陳瑜騰，陳開倫，陳嘉斌,2,3，柴可群,2,3

抑肺飲干預(yù)肺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗拾萃

陳瑜騰1，陳開倫1，陳嘉斌1,2,3，柴可群1,2,3

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310012；3.浙江省中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治技術(shù)研究重點實驗室，浙江杭州 310012

隨著肺部CT篩查的普及和肺結(jié)節(jié)人群的逐漸增多，如何控制肺結(jié)節(jié)的進展是目前臨床上面臨的重點與難點。痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的核心病機，從氣、津、血、陰不同病變層次出發(fā)，運用經(jīng)驗方抑肺飲，可有效干預(yù)肺結(jié)節(jié)的惡性發(fā)展。筆者結(jié)合典型病例，探討抑肺飲在肺結(jié)節(jié)防治中的療效及加減運用，為肺結(jié)節(jié)的干預(yù)提供可行的中醫(yī)方案。

肺結(jié)節(jié)；抑肺飲；名醫(yī)經(jīng)驗

隨著肺部CT篩查的普及，人群中檢出肺結(jié)節(jié)的數(shù)量也逐漸增多。我國一項22 351例健康體檢者胸部CT肺癌篩查研究表明，肺結(jié)節(jié)的總檢出率為31%，陽性結(jié)節(jié)中肺癌的檢出率為4.5%[1]，而由于對惡性肺結(jié)節(jié)早期的手術(shù)干預(yù)，肺癌總體死亡率降低6%[2]。降低肺結(jié)節(jié)的惡變概率是當(dāng)前肺結(jié)節(jié)治療中的主要問題。臨床上，多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者沒有明顯的臨床癥狀，因此中醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的形成機制和治法討論聚焦在肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)研究和名醫(yī)臨床用藥規(guī)律研究。研究發(fā)現(xiàn)，惡性風(fēng)險較大的肺結(jié)節(jié)患者氣虛、陽虛、陰虛體質(zhì)占28.57%，單純的虛證、平和質(zhì)及氣郁質(zhì)出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險相對較低[3-4]；中藥的使用在控制肺結(jié)節(jié)惡性程度的同時也可改善術(shù)后疼痛、咳嗽等癥狀，促進術(shù)后恢復(fù)，即達(dá)到對肺結(jié)節(jié)全程干預(yù)的目的[5]。柴可群主任中醫(yī)師從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作三十余載，提出腫瘤治療“四則四法”，同時強調(diào)要結(jié)合“治未病”的理論對肺結(jié)節(jié)進行管理，即全程扶正以抗邪解毒，早期解毒以防痰瘀之邪生毒，臨床中審癥求因，隨證治之?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)的病因病機

“邪積胸中······為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！狈谓Y(jié)節(jié)起于氣機郁滯，繼而津凝為痰、血滯為瘀，進而久郁化熱、傷陰，最終氣、痰、瘀、熱郁結(jié)成積[6]。柴教授結(jié)合肺結(jié)節(jié)形成和進展的特點，認(rèn)為不同階段和惡性程度的肺結(jié)節(jié)會依次或同時伴隨人體氣、津、血、陰的受損。其中，氣包括氣郁和氣虛，氣郁不暢或氣虛推動無力均可導(dǎo)致津、血積聚成痰成瘀，肺脾氣虛又無以制痰瘀所化邪毒而致肺結(jié)節(jié)進展；又因壯火食氣，痰瘀日久化熱則傷氣；“陽化氣，陰成形”，痰瘀所化癌毒累及周圍形體則傷陰。氣、津、血、陰被傷，治療上也應(yīng)根據(jù)病變累及的組分進行相應(yīng)調(diào)整，進行早期解毒養(yǎng)陰或陰陽雙補的干預(yù)，先安未受邪之地。

