周瑩，李偉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院耳鼻喉科，福建三明 365000

難治性梅尼埃病是指常規(guī)藥物治療無法有效控制梅尼埃病癥狀，導(dǎo)致患者頻繁反復(fù)發(fā)作眩暈，主要癥狀包括眩暈、耳鳴、聽力下降和耳部感悶脹等[1]。難治性的梅尼埃病可以采用手術(shù)等更為侵入性的方法進(jìn)行治療，但因為創(chuàng)傷太大，很少患者愿意接受手術(shù)治療，因此難治性梅尼埃病的治療一直是臨床難題之一。目前，鼓室注射地塞米松作為一種新型治療方法，受到了越來越多的關(guān)注，地塞米松是一種強(qiáng)效的皮質(zhì)類固醇，具有抗炎、免疫抑制和抗過敏等作用，通過鼓室注射進(jìn)入中耳的地塞米松可以通過鐙骨足板周圍的環(huán)韌帶和圓窗膜滲透至內(nèi)耳，直接作用于內(nèi)耳組織，發(fā)揮其治療作用。然而，鼓室注射地塞米松治療難治性梅尼埃病的有效性和安全性仍需要進(jìn)一步研究[2]。本文旨在探討鼓室注射地塞米松治療難治性梅尼埃病的臨床效果，選取2018 年4 月—2021 年4 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院收治的難治性梅尼埃病患者50 例為研究對象，觀察組實施耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松治療，對照組采用耳后注射地塞米松進(jìn)行對比研究，探討該治療方案的有效性及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的難治性梅尼埃病患者50 例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對照組與觀察組，各25 例。對照組男8 例，女17 例；年齡42～75 歲，平均（48.29±3.29）歲；治療前6 個月患耳最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）；聽閾34～98 dB，平均（56.20±2.90）dB。觀察組男9 例，女16 例；年齡42～76 歲，平均（48.78±3.67）歲；治療前6 個月患耳最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）；聽閾34～99 dB，平均（56.29±2.91）dB。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80 歲；至少接受過1 種梅尼埃病標(biāo)準(zhǔn)治療方案并未取得有效控制，平均2 個月發(fā)作1 次，連續(xù)半年以上；純音聽力測試或眼震檢查提示單耳發(fā)?。换颊叻瞎氖易⑸涞厝姿芍委煹陌踩?；意識清醒可配合測試與治療并簽署參與研究相關(guān)書面文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有其他耳部疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對地塞米松過敏或存在嚴(yán)重的過敏史者；患有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期女性；無法配合隨訪者；患有嚴(yán)重的精神疾病或智力障礙者。

1.3 方法

對照組和觀察組患者均在發(fā)作后3 d 內(nèi)行純音測聽，必要時做甘油試驗確定發(fā)病耳的診斷。

對照組接受耳后注射地塞米松治療。患者取半臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，于耳后溝正中處進(jìn)針，到達(dá)篩區(qū)骨質(zhì)表面，緩慢注射地塞米松0.5 mL（即5 mg）（國藥準(zhǔn)字H41021924；規(guī)格：1 mL∶5 mg），注射結(jié)束后局部按壓5～10 min，1 次/周，連續(xù)注射4 周。

