊縫線并打結(jié)固定在中心桿上，將持線器經(jīng)吻合器側(cè)孔分別勾住縫線引出至肛門外，牽引結(jié)扎線，將脫垂的黏膜拉入吻合器套管內(nèi)，收緊和閉合吻合器，將殘留的皮贅進(jìn)行最小限度的切除。

1.2.4? ? 術(shù)后處理? ? 術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。術(shù)后第1天予流質(zhì)飲食、拔除尿管，第2天予半流質(zhì)飲食，第3天予一般飲食，如排便困難輔以乳果糖口服通便。每天高錳酸鉀溫水坐浴2次，有排便時再追加1次。每天用碘伏消毒肛門、痔瘡栓肛塞2次。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 監(jiān)測2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后吻合口出血、術(shù)后尿潴留、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛緣水腫、30 d內(nèi)再入院率、綜合療效。（1）術(shù)后6個月的療效評價。痊愈為臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔核消失；好轉(zhuǎn)為癥狀明顯改善，痔核明顯縮?。粺o效為癥狀和體征與治療前無變化。（2）術(shù)后采用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）對疼痛進(jìn)行評價。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4? ? 出院標(biāo)準(zhǔn)? ? 進(jìn)食半流質(zhì)飲食且排氣排便通暢；無須靜脈補(bǔ)液；術(shù)后疼痛評分<3分或口服止痛藥可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；傷口無感染或無吻合口出血等情況；器官功能良好；可以自由活動至衛(wèi)生間。患者達(dá)到以上全部要求并愿意出院時，應(yīng)給予出院。

1.5? ? 隨訪? ? 患者出院后7 d內(nèi)門診隨訪或電話聯(lián)系；咨詢30 d內(nèi)有無并發(fā)癥或因并發(fā)癥再次入院，若出現(xiàn)并發(fā)癥，則詳細(xì)咨詢治療及恢復(fù)情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后6個月通過電話咨詢或門診隨訪對手術(shù)療效進(jìn)行評價。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者臨床資料對比? ? TCT術(shù)組患者的平均手術(shù)時間、平均住院費(fèi)用、平均術(shù)后住院時間、平均術(shù)后疼痛評分與PPH術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TCT術(shù)組的術(shù)中出血量明顯少于PPH術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.2? ? 2組患者手術(shù)并發(fā)癥對比? ? 2組患者均順利完成手術(shù)，TCT術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.94%，明顯低于PPH術(shù)組患者的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TCT術(shù)組術(shù)后30 d內(nèi)無一例再入院，而PPH術(shù)組患者的再入院率為5.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者術(shù)后綜合療效對比? ? 2組患者術(shù)后6個月總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

當(dāng)直腸黏膜進(jìn)入肛管時，形成的6～10條縱行的黏膜皺襞稱為Morgagnis柱。皺襞黏膜下層中的內(nèi)痔靜脈叢和結(jié)締組織形成“肛墊”，使肛門黏膜在肛門括約肌松弛時伸展，肛門括約肌收縮時又會自行折疊，對肛門的精細(xì)控便起到了非常重要的作用。內(nèi)痔靜脈叢的血流量大小和充血程度與肛門控便能力的關(guān)系尚不清楚。內(nèi)痔靜脈叢的擴(kuò)張有助于肛門對排便的控制，尤其在用力時（比如舉重、便秘和懷孕），克服了骨盆壓力的增加而導(dǎo)致的肛門失禁。這就解釋了為何痔的充血狀態(tài)在大多數(shù)情況下是不恒定的，并且在需要的時候可能變成生理性的?；凇案貕|理論”，Longo于1998年提出了使用吻合器對內(nèi)痔上的直腸黏膜行環(huán)形切除。PPH術(shù)式采用圓形吻合器將齒狀線上方約4 cm處的直腸黏膜環(huán)形切除，使脫垂的肛墊向上提起、恢復(fù)正常解剖位置，對肛墊起到了“懸吊”的作用，并可能將供應(yīng)痔的血管切斷起到減流作用。與MMH術(shù)相比，PPH術(shù)的疼痛更小、住院時間更短，被認(rèn)為是一種替代方法[4]。這可能歸因于PPH術(shù)保護(hù)了肛墊組織和肛門括約肌功能，而MMH術(shù)直接去除并結(jié)扎病變組織，從而導(dǎo)致對肛墊組織和肛管的損傷更大。雖然PPH術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)而逐漸成為外科醫(yī)生青睞的主流術(shù)式之一，但是切除齒狀線上方4 cm處的直腸黏膜環(huán)形帶并不意味著肛門黏膜一定會被向上提拉，因?yàn)槎嘤嗟闹蹦c黏膜也可能向下拉向肛管中，“懸吊”作用不一定起效。PPH術(shù)對直腸黏膜的環(huán)形切除會造成不必要的局部損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口狹窄、直腸陰道瘺、排便功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，阻礙了PPH術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，因此外科醫(yī)生不斷更新手術(shù)器械和手術(shù)步驟，以取得更好的手術(shù)效果并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。任東林教授基于微創(chuàng)和組織保護(hù)的理念，提出并推廣了選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）[5]。TST手術(shù)是在PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“分段齒狀結(jié)扎”理論而形成的一種微創(chuàng)痔切除術(shù)。TST手術(shù)是根據(jù)痔核的大小和數(shù)目調(diào)整痔黏膜切除范圍，避免對肛墊組織的過度切除，最大程度地保留了直腸的順應(yīng)性，從而減輕了術(shù)后排便功能障礙的風(fēng)險[6]。TCT手術(shù)是TST手術(shù)中的一種類型，臨床研究表明，TCT手術(shù)是臨床治療混合痔最可靠的方法之一。

