程 帥，李利霞，張冠鋒

（1.漯河市中醫(yī)院 皮膚科，河南 漯河，462099；2.漯河市中醫(yī)院 門診部，河南 漯河，462099；3.漯河市中醫(yī)院 疼痛科，河南 漯河，462099）

黃褐斑屬于皮膚科較為常見(jiàn)的病癥，在日光照射下加重并持續(xù)存在，多與黑色素細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激水平密切相關(guān)[1]。社會(huì)環(huán)境污染，手機(jī)及電腦普及，人們生活壓力大，情緒不穩(wěn)定等諸多因素都可能會(huì)引發(fā)黃褐斑發(fā)生。女性多發(fā)此病，一般病程較長(zhǎng)難根治，表象為斑界清楚，面積分布不均，多呈現(xiàn)淡褐色至深褐色斑片，多生長(zhǎng)于前額、面頰、鼻梁及口周等部位，無(wú)特殊臨床癥狀[2]。黃褐斑嚴(yán)重影響美觀，對(duì)患者心理造成了一定影響，且該病易反復(fù)發(fā)作，一般的治療方法無(wú)法突破皮膚角質(zhì)層，難以達(dá)到理想臨床效果，對(duì)患者正常生活也造成了嚴(yán)重影響。臨床常采用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度（Melasma Area and Severity Index，MASI）評(píng)分評(píng)價(jià)黃褐斑的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高越嚴(yán)重。對(duì)黃褐斑的常用治療方法有口服藥物或局部外用藥物及中醫(yī)中藥等，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，為增加皮膚對(duì)外用藥物的吸收力，經(jīng)皮給藥技術(shù)包括超聲波、點(diǎn)陣激光、微針等逐漸應(yīng)用于臨床,這些方法雖然對(duì)黃褐斑可在一定程度上發(fā)揮效果，但存在效果不明顯，操作應(yīng)用復(fù)雜及創(chuàng)傷面大、易出現(xiàn)不良反應(yīng)等不安全因素[3]。納晶微針是新興的美容促滲技術(shù)，相比傳統(tǒng)微針損傷更小，無(wú)痛安全，應(yīng)用簡(jiǎn)便[4]。因果酸滲透性強(qiáng)，而且分子量小，可快速被皮膚吸收，改善色素沉著，果酸換膚已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床治療黃褐斑[5]。目前臨床治療中，通過(guò)納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法對(duì)氧化應(yīng)激、MASI評(píng)分、不良反應(yīng)及情緒指標(biāo)的研究暫無(wú)，故本文以此為創(chuàng)新點(diǎn)，探討納晶微針聯(lián)合果酸換膚對(duì)黃褐斑的作用機(jī)制，為臨床治療黃褐斑提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月～2022年12月于我院皮膚科確診黃褐斑的患者98例作為研究對(duì)象，按照治療不同分為對(duì)照組（47例）和研究組（51例）。對(duì)照組年齡26～45歲，平均年齡（35.42±5.51）歲；病程1～10年，平均病程（4.11±2.75）年。研究組年齡25～47歲，平均年齡（36.14±6.83）歲；病程0.5～9年，平均病程（3.56±3.44）年。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者了解本文研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。符合我院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～50歲，女性；符合黃褐斑的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；雌激素水平正常；患者無(wú)明顯內(nèi)分泌疾病及其他疾病引起的色素沉著；自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他疾病引起的色素沉著患者；治療區(qū)患有皮炎、濕疹及皰疹等感染性疾病的皮膚病患者；果酸過(guò)敏者；妊娠、哺乳期婦女；精神系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組：采用基礎(chǔ)治療方式，患者口服維生素C含片，0.3克/次、3次/天，維生素E膠囊0.1克/次，3次/天，同時(shí)，配合復(fù)方維A酸霜早晚涂抹。