2 肺結(jié)節(jié)的治則治法

2.1 柴氏腫瘤四法在控制肺結(jié)節(jié)進展中的運用

肺結(jié)節(jié)是肺癌的早期表現(xiàn)形式，柴教授總結(jié)肺結(jié)節(jié)進展的規(guī)律和臨床療效后認(rèn)為健脾補腎、化痰解毒、疏肝解郁、溫陽通絡(luò)可在控制肺結(jié)節(jié)進展中發(fā)揮積極的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。柴教授認(rèn)為正氣虛與腫瘤的免疫逃逸、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此抗癌驅(qū)邪必先扶正。腎為先天之本，脾為后天之本，為氣血生化之源，健脾補腎為四法之首?！捌樯抵矗螢閮μ抵鳌?，早期肺癌以痰為主要病理產(chǎn)物，痰邪久積則生毒，裹挾瘀毒共同走竄流注，應(yīng)化痰解毒以防其生毒。肺為嬌臟，邪氣犯肺易傷肺陰，治療上也宜顧護肺陰。“內(nèi)傷于憂怒······而積聚成矣”，情志是腫瘤發(fā)病的主要因素之一，合理的調(diào)暢情志可通過內(nèi)分泌等多種途徑增強免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)視和清除作用。柴教授提出“上下兩通，心平神悅”的觀點，即強調(diào)調(diào)暢情志和氣機可促進臟腑正常運化，輔助正氣驅(qū)邪解毒，預(yù)防肺結(jié)節(jié)向肺癌發(fā)展?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，“積之始生，得寒乃生”，柴教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為有形之邪，屬于陰邪，因此陽氣虧虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)展成肺癌的原因之一?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，“溫氣不行，凝血蘊里而不散”，因此在治療上溫陽通絡(luò)和化痰解毒可協(xié)同改善肺結(jié)節(jié)患者陽氣漸衰、陽虛陰盛、陰寒內(nèi)盛、痰瘀邪毒積滯的狀態(tài)，以達(dá)到調(diào)節(jié)體質(zhì)的目的。

2.2 調(diào)節(jié)氣、津、血、陰以防治肺結(jié)節(jié)進展

肺結(jié)節(jié)從生成到進展為肺癌的過程中，機體常先傷氣津、再傷陰血，日久則痰瘀化生成毒。柴教授從氣、津、血、陰入手，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的不同進展階段，施以不同程度的益氣、開郁、化痰、祛瘀、養(yǎng)陰、解毒之法。同時，柴教授提出對肺結(jié)節(jié)應(yīng)早期解毒以防痰瘀生毒，早期扶正以防不耐攻伐，體現(xiàn)先安未受邪之地的“治未病”思想。對惡性程度較低的肺結(jié)節(jié)，施以補瀉輕劑，多用太子參、白術(shù)、沙參、麥冬等益氣養(yǎng)陰，茯苓、玉米須、陳皮等化痰利濕，半夏、佛手、蘆根、薏苡仁等化痰散結(jié)，以當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血行血，以桃仁、紅花、大黃等活血祛瘀，青皮、枳殼、柴胡等行氣解郁，連翹、金蕎麥等祛風(fēng)解毒散結(jié)等。對惡性程度較高或處于進展?fàn)顟B(tài)的肺結(jié)節(jié)，正氣尚存者以及時截斷病程為目的，施以解毒散結(jié)重劑如莪術(shù)、土鱉蟲等破血逐瘀，膽南星、僵蠶、牡蠣等化痰軟堅散結(jié)，蜈蚣、鱉甲、浙貝母等藥搜風(fēng)通絡(luò)，祛除頑固痰瘀，同時兼顧正氣，多用黨參、黃芪、黃精等養(yǎng)肺脾腎之氣陰，兼以巴戟天、桂枝、補骨脂等溫陽通絡(luò)。重癥者常陰陽兩虛，不耐攻伐，因此陰陽雙補而重在陽中求陰，兼以驅(qū)邪，溫陽多用四逆湯、三仙湯等溫助腎陽，養(yǎng)陰用生脈飲、六味地黃丸等補益氣陰，以當(dāng)歸、桃仁等活血養(yǎng)血，僵蠶、浙貝母等化痰散結(jié)，蜈蚣、連翹等祛風(fēng)搜風(fēng)通絡(luò)，以助化痰活血。同時，運用玫瑰花、合歡花、佛手、逍遙散、柴胡疏肝散等方藥疏肝解郁，全程調(diào)神。

