施春陽，薛慧英，王奇，張婉瑩

衰弱狀態(tài)與腦卒中關系的研究進展

施春陽1,2，薛慧英2，王奇3，張婉瑩1

1.沈陽醫(yī)學院研究生院，遼寧沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心理科，遼寧沈陽 110013；3.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科，遼寧沈陽 110016

衰弱狀態(tài)是指患者體內的多個系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂且機體的易脆性增加，維持其自身穩(wěn)定的能力降低的一種臨床狀態(tài)。腦卒中具有病程長、預后差等特點，患者易出現(xiàn)精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)甚至全身功能的紊亂。若腦卒中患者同時伴有衰弱狀態(tài)，其身心健康和疾病預后將受到嚴重影響。本文對衰弱狀態(tài)與腦卒中的關系進行綜述，旨在為腦卒中患者的臨床治療及后期護理提供理論依據(jù)。

衰弱狀態(tài)；腦卒中；微生物-腸-腦軸；卒中后抑郁

目前，腦卒中是全球最常見的病死原因之一，其嚴重威脅患者的身心健康，給家庭和社會帶來沉重負擔。衰弱狀態(tài)的研究始于20世紀中葉，其與各系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展關系密切。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱狀態(tài)對腦卒中患者的病情進展及預后起關鍵作用[1-2]。

1 衰弱狀態(tài)和腦卒中的定義

衰弱狀態(tài)是指患者體內的多個系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂且機體的易脆性增加，維持其自身穩(wěn)定能力降低的狀態(tài)，是一種與年齡相關的臨床常見綜合征。衰弱狀態(tài)是一種惡性循環(huán)，涉及多種危險因素，發(fā)病機制較為復雜[3]。衰弱狀態(tài)的核心特征是與年齡相關的多器官、多系統(tǒng)的生理儲備和功能下降，患者的自理能力降低，依賴性增加、病死率升高[3-4]。

腦卒中是指由多種因素導致的腦血管損傷，患者腦組織局部或整體受到損害，其屬突發(fā)、急性腦病，一般包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[5]。

2 衰弱狀態(tài)的評估

有學者提出，可通過疲勞感、不明原因的體質量下降、步速下降、體力活動少及握力低5個變量判斷患者是否處于衰弱狀態(tài)，此為衰弱的表型測評；其中，符合0項為健康，符合1～2項為衰弱前期，符合≥3項可視為處于衰弱狀態(tài)[6]。研究指出，衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）是判斷患者是否存在衰弱狀態(tài)的重要指標，通過計算健康變量中的缺陷變量數(shù)量對其進行評估，缺陷變量與總健康變量的比值即為FI，F(xiàn)I值越大提示患者的衰弱程度越嚴重[7]。研究認為FI在0.08～0.25之間時，患者被評估為衰弱前期[8]。腦卒中患者可利用FI進行衰弱狀態(tài)篩查。此外，應用FRAIL量表、共享型衰弱篩査工具（survey of health，ageing and retirement in Europe frailty instrument，SHARE-FI）和埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton frail scale，EFS）等工具可評估患者是否存在衰弱狀態(tài)；也可通過睪酮、脫氫表雄酮、維生素D、血紅蛋白等反映患者營養(yǎng)狀況的指標輔助評估患者是否存在衰弱狀態(tài)[8]。

3 衰弱狀態(tài)與腦卒中的病理生理聯(lián)系

微生物菌群被認為是衰弱狀態(tài)病理生理過程的關鍵組成部分[9]。腸道微生物菌群作為細菌結構及腸道微生物群所產(chǎn)生的代謝物，其信號在宿主的病理生理過程中起關鍵作用。微生物群也是腦卒中雙向腸-腦相互作用的關鍵組成部分[10]。Yamashiro等[11]對缺血性腦卒中患者糞便腸道微生物群的組成及糞便中有機酸的濃度進行測定，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，缺血性腦卒中患者的瘤胃乳桿菌等腸道細菌數(shù)量顯著增加，且胃乳桿菌數(shù)量的變化與血清白細胞介素-6的水平呈正相關。Xia等[12]應用腦卒中生態(tài)失調指數(shù)（stroke dysbiotic index，SDI）測量腦卒中患者腸道微生物群的失調情況，結果顯示SDI與患者的腦卒中嚴重程度顯著相關，患者腸道生態(tài)的失調與腦卒中呈正相關。衰弱狀態(tài)在腸道微生物群中也有相同的改變。Verdi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，存在衰弱狀態(tài)的患者腸道微生物的多樣性、計數(shù)值均偏低，且患者在認知方面存在一定障礙。Piggott等[14]研究認為，腸道中存在的轉化生長因子-β和IL-10誘導免疫抑制途徑，并在正反饋回路中進一步誘導調節(jié)性T細胞的產(chǎn)生，微生物群衍生代謝物通過誘導IL-10和轉化生長因子-β刺激調節(jié)性T細胞的產(chǎn)生。研究證實衰弱狀態(tài)患者腸道中的調節(jié)性T細胞顯著增高，且隨著年齡的增加，腸道微生物菌群逐漸發(fā)揮促炎作用[15]。在腦卒中中，腸道調節(jié)性T細胞通過IL-10等加強趨化因子的表達及白細胞的浸潤[16]。Ferrucci等[17]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱狀態(tài)下的炎癥細胞水平高、腸道微生物菌群減少是許多與年齡相關慢性疾病的高危險因素。

