劉燕燕

張仲景之《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作,被譽(yù)為方書(shū)之祖,其最大的貢獻(xiàn)在于確立了一套辨證體系,即六經(jīng)辨證理論體系。六經(jīng)辨證源于八綱辨證,胡希恕先生早在20世紀(jì)60年代所做的《傷寒論六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系》一文中即提出:“六經(jīng)來(lái)自八綱”“無(wú)論表、里或半表半里,均有陰陽(yáng)二類(lèi)不同的為證反映,三而二之為六,即病之見(jiàn)于證的六種基本類(lèi)型,亦即所謂六經(jīng)者是也”[1]。提倡先辨六經(jīng)、繼辨方證。其所載的100多首方劑以制方規(guī)范、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、使用顯效,被世代醫(yī)家尊為“眾方之祖”,在臨床中廣為所用。筆者單位所在地區(qū)的居民對(duì)疾病認(rèn)識(shí)普遍不夠,部分居民檢查依從性較差,且受制于醫(yī)院檢查設(shè)備不夠齊全等客觀限制,患者的病情有時(shí)候未能得到明確的西醫(yī)診斷。對(duì)于這部分患者,西醫(yī)治療上往往采取“大包圍”,依據(jù)可能的診斷多方面用藥,有時(shí)候診斷未明甚至無(wú)從下手。而中醫(yī)則可以從患者的癥狀、體征、體質(zhì)等下手,辨證論治,扶正祛邪,調(diào)整人體陰陽(yáng),依證處方而取得療效。筆者將在門(mén)診遇到的幾例西醫(yī)診斷未明確、治療效果欠佳,而用中醫(yī)經(jīng)方辨證論治獲得良效的例子分享如下。

1 桂枝甘草湯治療心悸案

黃某,女,76歲。2021年9月1日就診。主訴:受驚嚇后心悸1 d?；颊? d前受驚嚇后開(kāi)始出現(xiàn)心悸、心慌感,至外院做心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶等檢查未見(jiàn)異常,患者拒絕做心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等進(jìn)一步檢查,西醫(yī)診斷“心悸”,予靜脈滴注丹參注射液、口服穩(wěn)心顆粒后癥狀稍緩解,但次日起床后上述癥狀再次出現(xiàn),遂來(lái)廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院新墾分院門(mén)診就診?？淘\:心悸心慌,手捂胸前可稍減輕,畏寒,疲倦,舌暗紅,苔薄白,左脈沉細(xì)右脈弦。查體:神志清,肺部未聞及干濕啰音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,心律齊,心率約76次/min。中醫(yī)診斷:心悸,辨證:太陽(yáng)、少陰合病。治以桂枝甘草湯加減:桂枝24 g,甘草9 g,大棗10 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,炮附片9 g(以上中藥均為顆粒劑)。每日1劑,溫水200 ml沖服,共2劑。后患者未再?gòu)?fù)診。10月11日患者因“腹痛”于門(mén)診再次就診,追問(wèn)上次服藥效果,患者訴服藥后心悸心慌癥狀完全消失未復(fù)發(fā)。

先辨六經(jīng)、繼辨方證,這是經(jīng)方辨證論治的具體實(shí)施步驟。惲鐵樵先生[2]曾感嘆:“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng),而第一難解之處亦為六經(jīng),凡讀《傷寒論》者無(wú)不于此致力,凡注《傷寒》者亦無(wú)不于此致力”。六經(jīng)辨證準(zhǔn)確,說(shuō)明其病性與病位明確,繼而再辨具體方證。就此例而言,患者受驚嚇后感心慌心悸,手捂胸前可減輕,與《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”不謀而合。桂枝甘草湯主治太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)多損傷津液,但表未解,機(jī)體仍有從表逐邪而出的趨勢(shì),氣上沖心胸而導(dǎo)致心悸。同時(shí)患者有疲倦、畏寒、脈沉細(xì)的表現(xiàn),為陷入少陰,故加附片以振陽(yáng)?；颊咝募乱蚴荏@嚇得之,《傷寒論》第118條載:“火逆,下之因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”,故在桂枝甘草湯基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神、鎮(zhèn)驚而獲得良效。

心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?以致氣血陰陽(yáng)虧損、心神失養(yǎng)、心主不安,或痰、飲、火、瘀阻滯心脈,擾亂心神?！秱摗分械男募掠卸喾N描述,包括心動(dòng)悸、心下悸、臍下悸、奔豚、欲作奔豚、氣上沖等,而桂枝甘草湯是治療心悸的最簡(jiǎn)方,其余治療心悸之方,多在桂枝甘草湯基礎(chǔ)上衍生,如桂枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、炙甘草湯等,這些方劑在臨床中都廣為所用?！侗窘?jīng)疏證》云桂枝有“通陽(yáng)”之功,祁爍[3]認(rèn)為桂枝可通“表里之陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi);可通四肢之陽(yáng)、通利關(guān)節(jié);可通上中下三焦臟腑之陽(yáng)氣、助陽(yáng)化氣”,桂枝辛溫通達(dá)陽(yáng)氣,配合甘草辛甘化陽(yáng),甘溫相得,斯氣血和而悸自平。臨床中有多項(xiàng)研究也明確了桂枝甘草湯及其衍生方在治療心律失常方面的確切療效[4-7]。