2.3 抑肺飲在肺結(jié)節(jié)治療中的運用

柴教授根據(jù)對肺結(jié)節(jié)和肺癌的辨治經(jīng)驗提出經(jīng)驗方抑肺飲，包含太子參、制黃精、酒當(dāng)歸、蜈蚣、制半夏、連翹等中藥。抑肺飲以柴氏腫瘤四法中的健脾補腎、化痰解毒為基本治法，調(diào)節(jié)氣、血、津液的正常輸布。方中用太子參益氣生津，補脾潤肺，黃精養(yǎng)陰潤肺，補益脾氣，滋腎填精，與太子參相配加強補益肺脾腎之氣陰的作用；當(dāng)歸補血活血，連翹輕揚上浮，解毒散結(jié)，二者相配為活血利濕解毒之輕劑，又生津養(yǎng)血，引藥入肺、入津血；半夏化痰降逆，消痞散結(jié)，蜈蚣通絡(luò)攻毒散結(jié)，是化痰祛瘀解毒散結(jié)之重劑，同時蜈蚣又有祛風(fēng)通絡(luò)之功，以防痰毒瘀毒流注走竄；全方攻補兼施，祛邪不傷正，補虛不留邪，共奏健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、化痰解毒、祛瘀散結(jié)之功。

蜈蚣和黃精是抑肺飲中攻補兼施的重要組合?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣提取物抑制腫瘤細(xì)胞增殖的潛在機制與誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡有關(guān)[7]；黃精中黃酮類化合物通過抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡發(fā)揮抗非小細(xì)胞肺癌作用[8]。前期對抑肺飲的機制研究顯示，抑肺飲可在免疫、細(xì)胞凋亡等多種途徑起到防癌抗癌的作用。抑肺飲可通過抑制Toll樣受體2信號通路，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞M1、M2的比例，重塑腫瘤免疫微環(huán)境發(fā)揮抑制肺癌進展和轉(zhuǎn)移的作用[9]；通過干預(yù)腫瘤壞死因子-α/核因子κB信號通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而抑制肺癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[10]；也可抑制腫瘤組織表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子、Bcl-2，上調(diào)胱天蛋白酶-3、p53表達(dá)水平，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[11]，為抑肺飲預(yù)防肺結(jié)節(jié)進展提供實驗依據(jù)。

3 病案

案1：孫某，女，84歲，2017年12月于體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉斑片影（直徑約24mm），肺癌可能性大，建議穿刺?；颊呔芙^穿刺和手術(shù)治療，并常出現(xiàn)焦慮情緒，復(fù)查評估前后尤甚。2017年12月12日首診，癥見口干口渴，胃納尚可，睡眠一般，二便無特殊，舌淡紅、苔薄少，脈細(xì)。證屬氣陰兩虛兼有痰濕內(nèi)擾。治法以益氣養(yǎng)陰，燥濕化痰。方用太子參30g、沙參15g、麥冬12g、生地12g、桑寄生30g、當(dāng)歸30g、半夏12g、薏苡仁30g、甘草3g、蜈蚣2條、枳殼12g，水煎服，1日1劑，早晚分服，共14劑。二診時患者訴口干緩解，舌淡、苔薄膩，辨證屬氣虛痰結(jié)證。方改用太子參30g、當(dāng)歸30g、黃精15g、半夏12g、龍骨30g、牡蠣30g、金蕎麥30g、枳殼12g、豬苓12g、桂枝30g、炙甘草9g。2017年12月至2020年11月，患者情況基本穩(wěn)定，CT復(fù)查顯示肺結(jié)節(jié)大小與前相仿。期間針對其檢查前后焦慮、緊張的癥狀，注重從郁論治，柔肝寧心以調(diào)暢情志，既減輕其心理負(fù)擔(dān)，又增其化痰消瘀之力，安然度過每年的復(fù)查階段?？紤]其年紀(jì)較大，不耐攻伐，故以土鱉蟲等藥物易蜈蚣，或停用一段時間后再續(xù)用。2021年12月，患者CT示肺部占位增大至40mm，較上一年增大約10mm，經(jīng)充分溝通后患者仍拒絕手術(shù)，繼續(xù)服用中醫(yī)藥治療，方用抑肺飲加減：法半夏12g、連翹15g、金蕎麥18g、赤芍12g、柴胡12g、枳殼12g、蜈蚣5條、桂枝18g、太子參30g、炙甘草12g、當(dāng)歸30g、黃精12g。2022年2月，患者間斷出現(xiàn)痰中帶血癥狀，以晨起時更為明顯，以健脾化痰、破瘀止血為主法，此癥與腫塊密切相關(guān)，故予以破瘀止血治法，仍用蜈蚣，配伍白茅根等止血之品；并予以麥冬、五味子益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，安寧心神，防其心火妄動、灼傷肺金而反增出血。方用法半夏12g、金蕎麥18g、枳殼12g、麥冬12g、五味子9g、蜈蚣5條、白茅根18g、太子參30g、炙甘草12g、當(dāng)歸30g、黃精12g。至2022年6月該患者服藥時長共54個月，服用蜈蚣1000余條，肺結(jié)節(jié)大小倍增時間為1460d，從2021年12月服用抑肺飲后，患者肺部占位大小穩(wěn)定，未見明顯進展。

