陳浩琪，崔俊杰，王衛(wèi)凱

新生兒血壓影響因素的研究進(jìn)展

陳浩琪1，崔俊杰1，王衛(wèi)凱2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院兒童急救中心二部，甘肅蘭州 730050

新生兒的血壓在其出生后的幾天到幾周內(nèi)的變化較為迅速。新生兒的血壓值與其出生體質(zhì)量、胎齡等因素相關(guān)，母體自身狀況、圍產(chǎn)期臨床情況等因素對新生兒血壓的影響目前尚不清楚。了解新生兒預(yù)期的血壓變化模式、探究其影響因素對確保新生兒在出生后可立即獲得最佳的產(chǎn)后血液動力學(xué)支持至關(guān)重要，這也在一定程度上為未來臨床試驗(yàn)確定更準(zhǔn)確的血壓閾值提供一定的參考。本文對新生兒血壓變化模式及影響新生兒血壓的相關(guān)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便更全面地了解影響新生兒出生后即刻血流動力學(xué)狀態(tài)的因素。

新生兒；血壓；影響因素

1 新生兒血壓測量

血壓測量是兒科臨床實(shí)踐中較為重要的檢測手段，可實(shí)現(xiàn)新生兒的血壓管理并早期發(fā)現(xiàn)某些疾病。當(dāng)前，新生兒血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)是直接動脈內(nèi)測量，通常需將適當(dāng)大小的動脈導(dǎo)管插入新生兒的臍動脈或外周動脈，從而測定其血壓。該檢測方法已知的并發(fā)癥有導(dǎo)管遠(yuǎn)端組織缺血、出血、感染及導(dǎo)管遷移至胸膜或心包腔[1]。由于檢測通道獲取較困難、并發(fā)癥的發(fā)生及侵入性檢測存在的技術(shù)問題等使得在臨床中動脈通道通常留給重癥監(jiān)護(hù)室中最危重的新生兒。與直接動脈內(nèi)測量相比，臨床上更常用的是示波裝置間接測量法，其可檢測動脈內(nèi)的搏動幅度，易于使用且可頻繁、重復(fù)測量，從患兒右臂獲得的無創(chuàng)血壓值最能反映升主動脈的血壓。但有研究表明，在平均動脈壓<30mmHg（1mmHg=0.133kPa）的新生兒中，示波裝置測量血壓值可能被高估；且在極早早產(chǎn)兒中，該測量值可能并不是動脈內(nèi)的真實(shí)血壓值[2]。另外，示波裝置可根據(jù)使用的肢體、袖帶大小及新生兒狀態(tài)產(chǎn)生可變讀數(shù)，新生兒清醒、哭鬧時(shí)的血壓值明顯高于其睡眠狀態(tài)。

2 新生兒血壓變化模式

新生兒出生后的血壓與其胎齡呈線性關(guān)系，胎齡越小，血壓越低。新生兒出生后的體質(zhì)量與其血壓也存在相關(guān)性。正常足月新生兒的血壓在其出生后1～2d時(shí)會有小幅升高，這與適應(yīng)子宮外環(huán)境相關(guān)，但后續(xù)幾天其血壓不會再發(fā)生顯著變化。新生兒血管系統(tǒng)的生長發(fā)育在孕期便已開始，并可能受到母體因素的影響；此外，藥物或分娩方式等圍產(chǎn)期的外在因素可進(jìn)一步影響新生兒的血壓。新生兒出生后即刻血壓的管理具有挑戰(zhàn)性，各月齡新生兒的血壓正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)研究納入的樣本量較小，存在人群異質(zhì)性等多因素變量，無法用單獨(dú)的胎齡或出生體質(zhì)量判定，其血壓值標(biāo)準(zhǔn)的確定較為困難[3]。目前在臨床上定義新生兒高血壓至少需要在3個(gè)不同時(shí)間段測得的收縮壓、舒張壓或平均動脈壓，經(jīng)過年齡、體質(zhì)量及性別校正后≥新生兒收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的第95百分位數(shù)?；谶@個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，對出生后1周內(nèi)收縮壓>95mmHg或出生2～6周內(nèi)收縮壓≥105mmHg的新生兒，即可考慮診斷為新生兒高血壓；新生兒低血壓為平均動脈壓<胎齡，計(jì)算公式為平均動脈壓=1/3脈壓差+舒張壓[4]。由于上述定義多數(shù)是對年長兒童使用的定義的外推，因此需規(guī)范數(shù)據(jù)，充分了解預(yù)期的血壓模式和新生兒血壓的影響因素可能會使血壓的變異性更具有可預(yù)測性，在一定程度上為后續(xù)血壓閾值的精準(zhǔn)確定提供參考。

