姜文淼

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

頭頸部是位于顱底以下，鎖骨以上的區(qū)域，由于其解剖位置的特殊性和結構復雜性，周圍被眾多重要大血管和神經(jīng)包圍，對該部位的惡性腫瘤治療制造非常高的難度；而頭頸部又是人體呼吸、進食等重要維持生命的生理器官聚集部位，術后并發(fā)癥較多，且預后不佳[1]。頭頸部惡性腫瘤切除根治術往往需要切除大面部組織，造成大面積組織缺損，游離皮瓣移植修復術成為頭頸部惡性腫瘤切除根治術同期修復方法，已在臨床廣泛應用，且收到良好療效[2]。但游離皮瓣移植修復雖然解決了頭頸部切除腫瘤部位的組織缺損，但對患者創(chuàng)傷較大，如何保證移植皮瓣存活成為臨床面臨的一大挑戰(zhàn)，這就給臨床護理工作提出較高要求，已有研究報道顯示[3]，科學有效的圍手術期護理可促進移植皮瓣存活，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但目前尚沒有系統(tǒng)的游離皮瓣移植修復頭頸部惡性腫瘤根治切除術致大面積組織缺損患者圍手術期護理，為此，本研究將對游離皮瓣移植修復頭頸部惡性腫瘤根治切除術致大面積組織缺損患者圍手術期護理措施進行歸納總結，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

本研究收集2020年1月至2023年1月在我院接受游離皮瓣移植修復頭頸部惡性腫瘤根治切除術致大面積組織缺損的25例患者臨床資料。其中男14例，女11例；年齡32～70歲，平均（43.86±10.52）歲；病程3～26個月，平均病程（10.64±2.15）個月；腫瘤類型：舌癌6例，口腔癌7例，喉癌5例，鼻咽癌4例，頰黏膜癌3例；腫瘤臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅲ期7例，Ⅲ期9例；皮瓣面積（47.29±13.72）cm2。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

（1）心理護理 有研究顯示[4]，負性情緒可加重患者軀體癥狀，同時也不利于患者選擇積極的疾病應對方式，從而影響康復。因此我們在術前便對患者開展心理護理并動態(tài)貫穿于整個治療過程，加強與患者的溝通交流，全面評估患者心理狀態(tài)，找出影響患者心理狀態(tài)的因素，給予針對性心理護理。對于對手術不了解，對預后沒信心的患者，可通過開展疾病相關知識和手術相關知識的健康宣教，介紹成功病例，從而提升患者對疾病和治療的認知，消除心理顧慮，從而緩解不良心理。對于由于病區(qū)或手術室陌生環(huán)境、信息閉塞等原因?qū)е碌呢撔孕睦砘颊?，可通過病區(qū)介紹，加強溝通等手段消除患者不良情緒。對于術后疼痛或擔心病情進展、不良預后等引起的負性情緒，可通過對于護理措施消除負性情緒的危險因素，及時給予鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以消除其不良情緒。

（2）術前準備護理 主要包括呼吸道、消化道及術區(qū)皮膚準備。①呼吸道準備，指導患者學會并掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰，掌握相關技巧，避免無效咳嗽和無效呼吸，增加術后肺部感染發(fā)生率[5]。對于吸煙患者，應加強患者健康宣教，告知吸煙對肺功能和呼吸道的傷害，以及煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)對皮瓣存活的影響，充分使患者理解，做好戒煙工作。②消化道準備，術前檢查口腔內(nèi)有無義齒，是否存在舌炎、口腔炎等炎性癥狀，若存在，則給予漱口液漱口，3次/d,連續(xù)3d。指導患者進食富含纖維素的食物，保持大便通暢，指導患者練習在床上排泄，使其掌握技巧和要領，并告知術后保持大便通暢和床上排便的必要性和臨床意義，使患者充分理解并積極配合。③術區(qū)皮膚準備，指導患者術前3d進行術區(qū)皮膚深度清潔，徹底清除頭頸部術前皮膚油脂，每日用溫水清洗后涂抹保濕乳，保護皮膚，避免強光照射和解除易導致過敏物質(zhì)，防止皮膚過敏，避免皮膚破損，術前觀察術區(qū)皮膚有無粉刺、毒疥、膿包等。術前1d用備皮刀刮去術區(qū)和供皮區(qū)皮膚上汗毛，避免術后感染。

