馮俊超 高明暄 辛?xí)悦?張帆 駱文遠(yuǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture of the femur,ⅠFF）又稱股骨粗隆間骨折，指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，其發(fā)病率占全部骨折的3% ～ 4%，并有逐年上升的趨勢[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型眾多，大致可分三類：基于解剖分型（Evans分型、Boyd Griffin分型、Ramadier分型、Dxcoulx Lavarde分型等）；基于預(yù)后分型（AO分型、Ender分型、Tronzo分型、Jensen分型、Deburge分型、Kyle分型、Briot分型等）；基于CT分型（Nakano分型、Shoda分型、Kijima分型、六部分骨折、張世民新綜合分類等）。目前臨床上常用的分型仍以Evans分型、AO分型為主[2]。手術(shù)內(nèi)固定已成為治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的主要方式，包括髓外、髓內(nèi)兩大類，二者分別有多種內(nèi)固定裝置可供選擇。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定器械的發(fā)展綜述如下。

1 髓外固定系統(tǒng)

髓外固定系統(tǒng)即是在斷骨外將斷骨連接固定的內(nèi)固定物。早在20世紀(jì)40年代就有學(xué)者報(bào)道了利用該類內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定的“傳統(tǒng)方式”，具有直視下復(fù)位、固定骨折的優(yōu)勢。但因其創(chuàng)傷較髓內(nèi)固定大，臨床應(yīng)用往往受到一定限制。目前，髓外固定系統(tǒng)主要有動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）、經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating,PCCP）、股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate, PFLCP）、股骨近端解剖鎖定鋼板（locking proximal femoral plate, LPFP）、倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板（less invasive stabilization system, LⅠSS）等（見圖1）。

圖1 髓外固定系統(tǒng)：A. 動(dòng)力髖螺釘；B. 經(jīng)皮加壓鋼板；C. 股骨近端鎖定鋼板；D. 倒置微創(chuàng)內(nèi)固定

1.1 動(dòng)力髖螺釘（DHS）

1951年波蘭學(xué)者Ernst Pohl[3]設(shè)計(jì)了一種治療股骨頸骨折的內(nèi)固定裝置，美國學(xué)者Calwson[4]于1964年首先將其應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折并得到了廣泛關(guān)注，隨后該內(nèi)固定裝置被國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（AO/ASⅠF）改進(jìn)，并稱之為動(dòng)力髖螺釘（DHS）。DHS于20世紀(jì)70年代在全球廣泛應(yīng)用，曾被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，其主要由套筒鋼板、皮質(zhì)釘及可滑動(dòng)的拉力釘構(gòu)成，鋼板有不同規(guī)格的頸干角，滑動(dòng)拉力螺釘遠(yuǎn)端滑動(dòng)槽使其能夠在套筒上滑動(dòng)。該結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)既可以使患者在負(fù)重時(shí)局部產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，保持骨折部位嵌緊，促進(jìn)骨折愈合，也可以避免穿透股骨頭。由于其固定可靠，對頸干角有較好的保持作用，術(shù)后早期即可適當(dāng)負(fù)重，因此DHS治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了滿意的療效。但隨著研究的深入，DHS偏心固定、不能有效傳導(dǎo)應(yīng)力、頭釘抗旋轉(zhuǎn)能力差等設(shè)計(jì)缺陷逐步凸顯，尤其應(yīng)用于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折后有高達(dá)10% ～ 20%的固定失敗率，如斷板、斷釘、頭釘切出、頭釘退出、髖內(nèi)翻、股骨頭旋轉(zhuǎn)、骨折不愈合等[6]。王武等[7]利用DHS治療68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中出現(xiàn)感染3例，下肢靜脈血栓2例，髖內(nèi)翻4例，螺釘切割2例（總體并發(fā)癥約為16.2%），認(rèn)為DHS對不穩(wěn)定骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、逆轉(zhuǎn)子骨折等失敗率及并發(fā)癥較高，其更適用于簡單、骨質(zhì)較好而穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（31A1型和31A2.1型）。