按：柴教授認(rèn)為該患者主證屬氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰、補益肝腎為基礎(chǔ)，重在扶正，用黃精兼顧肺、脾、腎三臟之氣陰；該患者惡性風(fēng)險高，以化痰解毒、破瘀通絡(luò)為攻法，重用蜈蚣、半夏，以漸增蜈蚣破瘀之力以緩其進展；并以行氣理氣為輔，以柴胡、枳殼疏肝行氣解郁，提高生存質(zhì)量，旨在平和陰陽。綜上，柴教授對肺結(jié)節(jié)的治療注重扶正為本，從痰從瘀攻邪論治貫穿始終，并根據(jù)不同階段的病機特點進行相應(yīng)的調(diào)整，從而延緩其進展；同時將全程調(diào)神作為肺結(jié)節(jié)提高療效的主要方法，一方面可減輕患者心理負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量，另一方面以行氣之藥佐助半夏、蜈蚣化痰破瘀之力，保障治療的延續(xù)性。

案2：佘某，女，47歲，2015年1月2日首診?；颊?個月前體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉小結(jié)節(jié)（直徑約3mm)?；颊呔驮\時無不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證屬氣虛痰濕證，方用太子參30g、桑寄生18g、當(dāng)歸30g、益母草18g、龍骨30g、牡蠣30g、丹參30g、連翹15g、桂枝30g、甘草6g、枳殼12g。2018年患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)其結(jié)節(jié)具有胸膜凹陷、血管牽拉、邊緣不規(guī)則等惡性特征，CT值38HU?；颊邿o不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證仍屬氣虛痰濕證，方用太子參45g、桑寄生18g、山藥30g、蘆根30g、地龍12g、竹茹12g、薏苡仁30g、丹參30g、金蕎麥30g、甘草6g、枳殼12g。2021年9月患者復(fù)查CT，肺結(jié)節(jié)與前相仿，CT值262HU。就診時仍無不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證仍屬氣虛痰濕證，方用抑肺飲加減：太子參30g、當(dāng)歸30g、菟絲子30g、枸杞子30g、車前草18g、薏苡仁30g、蜈蚣1條、連翹18g、玄參18g、桂枝30g、枳殼12g、炙甘草12g。

按：柴教授在2018年前對該患者以健脾補腎為基礎(chǔ)，常用桑寄生、太子參等；并以溫化寒痰、解毒散結(jié)為攻法，選用煅龍骨、煅牡蠣為伍，兼有補腎之效；選用丹參、連翹、桂枝，從化瘀、清熱、散寒三者合而治之。因其結(jié)節(jié)為3mm，惡性程度較低，故不選用蜈蚣等峻猛之品，而取連翹、當(dāng)歸之辛散為用，補中取散，并以當(dāng)歸、益母草等以養(yǎng)血補血，充養(yǎng)女子先天，治重扶正。當(dāng)其肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)胸膜凹陷、血管牽拉、邊緣不規(guī)則等惡性特征后，柴教授改以化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)為攻法，化痰用地龍、竹茹，活血用丹參、金蕎麥，輔以健脾補腎為基礎(chǔ)，選用山藥、蘆根促脾健運、燥濕相濟，攻補兼施，治重扶正?；颊咦?015年服藥以來，一般情況保持良好，2018年9月至2021年9月，患者肺結(jié)節(jié)影像學(xué)密度值從38HU升至262HU，提示其結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險不斷下降。2021年使用抑肺飲后則以解毒散結(jié)為攻法，選用蜈蚣、玄參、連翹、桂枝從痰從瘀從毒論治，其癌胚抗原從7.19μg/L逐漸下降至正常。柴教授對肺結(jié)節(jié)的治療，根據(jù)結(jié)節(jié)大小及惡性特征進行中醫(yī)藥干預(yù)，解毒散結(jié)不必一味重劑攻伐，當(dāng)根據(jù)其發(fā)生發(fā)展不同階段的病機特點進行相應(yīng)配伍，從而延緩其惡變。