2.2 術后護理

（1）疼痛護理，頭頸部是人體血管和神經(jīng)分布最為密集的部位之一，而頭頸部惡性腫瘤根治切除術對患者的創(chuàng)傷較大，術中對血管、神經(jīng)的牽拉幅度較大，淋巴結清掃過程對神經(jīng)也是一種傷害，加之切除根治導致大面積皮瓣缺損，需要從其他部位游離移植皮瓣對缺損部位進行修復，無疑增加皮瓣供皮區(qū)組織傷害，因此頭頸部腫瘤切除術后患者疼痛較為明顯。術后護理人員應加強與患者溝通，向患者講解導致術后疼痛的原因，以及適時疼痛干預護理的必要性和基本原則，指導患者了解數(shù)字疼痛評分表的應用方法，適時運用數(shù)字疼痛表對患者的疼痛程度進行評價，根據(jù)患者不同疼痛程度采取不同護理措施。對于疼痛明顯，但能夠忍受者，可指導患者進行看書、讀報、聽音樂、刷小視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，已緩解疼痛感。對于疼痛難以忍受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物應用，并密切觀察用藥反應。同時，指導患者進行正念呼吸，即保證術后呼吸順暢度，又能控制呼吸頻率和深度，避免因疼痛導致快而淺的無效呼吸；指導患者有效咳痰，避免劇烈咳嗽加重疼痛。

（2）血管危象和皮瓣壞死預防護理，移植皮瓣術后最嚴重的的并發(fā)癥是血管危象和皮瓣壞死，且血管危象是導致皮瓣壞死的獨立危險因素[6]。血管危象一般多發(fā)生在術后72h內(nèi)，以術后24h內(nèi)為高發(fā)期[7]，因此在此期間，護士應加強皮瓣觀察和護理，密切觀察移植皮瓣的顏色和溫度變化，并做好動態(tài)記錄，做好皮瓣的保溫護理，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。設置病區(qū)穩(wěn)定在23～25°C，濕度50%～60%，移植皮瓣區(qū)可給予烤燈照射保暖，用60W烤燈距離移植皮瓣45cm左右照射，利用烤燈的溫度給皮瓣保暖，每次照射30min，4次/d。照射時應注意控制照射距離，不可過近，以免導致烤燈高溫灼傷，也不可距離過遠，以免降低照射效果；照射時用濕紗布覆蓋在移植皮瓣之上，對皮瓣加以保護，防止損傷組織。在執(zhí)行各項護理操作時，應動作輕柔，避免對皮瓣造成刺激或損傷，在換藥護理時注意對皮瓣的壓力，不可過度加壓包扎，以免影響皮瓣血運。對于合并糖尿病患者，應密切監(jiān)測血糖水平，嚴格控制血糖在正常范圍內(nèi)，避免因高血糖水平加重靜脈血栓形成，阻塞靜脈血管或?qū)е挛呛峡谘芄Ｗ瑁绊懸浦财ぐ暄貉h(huán)，導致血管危象或皮瓣壞死。術后常規(guī)應用低分子肝素鈣5000IU給予皮下注射，1次/d，罌粟堿30mg肌肉注射1次/d，減少靜脈血栓形成和血管痙攣的發(fā)生率。

（3）飲食護理，由于頭頸部位距離口腔和食管較近，術后可嚴重影響患者進食，加之機體創(chuàng)傷較大，應加強營養(yǎng)攝取，因此術后飲食護理尤為重要。術后24h后，患者通氣后可先給予溫開水鼻飼，刺激胃腸道恢復蠕動功能，然后給予流質(zhì)飲食，食物最好為肉湯、魚湯等優(yōu)質(zhì)蛋白湯類，每次200～400ml，5～6次/d，鼻飼液溫度應控制在38～40°C，兩次鼻飼時間間隔在2h，每次鼻飼結束后用20ml溫開水沖管，避免鼻飼管內(nèi)滯留食物造成變質(zhì)。隨著病情的維度，鼻飼時可逐漸抬高床頭，去半坐臥位，利于鼻飼液的注入，鼻飼后可輕輕拍背，促進胃內(nèi)積氣排除，避免腹脹。術后14d后，口腔功能有所恢復后，可拔除鼻飼管，經(jīng)口進食軟食。

2.3 出院指導護理

患者出院時應做好出院指導護理，告知患者每月到院復診1次，半年后每3個月復診一次，術后1年后每年復診一次。告知患者移植皮瓣存活初期（術后6個月內(nèi)）可能感覺遲鈍，屬于正?，F(xiàn)象，神經(jīng)修復需要一個過程；做好院外皮膚護理，出門戴遮陽帽或打雨傘，避免強烈紫外線照射皮膚，冬季注意保暖，防止皮膚凍傷，生活生產(chǎn)過程中注意保護皮膚，防止造成皮膚破損傷害或外力擊打傷害。指導患者應用除疤痕藥物，每日涂抹并按摩皮瓣和切口，提高增生組織彈性，促進色素消散，預防瘢痕增生形成和色素沉著，影響容貌等。