1.2 經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）

20世紀(jì)90年代，Gorfried以動(dòng)力髖螺釘設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)，結(jié)合微創(chuàng)治療的理念，設(shè)計(jì)出了用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)皮加壓鋼板（又稱為Gorfried鋼板）[8]。由側(cè)鋼板、頭頸釘及皮質(zhì)釘構(gòu)成，頭頸釘為雙螺釘系統(tǒng)（2個(gè)較細(xì)小的頭釘），既可以避免過多的骨質(zhì)丟失，明顯降低了術(shù)中外側(cè)壁醫(yī)源性損傷，又能在保證在滑動(dòng)加壓的同時(shí)提供近端骨塊旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；側(cè)方鋼板可以分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力，一定程度上降低了因應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折的可能[9]。其經(jīng)皮植入的設(shè)計(jì)理念實(shí)現(xiàn)了髓外固定系統(tǒng)的微創(chuàng)治療，其無需擴(kuò)髓、不用預(yù)彎、組織剝離較少，保留了骨折端的血供，對于保護(hù)骨折血供、促進(jìn)骨折愈合具有重要意義。與PFNA相比，PCCP骨折斷端加壓作用更強(qiáng)，頭頸螺釘?shù)贯?、退釘、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生率低[10]。但由于其雙頭釘固定間距，對復(fù)位情況、術(shù)中定位及內(nèi)固定位置等提出了更高的要求，這或許是早期使用PCCP時(shí)有一定并發(fā)癥出現(xiàn)的原因[11]。同時(shí)由于PCCP的偏心固定，仍存在力學(xué)支撐不足、局部（尤其是近端下方螺釘中段）應(yīng)力過于集中、頸干角丟失、肢體短縮畸形的不足[12]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，PCCP多適用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療[10-12]。

1.3 股骨近端鎖定鋼板（LPFP）/股骨近端解剖鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（PFLCP）

1997年Miclau等[13]以動(dòng)力加壓鋼板為基礎(chǔ)，結(jié)合了微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和AO點(diǎn)接觸鋼板的臨床優(yōu)勢研發(fā)出股骨近端鎖定鋼板（LPFP），后逐漸被骨科醫(yī)師所接受。LPFP與股骨近端解剖匹配，成角穩(wěn)定的釘板鎖定界面，形成一種類似內(nèi)固定架作用[12]。LPFP鋼板鎖定孔的設(shè)計(jì)（3枚鎖定螺釘可從不同角度呈“品”字形向股骨頸植入），使鋼板、螺釘、骨折塊形成一個(gè)力學(xué)傳導(dǎo)整體，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，既有糾正旋轉(zhuǎn)力的作用，又能滿足承重的要求。同時(shí)LPFP手術(shù)操作簡單，骨折可直視下解剖復(fù)位，修復(fù)損傷的外側(cè)壁，板釘鎖定結(jié)構(gòu)可防止股骨頭頸骨塊短縮，尤其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松骨折具有一定優(yōu)勢。但也有學(xué)者指出，使用LPFP時(shí)，下肢承受的應(yīng)力過于集中，易導(dǎo)致LPFP斷裂，因而往往需要保證股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整性[14]。

2007年，在LPFP的基礎(chǔ)上，股骨近端解剖鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（PFLCP）被引入股骨近端骨折的治療[15]。PFLCP增加了鎖定孔和動(dòng)力加壓孔，使其不僅保持LPFP的優(yōu)勢，并可作為橋接鋼板對骨折端進(jìn)行加壓。該內(nèi)固定系統(tǒng)也能經(jīng)皮微創(chuàng)植入，能夠保持固定強(qiáng)度的同時(shí)，又有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。PFLCP尤其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松骨折和累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折具有獨(dú)特的優(yōu)勢[16]。Fan等[17]應(yīng)用PFLCP治療合并股骨近端畸形的轉(zhuǎn)子間骨折患者，結(jié)果顯示，針對于股骨近端畸形患者的轉(zhuǎn)子間骨折，該類鋼板往往是一種簡單有效的治療方式。然而PFLCP在治療粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)仍存在應(yīng)力集中、斷釘斷板、內(nèi)翻成角等問題，Viberg等[18]對使用PFLCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，其中5項(xiàng)研究并發(fā)癥發(fā)生率為25% ～53%，而僅有1項(xiàng)研究發(fā)生率為6%，最大的1項(xiàng)研究也報(bào)告了約2%的再手術(shù)率。目前認(rèn)為PFLCP適用于身體條件差、粉碎性骨折的老年患者及反轉(zhuǎn)子骨折的患者[19]。

1.4 倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LⅠSS）

股骨微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板原是專為股骨髁骨折而設(shè)計(jì)，具有微創(chuàng)植入及穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。1997年首次報(bào)道LⅠSS用于股骨遠(yuǎn)端骨折治療，而使用LⅠSS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻(xiàn)最早可追溯到2006年[20]。倒置的LⅠSS與股骨近端骨性結(jié)構(gòu)相近，多枚螺釘可充當(dāng)“頭頸釘”，增加成角穩(wěn)定性，對嚴(yán)重粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折具有一定的優(yōu)勢[20]。但微創(chuàng)植入LⅠSS對復(fù)位、鋼板位置提出了較高的要求，其由多枚鎖定螺釘代替頭頸釘，導(dǎo)致應(yīng)力集中，對股骨頭血運(yùn)破壞程度、頭頸把持力的可靠程度仍需商榷。譚磊等[21]對65例利用倒置LⅠSS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行隨訪，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15.4%，其中斷釘斷板7例，螺釘松動(dòng)1例，畸形愈合1例，不愈合1例。倒置LⅠSS不宜作為常規(guī)方法，對于A2.2型以上的復(fù)雜骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、假體周圍骨折、髓腔畸形及多發(fā)傷需控制創(chuàng)傷者也是一種次優(yōu)選擇[19-21]。