觀察組接受耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松。劑量、療程與對照組一致，注射部位為鼓膜前下象限，患者取半臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，耳內(nèi)鏡下用碘伏消毒外耳道和鼓膜外周區(qū)域，用1 mL 注射器抽取0.5 mL（5 mg）地塞米松注射液，使用7 號長針頭于鼓膜前下象限進(jìn)針，將0.5 mL 地塞米松緩慢注入鼓室內(nèi)，注射結(jié)束后患者應(yīng)保持頭部姿勢10 min，減少藥液溢出，并囑患者避免劇烈晃動頭部，盡量患耳朝上側(cè)臥睡覺。1 次/周，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后眩暈控制程度：中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會在2017 年發(fā)布的梅尼埃病的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)中，提出了一種評估眩暈療效的方法。該方法比較治療后18～24 個月和治療前6 個月的頭暈發(fā)作次數(shù)，并計算得分。聽力療效判定：分值分為5 個等級，分別是完全控制（A 級，0 分）、基本控制（B級，1～40 分）、部分控制（C 級，41～80 分）、未控制（D級，81～120 分）和加重（E 級，＞120 分）。公式為：得分=（治療后18～24 個月頭暈發(fā)作次數(shù)/治療前頭暈發(fā)作次數(shù)）×100。改善率=（A 級例數(shù)+B 級例數(shù)+C級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響：為了評估眩暈患者的病情，可以將其影響到的活動程度分為5 個級別：0 分表示眩暈不會影響患者的活動；1 分表示輕微影響，患者可以完成大部分活動；2分表示中度影響，患者需要付出極大努力才能完成活動；3 分表示日?；顒邮芟蓿颊邿o法正常工作，需要在家中休息；4 分表示活動嚴(yán)重受限，患者需要整日臥床或無法進(jìn)行大多數(shù)活動。

記錄對比組間并發(fā)癥：眩暈、耳后皮膚淤青。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者平均聽閾對比

治療前后，兩組平均聽閾對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后平均聽閾對比[()，dB]

表2 兩組患者治療前后平均聽閾對比[()，dB]

?

2.3 兩組患者眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響對比

治療前，兩組眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響評分對比[()，分]

表3 兩組患者治療前后眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響評分對比[()，分]

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組2 例患者注射過程中出現(xiàn)眩暈，休息0.5 h 后眩暈消失。對照組中1 例患者出現(xiàn)耳后皮膚淤青，1 周后自行消退。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

梅尼埃病是一種比較常見的耳部疾病，其癥狀主要包括眩暈、耳悶、聽力下降、耳鳴等。難治性梅尼埃病的患者常規(guī)藥物治療效果差，頻繁發(fā)作眩暈，嚴(yán)重影響生活，反復(fù)發(fā)作后聽力下降明顯，更進(jìn)一步影響了患者的正常社交，所以控制眩暈發(fā)作，減少聽力進(jìn)一步下降是難治性梅尼埃病患者急需解決的問題[3]。其中自身免疫反應(yīng)是最重要的一個學(xué)說。一些研究表明，該病患者血清中可檢測到一些自身抗體，如內(nèi)耳組織抗體、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體（myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG）等，這些抗體可能會引起內(nèi)耳組織的損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膜迷路積水而使患者出現(xiàn)眩暈、耳悶聽力下降和耳鳴等癥狀[4]。病毒感染也是梅尼埃病的一個重要發(fā)病因素[5]。研究表明風(fēng)疹病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等可能會引起免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)，導(dǎo)致自身產(chǎn)生抗體[6]，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)和內(nèi)耳組織的損傷，最終導(dǎo)致膜迷路積水而產(chǎn)生癥狀。此外，一些研究表明，對于難治性梅尼埃病患者，使用免疫抑制劑如甲氨蝶呤等藥物，可以降低患者的自身免疫反應(yīng)，緩解癥狀[7]。但免疫抑制劑不良反應(yīng)明顯，不宜常規(guī)使用?；谏鲜霭l(fā)病原理，糖皮質(zhì)激素成為梅尼埃病可能有效且相對安全的治療藥物，常規(guī)的治療方案中糖皮質(zhì)激素以口服或者靜脈滴注的方式作用于全身。難治性梅尼埃病患者通常已經(jīng)全身使用過糖皮質(zhì)激素，沒有得到理想的治療效果，仍然頻繁發(fā)作眩暈、聽力下降明顯，對患者生活造成嚴(yán)重影響，部分患者甚至害怕出門，不愿與人交流，出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，后續(xù)治療方案中手術(shù)治療又因為創(chuàng)傷大，讓許多患者難以接受。鼓室注射糖皮質(zhì)激素成為這類難治性梅尼埃病患者愿意接受又可能有效的治療方案[8]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后眩暈療效對比，觀察組改善率高于對照組（P＜0.05）。治療前后，兩組平均聽閾對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。紀(jì)小美等[9]在其研究中為觀察組入選的難治性梅尼埃病患者實施鼓室注射地塞米松治療，經(jīng)治療A 級、B 級、C 級人數(shù)占比均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論與本研究高度一致。分析其原因：①地塞米松是一種具有抗炎和免疫抑制作用的類固醇藥物，通過鼓室注射地塞米松，藥物能夠直接作用于內(nèi)耳組織，抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，減輕內(nèi)耳的炎癥癥狀，從而降低眩暈的發(fā)作頻率和程度。②注射地塞米松到鼓室中，藥物可以更直接地進(jìn)入內(nèi)耳組織，與全身給藥相比，可在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生更高的藥物濃度，增加治療效果。此外，鼓室注射地塞米松是一種非侵入性的治療方法，相對于其他手術(shù)干預(yù)或藥物治療方式，鼓室注射是一種較為安全和簡便的治療選擇，患者耐受性較好[10]。