2 小建中湯治療腹痛案

馮某,女,63歲。2021年1月22日就診。主訴:反復(fù)腹痛1月余。患者1月余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹部疼痛,以臍周及下腹部為主,持續(xù)性隱痛,按摩腹部后疼痛可稍減輕,大便正常。舌淡紅,苔白稍厚,脈細(xì)。查體:神志清,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,腹部平軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音正常。完善消化系彩超、泌尿系彩超、婦科彩超等檢查均未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷:腹痛,辨證:太陰病。治以小建中湯加減:桂枝12 g,白芍40 g,大棗10 g,甘草9 g,防風(fēng)10 g,白術(shù)18 g(以上中藥均為顆粒劑),生姜5片,麥芽糖1勺。每日1劑,囑5片生姜煮水半小時(shí)后沖顆粒劑,再加1勺麥芽糖,共3劑。2個(gè)月后電話隨訪,患者訴服上方后腹痛癥狀消失未復(fù)發(fā)。

先辨六經(jīng)繼辨方證。患者以腹痛為主,無(wú)鼻塞流涕打噴嚏等表證表現(xiàn),也無(wú)口苦咽干目眩等少陽(yáng)證表現(xiàn),故屬里證?；颊叩母雇刺攸c(diǎn)表現(xiàn)為持續(xù)的隱痛,且按摩腹部后可緩解,結(jié)合苔白稍厚脈細(xì),屬虛屬寒,考慮太陰虛寒證,予小建中湯溫中補(bǔ)虛、緩急止痛;患者舌苔白偏厚,予加白術(shù)加強(qiáng)祛濕之效,加風(fēng)藥調(diào)暢氣機(jī),加強(qiáng)化濕之功。

小建中湯出自《傷寒雜病論》,“建中”即溫補(bǔ)中焦,王肯堂于《證治準(zhǔn)繩》中曰:“脾居四臟之中,生育榮衛(wèi),通行津液,一有不調(diào),則失所育所行矣,必以此湯溫健中臟,故名建中”?！秱s病論》多處記載此方,如第100條:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差,小柴胡湯主之”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第18條:“婦人腹中痛,小建中湯主之”。描述最為全面的是《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13條,曰:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之”。分析條文可知,小建中湯為治療太陰里虛寒所致諸癥。陳亦人著《傷寒論譯釋》中解方:“以甘藥為主,佐桂枝溫陽(yáng)益氣之效著,佐芍藥則養(yǎng)血益陰之力強(qiáng)”。再加生姜溫胃散寒,大棗補(bǔ)脾益氣,甘草益氣和中,諸藥共奏溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之效。方中飴糖(即麥芽糖)往往讓很多醫(yī)者忽略。《藥征》認(rèn)為“膠飴之功,蓋似甘草及蜜,皆能緩諸急”。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》更謂:“夫小建中湯之不用飴糖,猶桂枝湯之不用桂枝,有是理乎”,飴糖藥性甘溫,入脾、胃、肺經(jīng),具有補(bǔ)中益氣、緩急止痛、潤(rùn)肺止咳的作用[8]。但是很多時(shí)候藥房不能提供飴糖,或者購(gòu)買(mǎi)困難,袁榮金等[9]認(rèn)為山藥與麥芽同用可糖化發(fā)酵成麥芽糖,并可代替飴糖行使其溫補(bǔ)中臟之功效。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠案

