雷 欣，孫明亮，謝紅斌

（1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 醫(yī)療美容科，福建 廈門，361003；2.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 健康管理科，福建 廈門，361003）

陰道松弛癥（vaginal laxity，VL）是指分娩等因素造成的盆底肌肉或組織的損傷，導(dǎo)致陰道口和陰道寬大松弛，陰道周圍肌肉肌力下降，從而引起患者性生活滿意度降低。VL常與其他盆底功能障礙同時(shí)伴隨發(fā)生，如壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）或盆腔器官脫垂[1]，其中半數(shù)以上的VL患者伴發(fā)不同程度的SUI[2]。SUI是分娩后女性最常見的盆底功能障礙性疾病，我國(guó)成年女性SUI的患病率達(dá)18.9%[3]，SUI患者因漏尿而限制日?；顒?dòng)、回避社交，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和心理健康。受到社會(huì)文化因素和民眾對(duì)疾病認(rèn)知的影響，單純VL的就診率低[4]，VL患者常以合并的SUI為首診。這使得臨床工作中，陰道松弛伴壓力性尿失禁的患者占比較高，因此聯(lián)合治療成為必要。

3D生物束帶法陰道緊縮術(shù)，通過(guò)將條形脫細(xì)胞異體真皮材料穿刺植入陰道后側(cè)壁組織中，收緊盆底肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)，縮窄陰道腔[5]，是目前微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)的主流方法之一。該方法著重于修復(fù)陰道后壁及側(cè)壁結(jié)構(gòu)，若單純使用則會(huì)忽略了陰道前壁缺陷的修復(fù)，對(duì)于改善患者伴發(fā)的SUI的收效甚微。本項(xiàng)目組與我院盆底康復(fù)中心團(tuán)隊(duì)合作，在上述陰道緊縮術(shù)式的基礎(chǔ)上，采用條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)，植入陰道前壁近尿道中段處，起到尿道中段懸吊作用，從而加強(qiáng)陰道前壁周圍組織的控尿功能，在陰道松弛癥伴壓力性尿失禁的聯(lián)合治療中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究通過(guò)選取2022年11月至2023年4月就診我院醫(yī)療美容科及陰道修復(fù)門診并手術(shù)的患者共24例，年齡31-55歲，中位數(shù)年齡38歲，均有1次以上的經(jīng)陰道分娩史，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴自覺(jué)陰道松弛影響性生活，有手術(shù)治療意愿；（2）指檢評(píng)估陰道無(wú)痛容納2指半以上。（3）存在不同程度的壓力性尿失禁，1小時(shí)尿墊試驗(yàn)大于等于2g。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型的尿失禁，包括急迫性尿失禁及混合性尿失禁等；（2）患有泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)急性炎癥性疾??；（3）重度陰道松弛、II度及以上子宮脫垂及III度及以上陰道前后壁膨出者；（4）不接受脫細(xì)胞異體真皮植入者。（5）存在無(wú)法耐受手術(shù)麻醉的其他情況者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料

規(guī)格為1.0cm×15.0cm的條形脫細(xì)胞異體真皮，生產(chǎn)商為北京桀亞萊福生物技術(shù)有限公司。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查、陰道分泌物、宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、泌尿系及婦科彩超，排除手術(shù)禁忌；充分告知患者相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括直腸、膀胱、尿道等鄰近器官損傷、因尿道中段懸吊術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后排尿困難等[6]。并充分溝通手術(shù)效果的維持時(shí)間存在個(gè)體差異，存在尿失禁及陰道松弛復(fù)發(fā)的可能，并且本術(shù)式目前尚無(wú)術(shù)后效果的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果可參考。手術(shù)時(shí)機(jī)為月經(jīng)干凈后的1周左右為最佳，術(shù)前3日常規(guī)行稀碘附陰道擦洗。