本研究中，治療后觀察組眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對日常生活的影響評分為（1.02±0.65）分，與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），王慶林等[11]在其研究中，應(yīng)用鼓室注射慶大霉素聯(lián)合地塞米松對觀察組入選的難治性梅尼埃病展開治療，結(jié)果顯示眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度評分（1.23±0.82）分明顯低于單純接受地塞米松治療的對照組（P＜0.05），結(jié)論與本研究高度一致。說明鼓室注射糖皮質(zhì)激素對于難治性梅尼埃病有很好的治療效果。分析原因：①地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入鼓室內(nèi)的地塞米松可以透過鐙骨足板周圍的環(huán)韌帶以及圓窗膜滲透至內(nèi)耳，可以減輕內(nèi)耳組織中的自身免疫反應(yīng)，降低組織水腫和炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)淋巴液的生成，降低內(nèi)耳的壓力，改善眩暈癥狀，并進(jìn)一步減輕對耳蝸功能的損傷，防止聽力進(jìn)一步下降。②地塞米松是長效激素，半衰期長，進(jìn)入內(nèi)耳后起效時間長，相對于中短效激素可以減少鼓室注射的次數(shù)，減輕患者反復(fù)鼓室注射的痛苦[12]。

對比治療前后兩組患者患耳的最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）的平均聽閾，對照組和觀察組聽力均無明顯改善，與Zou J 等[13]研究結(jié)果高度一致。出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能的原因如下：對于難治性梅尼埃病患者，由于反復(fù)發(fā)作膜迷路水腫，其內(nèi)耳毛細(xì)胞已經(jīng)遭受了不可逆的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)了永久性聽力損失。因此，即使進(jìn)行了鼓室注射地塞米松治療，患者的膜迷路水腫消失，但毛細(xì)胞損傷無法恢復(fù)，其聽力也不可能恢復(fù)到之前的水平，所以盡可能減少患者膜迷路水腫發(fā)生對于最大程度減少聽力進(jìn)一步損傷是很重要的[14]。

觀察組中有2 例患者注射過程中出現(xiàn)眩暈，考慮是注射藥物溫度過低，刺激前庭所致，這2 例患者的眩暈均在本研究初期發(fā)生，此后注射前都對地塞米松適當(dāng)加溫至接近正常體溫，未再出現(xiàn)眩暈的情況。觀察組患者并未出現(xiàn)耳流膿、穿孔不愈合等并發(fā)癥，提示鼓室注射的安全性高[15]。

綜上所述，鼓室注射地塞米松對于治療難治性梅尼埃病效果好、并發(fā)癥少，具有很高的臨床應(yīng)用價值。