吳某,女,43歲。2021年10月30日首診。主訴:失眠伴心悸2個(gè)月余?；颊?個(gè)月余前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠,心悸,在廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院新墾分院其他醫(yī)生處就診,診斷:非器質(zhì)性失眠癥、焦慮狀態(tài),予阿普唑侖片、氟哌噻噸美力曲辛、天王補(bǔ)心丹等口服。服藥當(dāng)晚可入睡,但一停藥又會(huì)失眠。依賴以上藥物才能入睡,持續(xù)2個(gè)月,患者不想依賴安眠藥,遂來(lái)門(mén)診尋求中醫(yī)調(diào)理。刻診:未服安眠藥時(shí)難入睡,眠淺易醒,煩躁,雙眼累,酸澀感,間有心悸,舌淡紅稍暗,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:不寐,證型:少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾有痰飲。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏18 g,黨參30 g,大棗10 g,酸棗仁30 g,桂枝20 g,茯苓20 g,牡蠣30 g,龍骨30 g(以上中藥均為顆粒劑)。溫水200 ml沖服,日1次,共3劑?；颊邠?dān)心單服中藥不能入睡,要求開(kāi)1周阿普唑侖片備用。囑托患者盡量不用安眠藥。11月2日二診:(服中藥期間未服阿普唑侖片)較前容易入睡,可睡3 h左右,早醒,雙眼仍覺(jué)得累,仍間有心悸感,頭暈。繼續(xù)予上方加澤瀉(顆粒)30 g。3劑。后未復(fù)診。12月7日患者因“腹脹”再次于門(mén)診就診,訴服11月2日中藥后,每晚未服安眠藥情況下可間斷睡眠4～5 h,白天精神可,無(wú)胸悶,遂未來(lái)復(fù)診。此次覺(jué)腹脹,想繼續(xù)吃中藥調(diào)理睡眠和腹脹?？淘\:腹脹,欲嘔,偶有心悸感,胃口可,大便正常,入睡稍難,可間斷睡眠4～5 h,夢(mèng)不多。于2診處方中加枳實(shí)12 g,厚樸6 g(以上中藥均為顆粒劑)。6劑,仍按上述沖服法。1月后電話隨訪,無(wú)腹脹,睡眠尚可,每晚可睡5 h左右。

無(wú)鼻塞流涕打噴嚏等表證表現(xiàn),亦沒(méi)有大便異常等里實(shí)熱證或太陰虛寒證的表現(xiàn),考慮其病位主要在半表半里。患者雙眼累、脈弦,五官的不適需考慮少陽(yáng)證的可能;患者同時(shí)有難入睡、易醒、煩躁等陽(yáng)明氣分熱的表現(xiàn),考慮少陽(yáng)陽(yáng)明合病;同時(shí)患者間有心悸,考慮夾有痰飲,方選柴胡加龍骨牡蠣湯。因患者大便正常,故方中去大黃。二診患者睡眠有所改善,但仍有心悸、頭暈,考慮痰飲較重,予加澤瀉利水祛痰飲。

關(guān)于失眠,中醫(yī)古籍很早就有所記載,如《靈樞·大惑論》中記載:“黃帝曰:病而不得臥者,何其使然?岐伯曰:衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣盛,故目不暝矣”《素問(wèn)·口問(wèn)》記載:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡,而陽(yáng)氣盛則寤矣”?！额?lèi)證治載·不寐》中提及“陽(yáng)氣自動(dòng)而靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤;不寐者,病在陽(yáng)不交陰也”。因此,中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)不入陰乃失眠的根本病機(jī)。而柴胡加龍骨牡蠣湯可疏通氣機(jī),條達(dá)陰陽(yáng),使陽(yáng)入于陰,從而治療失眠。柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯的變方,其中柴胡味苦平,性微寒,氣輕而升浮,味苦而降泄,能條達(dá)上下,宣通內(nèi)外,疏達(dá)半表半里之機(jī),使陰陽(yáng)條達(dá)、郁滯疏解,為邪入少陽(yáng)、樞機(jī)不利之主藥;黃芩苦寒性降,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其治“諸熱,尤以泄三焦之邪熱為長(zhǎng),則可使三焦通暢,氣道通行[10]。龍骨、牡蠣潛陽(yáng)入陰、重鎮(zhèn)安神。桂枝走心經(jīng),行心血,溫血脈,交通心腎,同時(shí)也是定悸要藥。諸藥合用,既有宣暢樞機(jī),和解少陽(yáng),疏肝理氣,助厥陰之氣條達(dá),不郁不結(jié)之功,又有寧心安神,潛陽(yáng)入陰之效,服之得以安然入睡。近年來(lái),柴胡加龍骨牡蠣湯在治療失眠方面的臨床應(yīng)用取得了切實(shí)的良效,潘雪等[11]、張蓉等[12]、葉曉縈等[13]的臨床研究均證實(shí)了柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠療效顯著。同時(shí),很多基礎(chǔ)研究也有了更加明確的治療依據(jù)[14-16],且相對(duì)于西藥的安眠藥,中藥湯劑不良反應(yīng)少,是更好的選擇。