研究組：采用納晶微針聯(lián)合果酸換膚法。對(duì)患者先進(jìn)行皮試，確認(rèn)患者無(wú)不良反應(yīng)后，仰臥，操作者持選擇3DL-Z型納米微針以150μm為納米觸膚點(diǎn)長(zhǎng)度，速度均勻，按照患者面部肌肉紋理進(jìn)行從下到上及由內(nèi)到外的精準(zhǔn)無(wú)菌操作，以手術(shù)局部皮膚顏色潮紅為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)皮損區(qū)加大刺激，控制在滲血標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后，為減輕紅腫，用生理鹽水浸泡紗布，濕敷20min后，對(duì)受術(shù)部位進(jìn)行再次清潔；取15%濃度的果酸對(duì)患者額頭、臉頰、鼻子及下巴處均勻涂抹停留3min，噴上中和液。再觀察患者的耐受度，重新使用25%的果酸對(duì)患者額頭、臉頰、鼻子及下巴處均勻涂抹后停留3min，噴上中和液，結(jié)束后為患者做冰敷30min，以減輕痛感。每周一次，4周為1個(gè)療程，手術(shù)完成后囑咐患者注意皮膚的保濕和防曬，禁止涂抹美白祛斑類藥物，口服維生素E和維生素C。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)：抽取患者空腹靜脈血4mL，高速離心機(jī)以2000r/min的轉(zhuǎn)速對(duì)靜脈血進(jìn)行離心6min，取上層血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定患者血清中的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSP-Px）水平。

（2）比較兩組MASI評(píng)分：皮損顏色深度（D)和顏色均勻性(H)共0～4分，0分代表無(wú)，1分代表輕度皮損，2分中度，3分重度，4分極重度。皮損面積分為四部分，前額(F)、左MR)、右面頰(ML)分別占比30%，頦部(C)占比10%。皮損分布的區(qū)域占比評(píng)分(A)共0～6分，0分代表無(wú)，1分代表＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%,4分為50%～69%,5分為70%～89%,6分為90%以上。MASI=0.3A(D+H)F+0.1A(D+H)C+0.3A(D+H)ML+0.3A(D+H)MR。患者的總分是48分，記錄患者治療前及第1/2個(gè)療程MASI評(píng)分情況，與黃褐斑嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。

（3）記錄兩組影響安全性的不良反應(yīng)：皮膚色素脫失、色素沉著為嚴(yán)重不良反應(yīng)，皮膚干燥發(fā)紅及紅腫為一般不良反應(yīng)。不良反應(yīng)率=100%（嚴(yán)重不良反應(yīng)+一般不良反應(yīng)）/患者人數(shù)。

（4）消極情緒指標(biāo)：焦慮自評(píng)量表（SAS），50～59分表明焦慮癥狀輕度；60～69分表明焦慮癥狀中度；大于69分表明重度，分值高低與焦慮癥狀輕重成正比。抑郁自評(píng)量表（SDS），＜50分為無(wú)抑郁；50＜輕度抑郁＜60分；≥60分為中度以上抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)，臨床資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用 (±s) 表達(dá)，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，與對(duì)照組比較，研究組患者血清SOD、GSP-Px水平顯著上升，血清 MDA水平降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1，表1。

表1 兩組患者治療前后SOD、GSP-Px 指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后SOD、GSP-Px 指標(biāo)比較（±s）

注：與護(hù)理前相比，*P ＜0.05；

圖1.兩組患者治療前后MDA 比較

2.2 兩組患者治療前后MASI 評(píng)分比較

治療前，兩組患者M(jìn)ASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，與對(duì)照組比較，2個(gè)療程后研究組患者M(jìn)ASI評(píng)分顯著下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MASI 評(píng)分比較 (±s,分）

表2 兩組患者治療前后MASI 評(píng)分比較 (±s,分）

注：與治療前相比，*P ＜0.05；

2.3 兩組患者不良反應(yīng)率比較

對(duì)照組不良反應(yīng)率是8.52%，研究組不良反應(yīng)率是17.65%，兩組不良反應(yīng)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后消極情緒比較

治療前，兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，與對(duì)照組相比，研究組對(duì)SAS及SDS評(píng)分顯著降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖3,表4。