1.2.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合+基礎(chǔ)麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)野后鋪無(wú)菌巾，留置導(dǎo)尿管。于陰道后壁黏膜下均勻注射腫脹液（0.9%NS100ml+2%利多卡因10ml+腎上腺素0.1mg）后，牽開陰道，于陰道穹隆后退2cm的陰道后壁水平處，3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置各作0.5cm的穿刺口。用穿刺導(dǎo)引導(dǎo)鉤從3點(diǎn)鐘方向?qū)?，牽引生物束帶在陰道后?cè)壁黏膜下潛行，穿過(guò)黏膜下肌肉及筋膜層，從9點(diǎn)鐘的切口位置導(dǎo)出。用穿刺引導(dǎo)鉤牽引條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)從同一穿刺口進(jìn)針，于黏膜下肌肉及筋膜層的不同隧道潛行，于原3點(diǎn)穿刺口處導(dǎo)出，提拉兩端的條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)收緊陰道上段；同法在陰道中段、陰道下段近陰道口處，牽引條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)各完成一次上述往返穿越，收緊陰道中下段及陰道口。指診陰道容2指。

取陰蒂水平、雙側(cè)股內(nèi)側(cè)皮膚皺褶外2cm處作穿刺口，退出尿管測(cè)量尿道長(zhǎng)度，于尿道口下標(biāo)記出尿道中段；陰道前壁黏膜下均勻注射腫脹液，縱行切開陰道前壁，鈍性分離兩側(cè)陰道旁組織達(dá)恥骨降支邊緣，沿分離方向用穿刺引導(dǎo)桿帶上條形脫細(xì)胞異體真皮束帶，穿透閉孔膜，由內(nèi)向外經(jīng)閉孔窩由股內(nèi)側(cè)皮膚穿刺點(diǎn)穿出，退出穿刺引導(dǎo)桿，將束帶拉出；同法處理對(duì)側(cè)。調(diào)整束帶松緊度，束帶和尿道間容1指。剪除股內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)外多余束帶，將兩側(cè)斷端縫合固定于股內(nèi)側(cè)皮下筋膜組織。術(shù)畢于陰道內(nèi)填塞2塊碘附紗布，行肛門指診排除直腸損傷。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后陰道內(nèi)填塞2塊打結(jié)的碘附紗布條，術(shù)后24-48小時(shí)后取出；術(shù)后留置尿管48小時(shí)，拔除尿管后密切觀察自主排尿情況，若存在術(shù)后早期尿潴留，必要時(shí)繼續(xù)留置導(dǎo)尿2-3日，待尿道周圍組織水腫消退。術(shù)后1周內(nèi)每日應(yīng)用1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴2次，有助于術(shù)區(qū)局部抗感染及減輕水腫。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢+甲硝唑預(yù)防感染。術(shù)后2月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及引起腹壓增加的活動(dòng)、避免性生活，以防止脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)在與自身組織融合前松脫。術(shù)后1周、3月、6月、9月定期門診隨訪。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前術(shù)后陰道口及陰道腔寬度，外陰形態(tài)及會(huì)陰體高度變化；統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后平均留置尿管天數(shù)；觀察術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況；術(shù)后6月門診隨訪行陰道內(nèi)指檢，觀察陰道壁彈性、收縮力等情況及患者壓力性尿失禁及性生活改善情況。

2 結(jié)果

2.1 陰道口及陰道腔寬度，外陰形態(tài)及會(huì)陰體高度變化

本研究共納入患者24例，術(shù)后陰道腔均收緊至2橫指，陰道口及陰道前庭較前明顯閉攏，未見陰道前庭黏膜及陰道黏膜外露；會(huì)陰體平均較前抬高2cm。

2.2 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)

24例采用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)行復(fù)合式陰道緊縮術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為2.1小時(shí)，術(shù)后平均住院天數(shù)2.5天，術(shù)后平均尿管留置天數(shù)2.3天。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況

其中2例出現(xiàn)術(shù)后早期尿潴留，延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿時(shí)間后均恢復(fù)；均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、直腸、膀胱、尿道等鄰近器官損傷、術(shù)后慢性疼痛或性交痛等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后6 月隨訪情況，壓力性尿失禁及性生活改善情況

術(shù)后6月復(fù)查婦檢示陰道壁彈性、柔軟度均良好，肌肉收縮有力；術(shù)后除1人訴感冒劇烈咳嗽時(shí)仍有漏尿外，其余患者術(shù)后均未再出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀；除3人訴術(shù)后尚無(wú)性生活外，其余患者均訴性生活滿意度較前顯著提高。