4 柴胡陷胸湯治療胸部不適案

郭某,男,70歲。2020年12月11日就診。主訴:反復(fù)胸部不適1個(gè)月余?；颊?個(gè)月余前無(wú)明顯誘因感胸部不適,無(wú)胸痛,伴泛酸,噯氣,惡心感。既往甲亢病史,現(xiàn)穩(wěn)定,服甲巰咪唑片10 mg,每日2次。曾在廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院新墾分院其他醫(yī)生處就診3次,患者拒絕檢查,診斷:反流性食管炎?胸肋關(guān)節(jié)炎?每次均予抑酸護(hù)胃,促胃腸動(dòng)力和中成藥通血管止痛等治療,用藥后癥狀可稍好轉(zhuǎn)但次日又會(huì)反復(fù)。于是至門(mén)診就診?？淘\:胸部不適感,范圍為全胸,脹悶感,心悸,口干口苦,少許惡心感,已無(wú)泛酸噯氣,二便正常。舌暗紅,苔黃稍膩,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹,證型:少陽(yáng)陽(yáng)明合病。治以柴胡陷胸湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏18 g,生石膏30 g,大棗10 g,甘草9 g,黨參20 g,茵陳30 g,瓜蔞20 g,黃連6 g,枳實(shí)12 g,桂枝20 g(以上中藥均為顆粒劑)。溫水200 ml沖服,每日1次,共3劑。患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。12月18日因筆者休息,患者在其他醫(yī)生處開(kāi)了2劑上方鞏固療效。2021年1月15日于門(mén)診開(kāi)甲亢藥物,追問(wèn)服藥效果,患者稱服中藥后癥狀消失,至今無(wú)反復(fù)。

無(wú)鼻塞流涕打噴嚏等表證表現(xiàn),亦沒(méi)有大便異常等里實(shí)熱證或太陰虛寒證的表現(xiàn),自覺(jué)整個(gè)胸前區(qū)的脹悶不適,考慮病位在半表半里。嶺南經(jīng)方大家黃仕沛在其《經(jīng)方亦步亦趨錄》中曾記載:“全胸部的不適屬柴胡證”。該患者同時(shí)伴有心悸、惡心感,考慮夾有痰濕;口干口苦,考慮陽(yáng)明熱證;結(jié)合舌脈考慮少陽(yáng)陽(yáng)明合病,治以柴胡陷胸湯和解少陽(yáng)、清陽(yáng)明痰熱。

柴胡陷胸湯是由《傷寒論》小柴胡湯和小陷胸湯兩方化裁而成,而柴胡陷胸湯出于何時(shí)、何書(shū),未曾詳考,陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)篡要辨疑·卷之一》在探討大、小柴胡湯證時(shí)云:“若按之心胸雖滿悶不痛,尚為在表,未入乎腑,乃邪氣填乎胸中,小柴胡加枳桔以治其悶,如未效,本方對(duì)小陷胸,一服如神”,此即柴胡陷胸湯意。此方兼?zhèn)涠街L(zhǎng),具有和解兼開(kāi)降之效,能泄能開(kāi),能降能通,具有和解少陽(yáng)、疏肝理氣、清熱化痰、寬胸散結(jié)的功效。程丑夫認(rèn)為“少陽(yáng)在表里之間,氣機(jī)出入橫逆失常,需條達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)”,運(yùn)用小柴胡湯加減治療胸痹[17]。何秀山按“栝蔞(仁)……善滌胸中垢膩,具開(kāi)膈達(dá)膜之專(zhuān)攻,故為少陽(yáng)結(jié)胸之良方,歷試則驗(yàn)”。何廉臣按“小陷胸湯加枳實(shí),善能疏氣解結(jié),本為寬胸開(kāi)結(jié)之良劑”。 小陷胸湯對(duì)治療證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病,痰熱互結(jié)在心胸的疾病具有良效。農(nóng)朝雷[18]治療冠心病證屬痰熱內(nèi)郁、心脈阻塞,應(yīng)用柴胡陷胸湯加減癥狀緩解明顯;梅國(guó)強(qiáng)[19]治療一例萎縮性胃炎、十二指腸球部潰瘍疤痕、充血性糜爛性胃竇炎、反流性食管炎患者,證屬痰熱中阻、少陽(yáng)經(jīng)脈不利,8年病史,應(yīng)用柴胡陷胸湯加減調(diào)理7周,癥狀消失;王海博等[20]應(yīng)用柴胡陷胸湯加減治療膽源性胰腺炎證屬痰熱互結(jié)、膽氣不舒,獲得明顯效果。

中醫(yī)藥的應(yīng)用至今有五千多年歷史,是中華民族長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),是中華燦爛文化中的瑰寶。在西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天,中醫(yī)中藥仍發(fā)揮著其不可替代的作用,甚至在治療效果方面比西醫(yī)更有優(yōu)勢(shì)。而《傷寒雜病論》是中醫(yī)四大經(jīng)典古籍之一,其六經(jīng)辨證體系科學(xué),無(wú)所不包,若正確辨證,依證施方,融會(huì)貫通,完全可以在基層臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病中獲得良效。應(yīng)多讀經(jīng)典,多學(xué)經(jīng)方,為基層的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展而努力。