衰弱狀態(tài)和腦卒中在微生物群–腦–腸軸中有相似的病理生理反應。Honarpisheh等[18]證實衰弱狀態(tài)是腦卒中發(fā)生的重要危險因素。腦卒中發(fā)生后的風險預測因子超敏C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A、可溶性CD40配體、全身性免疫炎癥指數(shù)等均可直接或間接導致衰弱狀態(tài)[19]。綜上，衰弱狀態(tài)與腦卒中有一定的病理生理聯(lián)系，二者相互作用、相互影響。下丘腦–垂體–腎上腺軸異常、炎癥反應、線粒體功能異常、細胞衰老及社會心理因素等在衰弱狀態(tài)和腦卒中的病理生理中也有一定的作用[20]。

4 衰弱狀態(tài)與腦卒中產(chǎn)生抑郁的關系

腦卒中患者由于病情嚴重，致殘率高，患者常出現(xiàn)腦卒中后抑郁[21]。腦卒中后抑郁導致神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡化，患者的身體無助感增加，衰弱狀態(tài)加重，進一步降低其生活質量，降低治療和康復措施的有效性，增加病死風險[22]。腦卒中后抑郁的發(fā)病是多因素的，既有生物學因素，也有心理學因素，這為腦卒中后抑郁藥物干預、心理干預提供了理論依據(jù)[22-23]。衰弱是公認的老年人群的危險因素。Jia等[24]研究表明，存在衰弱狀態(tài)的老年人出現(xiàn)重性抑郁障礙的概率遠高于無衰弱狀態(tài)的老年人。研究表明，衰弱狀態(tài)時急性腦卒中患者出現(xiàn)能量代謝改變（即線粒體功能障礙），其下丘腦–垂體–腎上腺軸、神經(jīng)炎癥反應的應激激活和適應性反應發(fā)生損害，額部神經(jīng)節(jié)腦干通路損傷提示單胺能神經(jīng)遞質系統(tǒng)的改變[25]。Barlas等[26]研究證實，存在衰弱狀態(tài)的患者未來發(fā)生腦卒中和腦卒中后抑郁的概率大大增加。因腦卒中后抑郁會不斷加重全身炎癥反應，炎癥反應又會加重衰弱狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。Wang等[27]研究表明，衰弱狀態(tài)是導致腦卒中后抑郁的重要原因之一。

5 衰弱狀態(tài)與老年腦卒中的聯(lián)系

5.1 老年腦卒中患者衰弱程度的影響因素

老年腦卒中患者衰弱程度的首要影響因素是并發(fā)癥。研究證實，伴有并發(fā)癥的老年患者發(fā)生衰弱狀態(tài)的人數(shù)是無并發(fā)癥老年衰弱狀態(tài)患者的2.84倍[28]。藥物使用或藥物濫用會導致藥物之間發(fā)生相互作用，患者的不良反應增加，肝腎功能負擔隨之加重。在患者衰弱狀態(tài)的評估中，生理維度得分最高，心理維度得分次之，環(huán)境維度得分最低。年齡、性格等獨立因素也可加重患者負擔。年齡越大，患者衰弱狀態(tài)的風險越大?；颊吣挲g逐漸增大，新陳代謝減慢，各激素軸發(fā)生紊亂，抵抗力下降，造成患者衰弱。腦卒中患者的年齡越大，其衰弱狀態(tài)越嚴重，預后越差。研究發(fā)現(xiàn)，獨居患者因缺少陪伴，易產(chǎn)生落差感、孤獨感、緊張等情緒，上述性格改變可在一定程度上加重患者的衰弱狀態(tài)，使患者預后變差[29]。病程長、頭痛、惡心、嘔吐患者出現(xiàn)衰弱狀態(tài)的風險較大。Solfrizzi等[30]研究指出，四肢肢體運動障礙對衰弱狀態(tài)有正向影響，腦卒中患者常伴有肌力減退、平衡感覺障礙等癥狀，導致其日?；顒幽芰ο陆瞪踔羻适?，從而引發(fā)衰弱狀態(tài)[31]。