3 典型病例

患者，38歲女性，自覺(jué)2胎產(chǎn)后陰道松弛5年余，性生活不滿意，伴咳嗽漏尿，偶有性交時(shí)漏尿，要求手術(shù)治療。孕2產(chǎn)2，均為順娩，有會(huì)陰側(cè)切史。體格檢查：咳嗽未見漏尿，會(huì)陰裂傷達(dá)淺肌層，陰道前后壁稍膨出，陰道容3指松。1小時(shí)尿墊試驗(yàn)11.1g。臨床診斷：陰道松弛（中度）；壓力性尿失禁；行復(fù)合式陰道緊縮術(shù)分段收緊陰道側(cè)后壁，聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)。術(shù)后即刻陰道收緊至2指寬，術(shù)后1周復(fù)查切口II/甲級(jí)愈合，術(shù)后6月隨訪患者訴術(shù)后未再發(fā)生漏尿，性生活滿意度較前顯著提高。

4 討論

陰道松弛癥及壓力性尿失禁均隸屬女性盆底醫(yī)學(xué)范疇，是盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）的臨床表現(xiàn)之一。盆底功能障礙性疾病分為盆底結(jié)構(gòu)的損傷或缺陷及盆底功能失調(diào)兩大類。其中，陰道松弛癥是盆底結(jié)構(gòu)損傷的或缺陷的早期表現(xiàn)，而壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）是盆底功能失調(diào)中最常見的病癥之一，兩者在發(fā)病危險(xiǎn)因素上具有同源性。妊娠及經(jīng)陰道分娩的損傷、衰老導(dǎo)致的雌激素水平降低等因素，引起盆底肌肉、筋膜、韌帶等盆底支持系統(tǒng)的松弛或萎縮，可表現(xiàn)為不同程度的陰道松弛、壓力性尿失禁甚至盆腔器官脫垂，因此，陰道松弛與壓力性尿失禁往往伴隨出現(xiàn)。一項(xiàng)面對(duì)563位因SUI、VL行陰道內(nèi)能量治療的患者問(wèn)卷調(diào)查顯示，83%的患者認(rèn)為其存在陰道松弛，并因此影響到正常的性功能[7]。合并有壓力性尿失禁的陰道松弛患者，可能發(fā)生不同程度的性交失禁，或因擔(dān)心性交失禁造成了性活動(dòng)中的負(fù)面情緒，加重了患者的性功能障礙[8]。因此，對(duì)于合并壓力性尿失禁的陰道松弛治療中，不能單純只關(guān)注陰道松弛問(wèn)題，若能在行陰道緊縮術(shù)中聯(lián)合行抗尿失禁手術(shù)，患者的滿意度將大大提高。

圖1 手術(shù)過(guò)程

壓力性尿失禁的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中手術(shù)治療里，陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape，TVT）目前已成為SUI的一線治療術(shù)式。該術(shù)式基于“吊床理論”，通過(guò)經(jīng)恥骨后或經(jīng)閉孔的路徑，將吊帶置于尿道中段，加固恥骨尿道韌帶，從而加強(qiáng)尿道中段的控尿功能。目前TVT手術(shù)主要采用人工合成材料吊帶，主要材質(zhì)為聚丙烯網(wǎng)帶。人工合成材料因其不可吸收性質(zhì)，術(shù)后的并發(fā)癥不容小覷，包括網(wǎng)帶的暴露、侵蝕及術(shù)后頑固性疼痛或性交痛等，其中，網(wǎng)帶侵蝕的發(fā)生率可高達(dá)10.9%[9]。上述并發(fā)癥處理困難，嚴(yán)重者只能通過(guò)二次手術(shù)將網(wǎng)片部分取出，并且仍有癥狀復(fù)發(fā)可能。因此，美國(guó)FDA自2008年起就對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片發(fā)出多次警示[10]，其安全性及有效性值得商榷。與此同時(shí)，傳統(tǒng)的自體筋膜吊帶術(shù)（autologous fascial sling）近年來(lái)又重新受到重視[11]，與應(yīng)用合成材料的吊帶術(shù)相比，其具有相似的治愈率[12]。目前應(yīng)用較多的有腹直肌筋膜、闊筋膜、股外側(cè)筋膜等，但在自體筋膜取材過(guò)程中對(duì)患者造成了二次創(chuàng)傷，不符合當(dāng)今微創(chuàng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)。因此，尋找一種具有良好的理化惰性、力學(xué)性能佳及組織相容性好的吊帶材料，成為抗尿失禁手術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)。