表4 兩組患者治療前后消極情緒比較（±s,分）

表4 兩組患者治療前后消極情緒比較（±s,分）

注：與治療前相比，*P ＜0.05；

圖3 兩組患者治療前后消極情緒比較

3 討論

黃褐斑的臨床診斷較為簡(jiǎn)單，但病癥頑固，一直以來(lái)療效不明顯給醫(yī)生和患者造成困擾,病因呈現(xiàn)復(fù)雜性，化妝品刺激、緊張、熬夜、勞累等可能都會(huì)使皮損加重，而且患病率呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)，逐漸年輕化[6]。當(dāng)前臨床采用的常規(guī)治療方法雖可一定程度改善病情，但很多患者治療后容易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，黃褐斑的管理對(duì)治療醫(yī)師來(lái)說(shuō)一直是一個(gè)挑戰(zhàn)[7]。微針首次應(yīng)用于透皮給藥領(lǐng)域，隨著醫(yī)療不斷進(jìn)步，微針技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于皮膚美容。納晶微針作為微針的新興發(fā)展技術(shù)，在患者表皮或表皮層下微創(chuàng)無(wú)數(shù)微小通道，突破皮膚表皮屏障，將藥物途徑通道滲透于皮膚肌理，蓄積到皮損區(qū)域，直接作用于病灶，提升治療效果。果酸具有強(qiáng)滲透活性成分，涂抹于患處皮膚表面后，可穿透角質(zhì)層，直接作用于黃褐斑病位，為患者重塑表皮，改善色素沉積，促進(jìn)皮膚新生，改善皮損。將納晶微針與果酸換膚聯(lián)合起來(lái)，在微創(chuàng)手術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)上，外涂果酸，提高創(chuàng)面的循環(huán)性，增殖分裂表皮細(xì)胞，對(duì)患者的皮膚表皮及真皮進(jìn)行修復(fù)更新。本文通過(guò)收集實(shí)驗(yàn)分組，探討納晶微針聯(lián)合果酸換膚對(duì)黃褐斑M(jìn)ASI評(píng)分及安全性影響，以期為臨床醫(yī)學(xué)提供參考。

本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)得到改善，說(shuō)明納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法可通過(guò)提高患者SOD、GSP-Px及降低MDA水平減輕病情。氧化損傷的重要指標(biāo)之一MDA，MDA值越高，氧化損傷越嚴(yán)重，患者抗氧化能力的敏感指標(biāo)包括GSP-PX和SOD，GSP-PX及SOD值越高，氧化損傷程度越輕。果酸多是從甘蔗汁、酸乳酪中提取出的水果酸，其活性成分可加速膠原蛋白的生成，清除癢自由基，將MDA水平維持在正常水平，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕對(duì)皮膚帶來(lái)的損傷，降低黃褐斑形成。有研究顯示，果酸對(duì)氧自由基及損傷物堆積有抑制作用，通過(guò)提高SOD、GSP-Px及降低MDA水平，減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]。在果酸聯(lián)合調(diào)Q激光對(duì)黃褐斑患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的研究機(jī)制表明，果酸通過(guò)促進(jìn)患者表皮新陳代謝，增強(qiáng)彈性纖維增生，減少患者的皮膚水分流失，從而抑制氧化應(yīng)激損傷[9]。有關(guān)果酸換膚報(bào)道，果酸能夠減少角質(zhì)細(xì)胞間的粘連性，降低角質(zhì)細(xì)胞表層結(jié)合力，激活真皮成纖維細(xì)胞分泌功能，加速老化角質(zhì)層脫落，促進(jìn)新皮膚再生，MDA、SOD表達(dá)失衡會(huì)導(dǎo)致病情加重，是反映病情的重要指標(biāo)[10]。