3 影響新生兒血壓的自身因素

3.1 胎齡

胎兒的心血管系統(tǒng)在子宮內(nèi)經(jīng)歷結(jié)構(gòu)和功能的成熟過程，妊娠期間胎兒血壓持續(xù)升高。新生兒出生后第1天的胎齡和血壓存在線性關(guān)系。早產(chǎn)兒在出生后的幾周內(nèi)血壓變化迅速，其變化程度與早產(chǎn)時(shí)間成反比。Kent等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生2～3周內(nèi)的血壓升高迅速，而出生較晚的早產(chǎn)兒僅第1周內(nèi)血壓快速升高，但在血壓快速升高階段結(jié)束時(shí)其血壓與出生后最初幾天的足月新生兒相似。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒兒童期、青春期和成年期的收縮壓和舒張壓均高于足月兒，且可能更易出現(xiàn)高血壓風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.2 出生時(shí)體質(zhì)量

新生兒血壓隨著其出生體質(zhì)量的增加而增加，出生體質(zhì)量是新生兒收縮壓最重要的決定因素[7-8]。研究顯示，473例新生兒出生后前4d的收縮壓隨體質(zhì)量的增加而增加，體質(zhì)量每增加0.5kg，收縮壓增加3.61mmHg[9]。但Engle[10]的研究表明，在<36周早產(chǎn)兒中，出生后第1周的血壓與其出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，其中出生體質(zhì)量最低的小于胎齡兒的血壓最高。Pejovic等[11]研究發(fā)現(xiàn)，極低體質(zhì)量新生兒在出生后的前幾天其血壓會升高30%以上。此外，研究表明出生體質(zhì)量可對血壓造成長遠(yuǎn)影響，兒童期出生體質(zhì)量與血壓呈U型關(guān)系，出生體質(zhì)量為2500～2999g時(shí)高血壓的患病率最低[12]。成年人的出生體質(zhì)量與血壓呈反比關(guān)系，出生體質(zhì)量每增加1kg，收縮壓下降1.74mmHg，舒張壓下降1.06mmHg；另外，與出生體質(zhì)量正常的人群相比，體質(zhì)量<2500g的低出生體質(zhì)量成年人的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。

4 影響新生兒血壓的圍產(chǎn)期因素

4.1 產(chǎn)婦用藥

早產(chǎn)兒的早期血壓與其腦室出血、缺血性腦損傷、神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局及新生兒病死率相關(guān)。對有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療是降低其發(fā)病率、病死率的主要手段。研究發(fā)現(xiàn)，動物在孕期過度暴露于內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素與其子代低出生體質(zhì)量和高血壓相關(guān)[14]。產(chǎn)前暴露于皮質(zhì)類固醇有助于提高平均血壓并減少出生后不久低血壓。研究表明，產(chǎn)前使用類固醇會導(dǎo)致新生兒在出生后24～48h內(nèi)血壓升高,但其具體機(jī)制尚不明確[15-16]。硫酸鎂可舒張腦血管，是重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)療法用藥。研究表明，硫酸鎂與新生兒腦灌注減少有關(guān)，推測可能是因?yàn)槠淇山档托律鷥耗X動脈的反應(yīng)性，從而導(dǎo)致新生兒低血壓[17]。Starr等[18]研究發(fā)現(xiàn)，懷孕期間使用可卡因和海洛因會導(dǎo)致新生兒高血壓。

4.2 分娩方式

緊急情況下，剖宮產(chǎn)分娩術(shù)是挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的重要措施。但剖宮產(chǎn)分娩術(shù)無法使新生兒所受壓力減小，且可能會引起新生兒血壓降低并反射性地增加脈率。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩術(shù)分娩的新生兒血壓較低、脈率相對較快，自然分娩可使新生兒的血壓升高1～3mmHg[19]。剖宮產(chǎn)分娩術(shù)也是新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素之一，缺氧可導(dǎo)致新生兒在分娩時(shí)較正常新生兒的血壓更低。但研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)分娩術(shù)時(shí)未發(fā)生缺氧的新生兒中也觀察到同樣的現(xiàn)象[7]。