本項(xiàng)目采用的脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（Human Acellular Dermal Matrix，HADM），是取材于同種異體真皮組織的一種新型生物材料。其制備過(guò)程中通過(guò)物理凈化、化學(xué)去污及生物酶解等方法，去除真皮組織內(nèi)含有免疫原性的部分，保留細(xì)胞外基質(zhì)成分，使之成為生物支架。植入后可快速血管化，誘導(dǎo)自體組織在支架內(nèi)生長(zhǎng)并完成自身修復(fù)[13]。已被廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面、組織修復(fù)、器官整形等領(lǐng)域。本研究采用該材料行陰道緊縮術(shù)，是目前微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)的主流方法之一。通過(guò)將條形脫細(xì)胞異體真皮材料分段穿刺植入陰道后側(cè)壁組織中，收緊盆底肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)，縮窄陰道腔。該術(shù)式陰道黏膜無(wú)切口，創(chuàng)傷??；且術(shù)后即刻觸診陰道壁柔軟、彈性良好，雙合診見陰道直腸間隙及會(huì)陰體明顯增厚，觸感柔軟，為傳統(tǒng)術(shù)式所無(wú)法替代。

本研究所采用的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，是在條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)陰道緊縮術(shù)的基礎(chǔ)上，與我院盆底康復(fù)中心團(tuán)隊(duì)合作，另增加一條脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)束帶行抗尿失禁手術(shù)。通過(guò)經(jīng)閉孔路徑，將束帶植入陰道前壁近尿道中段處，起到尿道中段懸吊的作用。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)植入后，為術(shù)區(qū)提供了一個(gè)組織相容性良好的生物支架，在術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合過(guò)程中，誘導(dǎo)受術(shù)者自身的新生組織爬行替代，形成新的功能性吊床。相較于人工合成材料吊帶而言，新生組織替代融合后，對(duì)原有的脫細(xì)胞基質(zhì)進(jìn)一步的改造、降解及組織重塑[14]，最終實(shí)現(xiàn)了解剖意義上的組織修復(fù)。因生物束帶良好的生物相容性，無(wú)異物反應(yīng)；且柔軟度高，對(duì)組織無(wú)切割效應(yīng)，避免了術(shù)后暴露、侵蝕的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

采用本項(xiàng)目介紹的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，一方面通過(guò)條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)收緊松弛的盆底肌肉、筋膜，其在陰道直腸間隙內(nèi)的多平面往返穿越，增加了盆底組織的厚度，改善陰道松弛造成的后壁支撐結(jié)構(gòu)薄弱；且本術(shù)式微創(chuàng)縮窄陰道腔，不去除陰道黏膜，最大限度地保留了黏膜的感覺(jué)及分泌功能，術(shù)后患者的性生活滿意度高；另一方面，利用條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)行尿道中段懸吊術(shù)，強(qiáng)化了尿道周圍的吊床結(jié)構(gòu)，改善了陰道前壁的組織缺陷，有效減輕了壓力性尿失禁癥狀，改善了患者的生活質(zhì)量；術(shù)后患者對(duì)性交失禁的顧慮消除，性生活滿意度得到進(jìn)一步提高；聯(lián)合應(yīng)用的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，較傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)而言，不僅同時(shí)解決了陰道松弛及壓力性尿失禁兩大盆底疾患，且手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低。同時(shí)，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的“內(nèi)源誘導(dǎo)再生”特性、良好的柔軟度及生物相容性，極大降低了材料暴露、侵蝕的隱患，同時(shí)術(shù)后性交痛的發(fā)生率較低，并發(fā)癥發(fā)生率小。因此，使用條形脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，效果好，患者滿意度高，在陰道松弛伴壓力性尿失禁患者的治療中，值得臨床推廣。