3 結果

本研究25例患者均順利完成游離皮瓣移植修復頭頸部惡性腫瘤根治切除手術，術后復查，所有移植皮瓣最終均存活。其中1例出現(xiàn)皮瓣感染、1例出現(xiàn)皮下血腫、1例出現(xiàn)血管危象，早期及時給予抗感染治療、加強皮下引流護理和皮瓣護理，最終并發(fā)癥得到有效控制，皮瓣最終成活。術后6個月復查，無復發(fā)病例，其中2例患者切口愈合處出現(xiàn)明顯瘢痕形成，1例色素沉著，最終經(jīng)患者對手術部位外觀和美學效果評價，24例患者表示對術區(qū)外觀表示滿意；1例患者術后存在語言功能障礙，1例存在吞咽功能障礙，其余23例患者均表示對療效滿意。

4 討論

隨著外科技術和整形美容外科技術的發(fā)展，為頭頸部惡性腫瘤切除根治術等導致的大面積皮瓣缺損患者提供了更加成熟的醫(yī)療技術手段，同時也對游離皮瓣移植修復技術提出更高要求。頭頸部不僅解剖結構復雜，而且解剖位置也較為特殊，術后皮瓣存活效果與患者容貌直接相關，由此臨床除了要具有良好的醫(yī)療技術之外，在圍手術期實施科學的護理措施，對臨床療效和皮瓣存活率、美容效果等具有重要意義。皮瓣移植修復技術在游離皮瓣時只取皮膚和皮下薄薄一層脂肪，不傷及筋膜[8]，因此供皮區(qū)的護理相對簡單，但移植皮瓣區(qū)需要顯微技術縫合血管，以保證移植皮瓣的正常血運，但在術后早期，大面積皮瓣移植、腫瘤切除和淋巴結清掃，對機體造成較為嚴重的創(chuàng)傷，機體自動激活應激保護機制，大量成纖細胞在創(chuàng)面和吻合血管處聚集，易造成血管危象，導致移植皮瓣血液循環(huán)受阻，而移植皮瓣的生長修復需要正常血液循環(huán)提供源源不斷的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)[9]；因此術后并發(fā)癥的預防護理和皮瓣觀察護理顯得尤為重要，一旦發(fā)現(xiàn)移植皮瓣的顏色和溫度出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，采取相應干預手段，盡可能在短時間內(nèi)回復移植皮瓣血運，以保證皮瓣存活。本研究結果顯示，術后有出現(xiàn)皮瓣感染、皮下血腫、血管危象的并發(fā)癥，但由于科學護理，及時發(fā)現(xiàn)問題，上報醫(yī)生，才使患者及時獲得針對性干預，最終均成功保障了移植皮瓣的存活，充分說明圍手術期護理的重要性。

頭頸部惡性腫瘤切除根治術和皮瓣移植修復術對患者的創(chuàng)傷較大，患者不僅承受著罹患惡性腫瘤的心理創(chuàng)傷，而且機體也遭受著大面積組織缺損和皮瓣移植的傷痛，患者不免產(chǎn)生不良情緒，本研究在圍手術期貫穿整個治療過程的心理護理，不僅在與患者溝通過程中拉近與患者的心理距離，而且護理人員及時借助心理評估工具對患者的心理進行評估，找出影響患者心理的危險因素，并實施針對性護理干預，使護理目的性強，有效提升護理效果。術前的消化道、呼吸道和皮膚準備為手術提供良好的患者生理基礎，有效避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時還教會患者術后排泄和呼吸等科學技巧，為術后護理工作的開展奠定良好理論基礎，從而提升了護理效果。術后體位護理和疼痛護理有效提升了患者術后舒適度，避免在護理過程中加重患者的傷害，增加患者痛苦，甚至延遲患者康復，實現(xiàn)了快速康復護理的效果[10]。皮瓣觀察和并發(fā)癥護理能夠及時發(fā)現(xiàn)移植皮瓣異常，及時報告醫(yī)生，采取科學的應對措施，將血管危象、皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)，從而有效保障了移植皮瓣的存活。飲食護理而為術后患者提供科學的營養(yǎng)支持，為移植皮瓣的存活和創(chuàng)面修復提供優(yōu)質(zhì)蛋白和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)。

本研究雖然取得了良好的護理效果和臨床療效，為臨床頭頸部惡性腫瘤切除根治術皮瓣移植修復患者提供了科學的護理措施參考，但本研究仍有一些不足，首選本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能導致研究結果受單中心的護理特點影響；其次患者的評價方法均為主觀評價，對醫(yī)護人員和患者的認知能力和個人經(jīng)驗具有較重的依賴，可能導致研究結果出現(xiàn)偏差。因此，今后仍需擴大樣本量，開展多中心的長期研究，以便對本研究結果加以印證和補充，真正為臨床護理工作提供幫助。