4.3 臍帶管理

在母體子宮內(nèi)，1/3的胎兒血容量存在于胎盤中，胎兒出生時(shí)心輸出量可從胎兒期的8%～10%增加到50%。這種快速的轉(zhuǎn)變需迅速增加血容量，增強(qiáng)胎盤血液向新生兒轉(zhuǎn)移的方法主要包括延遲臍帶結(jié)扎或臍帶擠壓[20]。研究發(fā)現(xiàn)，足月新生兒在出生后第1分鐘內(nèi)血壓上升，在延遲臍帶結(jié)扎后出生30min內(nèi)血壓明顯下降，且24h內(nèi)保持不變[21]。此外，與早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎或立即臍帶結(jié)扎相比，臍帶擠壓可使新生兒全血增加20%～30%，紅細(xì)胞增加50%～60%，平均動脈壓增加2.6mmHg[22]。另有研究顯示，臍帶擠壓后平均血壓增加6mmHg[23]。

5 影響新生兒血壓的母體因素

5.1 產(chǎn)婦年齡

產(chǎn)婦年齡與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括生育力下降、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎、先天畸形等。Gillman等[24]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的年齡與新生兒出生后48h的收縮壓呈正相關(guān)，產(chǎn)婦年齡每增加5歲，新生兒收縮壓升高0.8mmHg，這種相關(guān)性在控制潛在混雜因素后依然存在。Sadoh等[9]研究認(rèn)為，產(chǎn)婦年齡與新生兒收縮壓缺乏相關(guān)性，但產(chǎn)婦年齡每增加10歲，新生兒收縮壓增加0.3mmHg。Sedaghat等[25]研究認(rèn)為在排除所有可能存在的混雜變量后，產(chǎn)婦年齡對新生兒血壓無任何影響。

5.2 產(chǎn)婦血壓

產(chǎn)婦血壓可在一定程度上對新生兒的血壓造成影響，妊娠晚期孕婦收縮壓每升高10mmHg，新生兒的收縮壓上升0.9mmHg[23]。妊娠期患有高血壓的產(chǎn)婦分娩的新生兒，其在出生后的最初幾小時(shí)、第1天、第1周的平均動脈壓、收縮壓和舒張壓均較正常新生兒高[22]。Chourdakis等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與正常母體子代相比，早發(fā)型子癇前期母體子代在整個(gè)新生兒期都存在較高的血壓值，尤其在生后第4周時(shí)收縮壓、舒張壓和平均動脈壓升高更顯著。

5.3 產(chǎn)婦營養(yǎng)

產(chǎn)婦營養(yǎng)不足是導(dǎo)致第三世界國家不良妊娠結(jié)局的主要因素，產(chǎn)婦營養(yǎng)不足會損害胎盤的發(fā)育和功能。當(dāng)營養(yǎng)損傷發(fā)生在胎兒發(fā)育過程細(xì)胞快速生長和分化的關(guān)鍵時(shí)期時(shí)，其子代正常的生理、解剖和代謝功能均會受到損害[27]。在懷孕期間，母體鹽的攝入量過多或過少都會減少男性子代的腎單位數(shù)量并增加血壓[14]。研究顯示，孕前體質(zhì)量指數(shù)較高的母體，子代在出生時(shí)會有較高的血壓值，并在出生的第1年內(nèi)均保持較高水平[28]。妊娠期低蛋白飲食與子代代謝綜合征、腎單位數(shù)量減少和心功能不全相關(guān)[29]。

6 小結(jié)與展望

研究影響新生兒血壓的各種因素對指導(dǎo)臨床醫(yī)生預(yù)測其出生后血壓的變化規(guī)律至關(guān)重要。分析導(dǎo)致新生兒低血壓、高血壓的可能原因有助于在其出生后采取更加有針對性的治療措施。新生兒出生第1天的血壓和胎齡存在線性相關(guān)性，胎齡越小，血壓越低；出生體質(zhì)量也如此。足月新生兒的血壓會在出生后的第1～2天內(nèi)顯著升高，隨后其血壓上升速度減慢并趨于平穩(wěn)。早產(chǎn)兒生后幾周內(nèi)的血壓變化迅速，且變化程度與早產(chǎn)時(shí)間成反比。產(chǎn)婦的年齡、血壓、營養(yǎng)及藥物使用等情況會在一定程度上影響新生兒的血壓。但目前研究結(jié)論并不明確，需要大規(guī)模、控制混雜因素的相關(guān)研究予以證實(shí)。未來，有必要在新生兒心血管治療研究中納入孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期因素，且在孕產(chǎn)婦疾病和圍產(chǎn)期干預(yù)的研究中也應(yīng)將其對新生兒血壓的影響納入考慮范圍，以便更全面地探究影響新生兒出生后即刻血流動力學(xué)狀態(tài)的因素。

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（2022–10–14）

（2023–09–02）

R722

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.031

甘肅省衛(wèi)生健康行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（GSWSKY2021-001）

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