5.2 老年腦卒中患者合并衰弱狀態(tài)的預防與治療

老年綜合評估（geriatric comprehensive assessment，CGA）是評估老年患者衰弱狀態(tài)的重要預防手段[32]?；颊呓?jīng)CGA評估后，醫(yī)護人員可對患者進行有針對性的治療，患者家屬可對患者的日常生活給予幫助。吳希堯等[33]研究證實，在老年慢性病管理和康復管理中，CGA可有效提升老年患者的疾病管理和生活質量。多項共識建議存在衰弱狀態(tài)的老年人應適當運動，適度運動可治療衰弱狀態(tài)，加強社會支持水平，加強老年人健康管理[34-35]。運動對腦卒中合并衰弱狀態(tài)的患者提供正向幫助，調節(jié)患者心態(tài)，改善循環(huán)和心肺功能等。對于年齡較大的患者，可有針對性地調整飲食，健康膳食可改善患者的衰弱狀態(tài)[36]。另有研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律的心理治療或給予帕羅西汀等抗抑郁藥物干預，可促進衰弱狀態(tài)的預后和治療抑郁狀態(tài)，極大程度地改善患者的病情[37]。良好的醫(yī)患關系也尤為重要，醫(yī)護人員應認真聆聽患者及家屬的傾訴，使患者積極配合治療，以利于康復。患者家屬、朋友等的陪伴和支持可增強患者的自信心和安全感，改善其孤獨、緊張等情緒，為患者的預后及治療提供幫助。

6 小結與展望

衰弱狀態(tài)與腦卒中呈正相關。衰弱狀態(tài)會加重腦卒中患者的病情，腦卒中也易誘發(fā)衰弱狀態(tài)。腦卒中患者應積極治療衰弱狀態(tài)，合理利用各方面因素，提高患者的生活質量、預后及生存率。臨床醫(yī)護人員應及時、準確地評估患者的病情，并根據(jù)腦卒中合并衰弱患者的特點進行個體化、有針對性的治療。國內外針對腦卒中合并衰弱狀態(tài)的研究較少，日后有望在此領域進行突破并開辟新的治療理念和新思路。

[1] BURTON J K, STEWART J, BLAIR M, et al. Prevalence and implications of frailty in acute stroke: Systematic review & Meta-analysis[J]. Age Ageing, 2022, 51(3): afac064.

[2] 王翎羽, 胡小龍, 王雪靜, 等. 基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)對缺血性腦卒中患者衰弱的預測價值[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2022, 28(2): 167–171.

[3] GREENHOUSE-TUCKNOTT A, BUTTERWORTH J B, WRIGHTSON J G, et al. Toward the unity of pathological and exertional fatigue: A predictive processing model[J]. Cogn Affect Behav Neurosci, 2022, 22(2): 215–228.

[4] 劉盼,潘一鳴, 馬麗娜. 衰弱識別和管理國際臨床實踐指南解讀[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2022, 41(3): 245–249.

[5] HANKEY G J. Stroke[J]. Lancet, 2017, 389(10069): 641–654.

[6] HOOGENDIJK E O, AFILALO J, ENSRUD K E, et al. Frailty: Implications for clinical practice and public health[J]. Lancet, 2019, 394(10206): 1365–1375.

[7] NISHIHIRA K, YOSHIOKA G, KURIYAMA N, et al. Impact of frailty on outcomes in elderly patients with acute myocardial infarction who undergo percutaneous coronary intervention[J]. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2021, 7(2): 189–197.

[8] 方娟, 任建萍, 任理仙. 老年人衰弱前期的篩查和非藥物干預研究進展[J]. 中華健康管理學雜志, 2022, 16(3): 212–216.

[9] SHIN H E, KWAK S E, LEE J H, et al. Exercise, the gut microbiome, and frailty[J]. Ann Geriatr Med Res, 2019, 23(3): 105–114.

[10] KURITA N, YAMASHIRO K, KUROKI T, et al. Metabolic endotoxemia promotes neuroinflammation after focal cerebral ischemia[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2020, 40(12): 2505–2520.

[11] YAMASHIRO K, KURITA N, URABE T, et al. Role of the gut microbiota in stroke pathogenesis and potential therapeutic implications[J]. Ann Nutr Metab, 2021, 77(Suppl 2): 36–44.

[12] XIA G H, YOU C, GAO X X, et al. Stroke dysbiosis index (SDI) in gut microbiome are associated with brain injury and prognosis of stroke[J]. Front Neurol, 2019, 10: 397.

[13] VERDI S, JACKSON M A, BEAUMONT M, et al. An investigation into physical frailty as a link between the gut microbiome and cognitive health[J]. Front Aging Neurosci, 2018, 10: 398.