本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者治療后MASI評(píng)分下降，說(shuō)明納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法可改善MASI評(píng)分，減小黃褐斑嚴(yán)重程度。人體皮膚角質(zhì)層厚度一般在30μm左右，對(duì)人體皮膚起到保護(hù)作用，大部分外用化妝品或藥物無(wú)法被吸收，從而影響皮膚的治療及護(hù)理效果，而納晶就是用微針打開(kāi)皮膚吸收通道的一種方法。有研究結(jié)果表明，納晶微針在患者皮膚角質(zhì)層制造多孔道，穿透屏障保護(hù)，提高皮膚的藥物吸收率[11]。果酸是一種羥基乙酸，滲透皮膚性強(qiáng)，打亂角質(zhì)層細(xì)胞間的連通性，剔除多余角質(zhì)層，破壞部分表層皮，更新表皮細(xì)胞。納晶微針聯(lián)合果酸換膚可在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上，發(fā)揮對(duì)角質(zhì)層的強(qiáng)滲透性，提高膠原纖維表達(dá)濃度，鎖住皮膚水分，保護(hù)皮膚免收損傷。有研究表明，低濃度果酸可松解表皮，高濃度果酸在表皮松解基礎(chǔ)上，其通過(guò)活性成分乙醇酸清除表皮損傷,每天使用20%的乙醇酸和2%的苯二酚可以改善黃褐斑和細(xì)皺[12]。兩組患者治療后不良反應(yīng)無(wú)差異，說(shuō)明納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。研究表明，單晶硅制成的納晶微針，純度接近100%，直徑僅有人類頭發(fā)的千分之一，可以對(duì)皮膚表面形成多細(xì)微孔道，耗時(shí)較短，增強(qiáng)藥物吸收性，因納晶微針直徑小，對(duì)打開(kāi)的通道可在20min內(nèi)自動(dòng)關(guān)閉，與傳統(tǒng)的微針相比，損傷更小，安全性更高[13]。果酸換膚聯(lián)合納晶微針對(duì)黃褐斑的研究較少，在果酸換膚與中藥面膜聯(lián)合應(yīng)用于黃褐斑的研究結(jié)果顯示，取20%到70%濃度的果酸涂抹于患者面部，可促進(jìn)表皮新生，去除色素沉著，減輕黃褐斑[14]。有相關(guān)研究報(bào)道，納晶150μm微針更為細(xì)小，在實(shí)現(xiàn)藥物良好吸收的前提下，避免損傷神經(jīng)及血管，不會(huì)出現(xiàn)疼痛和出血癥狀，且通道短時(shí)間會(huì)自動(dòng)閉合，除偶爾短暫紅腫出現(xiàn)外，減少皮膚感染及其他不良反應(yīng)的發(fā)生，恢復(fù)較快，安全性更高[15]。

本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者消極情緒得到改善，說(shuō)明納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法可幫助患者弱化消極情緒，促進(jìn)患者恢復(fù)。有研究結(jié)果顯示，黃褐斑患者的情緒及睡眠與病情存在密切關(guān)聯(lián)，很多患者患病后精神長(zhǎng)期處于煩躁?duì)顟B(tài)，多夢(mèng)易醒，睡眠質(zhì)量較差[16]。黃褐斑為色素沉著性皮膚病，病損主要累及患者的前額、顴骨、鼻梁和下巴，雖然黃褐斑對(duì)畫(huà)著生理健康不產(chǎn)生影響，但由于斑癥多生于面部，損害患者美觀，影響患者的心理健康，滋生消極情緒。有研究表明，納晶微針通過(guò)快捷簡(jiǎn)便微創(chuàng)手術(shù)，患者通過(guò)對(duì)術(shù)前、術(shù)后黃褐斑分布情況的對(duì)比，直觀感受到黃褐斑的減弱及消除過(guò)程，有助于消除患者焦慮或抑郁等負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心，提高生活質(zhì)量[17]。果酸聯(lián)合藥物治療黃褐斑的臨床療效結(jié)果顯示，果酸可促進(jìn)真皮釋放出更多的透明質(zhì)酸，增強(qiáng)皮膚的保水能力，使皮膚柔潤(rùn)，其中的甘醇酸本身也具有美白作用，能降解色素[18]。納晶微針的直觀手術(shù)效果，聯(lián)合果酸換膚的美白降色素療效，減少對(duì)黃褐斑治療的抑郁或焦慮心理，從而增強(qiáng)患者情緒穩(wěn)定，提高治療依從性。

綜上所述，納晶微針聯(lián)合果酸換膚方法相較于常規(guī)激光手術(shù)法，可以調(diào)控患者氧化應(yīng)激指標(biāo)，改善MASI評(píng)分，減少患者不良反應(yīng)等不安全因素，提高治療滿意度，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推薦。