4 討論

“上工治未病”，治未病理論是中醫(yī)預(yù)防疾病發(fā)生和進展的核心理論。肺結(jié)節(jié)作為肺癌的早期表現(xiàn)形式，早發(fā)現(xiàn)、定期隨訪、全程干預(yù)是預(yù)防肺結(jié)節(jié)進展的最有效方法，與治未病理論相一致。中醫(yī)通過體質(zhì)辨證和病機分析指導(dǎo)對肺結(jié)節(jié)的中藥干預(yù)，是干預(yù)中高風(fēng)險肺結(jié)節(jié)進展的有效方法。經(jīng)驗方抑肺飲具有健脾補腎、化痰解毒、行氣解郁、散寒通絡(luò)的作用，其從痰、瘀、毒論治可有效干預(yù)肺結(jié)節(jié)的進展。進一步闡明抑肺飲在重塑腫瘤免疫微環(huán)境、抑制肺癌生長和轉(zhuǎn)移的機制，可為臨床提供干預(yù)肺結(jié)節(jié)向肺癌進展的作用靶點，進一步為肺結(jié)節(jié)的管理提供中醫(yī)方案。

[1] 趙俊松, 崔利, 何江波, 等. 上海22351例無癥狀體檢者低劑量CT肺癌篩查及隨訪結(jié)果初步分析[J]. 診斷學(xué)理論與實踐, 2019, 18(2): 183–188.

[2] SIEGEL R L, MILLER K D, FUCHS H E, et al. Cancer statistics, 2021[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(1): 7–33.

[3] 葉鋼福. 肺結(jié)節(jié)早期診治中應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說干預(yù)72例分析[J]. 中外醫(yī)療, 2019, 38(14): 153–155.

[4] 陸王娟, 周賢梅. 中醫(yī)體質(zhì)在肺結(jié)節(jié)早期診治中的應(yīng)用探討[J]. 陜西中醫(yī), 2018, 39(4): 518–520.

[5] 孟玉鳳, 馮淬靈. 基于治未病理論及辨體–辨病–辨證模式的肺結(jié)節(jié)全程管理初探[J]. 中醫(yī)雜志, 2022, 63(10): 927–930, 935.

[6] 彭小蕓, 任益鋒, 董敬, 等. 基于CiteSpace的中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)知識圖譜可視化分析[J]. 中國中藥雜志, 2022, 47(23): 6505–6513.

[7] MA W, LIU R, QI J, et al. Extracts of centipedeinduce cell cycle arrest and apoptosis in A375 human melanoma cells[J]. Oncol Lett, 2014, 8(1): 414–420.

[8] XIE Y, MU C, KAZYBAY B, et al. Network pharmacology and experimental investigation ofextract targeted kinase with herbzyme activity for potent drug delivery[J]. Drug Deliv, 2021, 28(1): 2187–2197.

[9] 汪一帆, 應(yīng)栩華, 陳觀平，等. 抑肺飲調(diào)控巨噬細(xì)胞表型干預(yù)肺癌轉(zhuǎn)移的作用研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2022, 37(3): 1389–1394.

[10] 汪一帆, 柴可群, 應(yīng)栩華, 等. 中藥抑肺飲對Lewis肺癌移植瘤生長及細(xì)胞EMT的影響[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2017, 35(8): 1940–1942.

[11] 柴可群, 趙同偉, 盧麗琴, 等. 從誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡機理探討中藥“抑肺飲”對肺腺癌細(xì)胞A549裸鼠移植瘤抑瘤作用的實驗研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2009, 27(7): 1388–1391.

（2022–11–21）

（2023–07–22）

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.027

浙江省科技計劃項目（2022C03152）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2022ZZ006）；浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金項目（2019ZQ006）；浙江省柴可群名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目（GZS2021001）

柴可群，電子信箱：ckq3301@aliyun.com