[14] PIGGOTT D A, TUDDENHAM S. The gut microbiome and frailty[J]. Transl Res, 2020, 221: 23–43.

[15] JOHNSTONE J, PARSONS R, BOTELHO F, et al. T-cell phenotypes predictive of frailty and mortality in elderly nursing home residents[J]. J Am Geriatr Soc, 2017, 65(1): 153–159.

[16] LIESZ A, ZHOU W, NA S Y, et al. Boosting regulatory T cells limits neuroinflammation in permanent cortical stroke[J]. J Neurosci, 2013, 33(44): 17350–17362.

[17] FERRUCCI L, FABBRI E. Inflammageing: Chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty[J]. Nat Rev Cardiol, 2018, 15(9): 505–522.

[18] HONARPISHEH P, BRYAN R M, MCCULLOUGH L D. Aging microbiota-gut-brain axis in stroke risk and outcome[J]. Circ Res, 2022, 130(8): 1112–1144.

[19] HASSAN E B, PHU S, WARBURTON E, et al. Frailty in stroke-A narrated review[J]. Life (Basel), 2021, 11(9): 891.

[20] 馬麗娜. 老年衰弱綜合征的發(fā)病機制[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2021, 40(3): 379–382.

[21] GUIRAUD V, GALLARDA T, CALVET D, et al. Depression predictors within six months of ischemic stroke: The DEPRESS study[J]. Int J Stroke, 2016, 11(5): 519–525.

[22] CORFIELD E C, MARTIN N G, NYHOLT D R. Co-occurrence and symptomatology of fatigue and depression[J]. Compr Psychiatry, 2016, 71: 1–10.

[23] CORFIELD E C, MARTIN N G, NYHOLT D R. Shared genetic factors in the co-occurrence of depression and fatigue[J]. Twin Res Hum Genet, 2016, 19(6): 610–618.

[24] JIA F, SHI X, LI X, et al. Physical frailty and the risk of major depressive disorder: The Irish longitudinal study on ageing[J]. J Psychiatr Res, 2020, 125: 91–95.

[25] VILLA R F, FERRARI F, MORETTI A. Post-stroke depression: Mechanisms and pharmacological treatment[J]. Pharmacol Ther, 2018, 184: 131–144.

[26] BARLAS G, LUBEN R L, NEAL S R, et al. Self-reported fatigue predicts incident stroke in a general population: EPIC-norfolk prospective population-based study[J]. Stroke, 2020, 51(4): 1077–1084.

[27] WANG S, CARDIERI B, MO LIN H, et al. Depression and anxiety symptoms are related to pain and frailty but not cognition or delirium in older surgical patients[J]. Brain Behav, 2021, 11(6): e02164.

[28] 夏晗月, 曹倩, 周丹丹. 老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 上海護理, 2022, 22(1): 28–32.

[29] JANG H Y, KIM J H. Factors associated with frailty according to gender of older adults living alone[J]. Healthcare (Basel), 2021, 9(4): 475.

[30] SOLFRIZZI V, SCAFATO E, SERIPA D, et al. Reversible cognitive frailty, dementia, and all-cause mortality. The Italian longitudinal study on aging[J]. J Am Med Dir Assoc, 2017, 18(1): 89.

[31] 林伶姿, 葉慧玲, 吳潔媛, 等. 老年腦卒中患者衰弱與營養(yǎng)風險的相關性研究[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2021, 27(20): 3243–3247.

[32] LEE H, LEE E, JANG I Y. Frailty and comprehensive geriatric assessment[J]. J Korean Med Sci, 2020, 35(3): e16.

[33] 吳希堯, 張艷. CGA在老年慢病健康管理中的應用[J]. 中國老年學雜志, 2020, 40(24): 5236–5239.

[34] IZQUIERDO M, MERCHANT R A, MORLEY J E, et al. International exercise recommendations in older adults (ICFSR): Expert consensus guidelines[J]. J Nutr Health Aging, 2021, 25(7): 824–853.

[35] 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會, 《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會. 老年人衰弱預防中國專家共識(2022)[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2022, 41(5): 503–511.

[36] VERLANN S, ASPRAY T J, BAUER J M, et al. Nutritional status, body composition, and quality of life in community-dwelling sarcopenic and non-sarcopenic older adults: A case-control study[J]. Clin Nutr, 2017, 36(1): 267–274.

[37] 黃超平, 陳素芬, 胡玨. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療腦卒中對功能獨立影響的Meta分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2021, 59(24): 18–23,封3.

（2022–09–28）

（2023–08–25）

R743.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.033

沈陽市科技計劃項目（17-230-9-74）

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