在本研究中，TCT術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均術(shù)中出血量、術(shù)后30 d內(nèi)再入院率均低于PPH術(shù)組（P<0.05）。這是因?yàn)門CT術(shù)組使用“C形”開口的透明擴(kuò)張器治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔，術(shù)中將擋板置于正常的直腸黏膜或處于折刀位6點(diǎn)、12點(diǎn)位置的直腸黏膜，避免處于1點(diǎn)、5點(diǎn)和9點(diǎn)鐘位置痔核區(qū)域，在擋板的幫助下，減少了對肛門正常解剖結(jié)構(gòu)的損害，并保留了肛門調(diào)節(jié)和精細(xì)感覺功能，相比于PPH術(shù)的環(huán)形荷包縫合手術(shù)，TST手術(shù)賦予了吻合口更好的彈性、更小的張力，減少了術(shù)中出血量以及術(shù)后排便時吻合口裂開出血及術(shù)后瘢痕攣縮引起吻合口狹窄的概率。對于女性患者，擋板置于折刀位6點(diǎn)方向的直腸黏膜，可以最大程度保護(hù)直腸陰道隔組織。

本研究中，2組患者平均術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均屬于輕度疼痛。這是因?yàn)門CT或PPH手術(shù)時吻合口的位置處于齒狀線上方，齒狀線上神經(jīng)稀少，大大減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生?；颊咝g(shù)后疼痛多數(shù)來源于外痔的手術(shù)切口或肛緣水腫。肛管及肛周皮膚具有豐富的感覺神經(jīng)，TCT手術(shù)只將殘留的皮贅進(jìn)行最小限度的切除，不需要像MMH手術(shù)將肛管及肛周皮膚進(jìn)行大范圍的切開，且TCT手術(shù)對吻合口周圍靜脈和淋巴循環(huán)的影響很小，降低了因吻合口水腫或感染的而導(dǎo)致的肛門疼痛。本研究中，2組患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的概率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。予導(dǎo)尿處理后很快緩解，這可能跟蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉有關(guān)。傳統(tǒng)的MMH手術(shù)對肛門造成的創(chuàng)傷大，導(dǎo)致肛門疼痛明顯，容易引起反射性尿道括約肌痙攣導(dǎo)致術(shù)后尿潴留，但TCT或PPH手術(shù)只對直腸粘膜下層進(jìn)行切除，該層面神經(jīng)稀少，因此，TCT或PPH手術(shù)可以降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，應(yīng)用TCT手術(shù)可以降低患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，特別是吻合口狹窄的發(fā)生率，同時降低了術(shù)后30 d再入院率，減少了術(shù)中出血量，對Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的療效確切、安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-07-23）