2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

髓內(nèi)固定具有微創(chuàng)、軟組織干擾小、愈合率高等優(yōu)勢，同時(shí)具有固定力臂短，抗內(nèi)翻應(yīng)力強(qiáng)等生物力學(xué)優(yōu)勢，頭髓釘設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定幾乎適用于AO/OTA分型中所有類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，較髓外固定其隨訪療效取得了劃時(shí)代性的提高。因此，近二十年來，髓內(nèi)固定系統(tǒng)已漸漸變成治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流。其代表有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail, PFN）/股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation,PFNA）、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（TriGen ⅠnterTan hip fracture nailing system, ⅠnterTan）、粗隆間加強(qiáng)型髓內(nèi)釘（trochanteric fixation nail advanced, TFNA）等（見圖2）。

圖2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)：A. Gamma釘；B. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)；C. 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)；D. 粗隆間加強(qiáng)型髓內(nèi)釘

2.1 Gamma釘

1988年，Halder[22]在總結(jié)Zickel釘植入困難及易導(dǎo)致基底部骨折等缺陷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了Gamma釘。Gamma釘被認(rèn)為是現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)闹笇?dǎo)產(chǎn)品，由髓內(nèi)主釘、頭頸釘及鎖定釘構(gòu)成，其形狀和遠(yuǎn)端鎖定釘為現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)提供了參考，閉合復(fù)位理念對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)治療具有指導(dǎo)意義。由于第一代Gamma釘主釘斷面直徑較厚、末端結(jié)構(gòu)過渡不良、近端外翻角度過大、負(fù)荷傳導(dǎo)三點(diǎn)式的特點(diǎn)，引起骨折遠(yuǎn)端應(yīng)力集中導(dǎo)致疼痛，并有高達(dá)12%固定物周圍骨折發(fā)生率[23]。針對以上情況，后續(xù)出現(xiàn)的第二代、第三代Gamma釘逐漸減小了主釘直徑及外翻角度，2006年Stryker公司改良后的第3代Gamma釘（the third generation of Gamma nail, TGN）更加符合人體的生物力學(xué)特點(diǎn)。TGN具有不對稱拉力釘溝槽、遠(yuǎn)端自鎖釘，并調(diào)整了外偏角度及主釘近端直徑，使其擁有更好的抗旋轉(zhuǎn)和短縮、防切出、減小骨應(yīng)力等優(yōu)勢。2010年Lenich等[24]介紹了由Stryker公司設(shè)計(jì)用于第三代Gamma釘?shù)摹癠”型刀片拉力螺釘，但由于當(dāng)時(shí)PFNA的流行，未受到廣泛關(guān)注。吳石磊等[25]對Gamma 3U-Blade系統(tǒng)與傳統(tǒng)Gamma 3釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，U-Blade系統(tǒng)更有利于患者的早期功能恢復(fù)，能減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，Gamma釘?shù)膽?yīng)用尚存爭議：丁濤等[19]認(rèn)為Gamma釘適用于骨質(zhì)相對較好、骨折斷端及外側(cè)壁粉碎不嚴(yán)重的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和反轉(zhuǎn)子骨折患者；而劉圣凱等[26]認(rèn)為Gamma釘是治療不穩(wěn)定型骨折的理想內(nèi)固定物。

2.2 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）/股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA）

針對Gamma釘頭釘切出、繼發(fā)骨折和抗旋阻力差的問題，1999年Simmermacher等[27]報(bào)道了股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。PFN增大了外偏角，使其更容易插入股骨；頭釘雙釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PCCP相似，能夠減少對股骨外側(cè)壁的破壞，并有效地增加固定的穩(wěn)定性。但由于2枚頭釘在術(shù)后負(fù)重過程中的應(yīng)力不同，可能出現(xiàn)“Z”字效應(yīng)（頭釘1枚退釘，另1枚穿透股骨頭）。Sharma等[28]對23例PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行療效分析，結(jié)果顯示，使用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)30.4%（其中“Z”字效應(yīng)相關(guān)3例、螺釘切割1例、退釘2例、斷釘1例）。因此，PFN目前已逐漸退出臨床應(yīng)用。

2008年AO旗下Synthes公司推出了一種股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA），Simmermacher等[29]首先報(bào)道了PFNA的臨床應(yīng)用。在Gamma釘、PFN設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，PFNA頭釘改用防旋刀片，頭釘與主釘之間通過螺紋鎖定裝置連接，植入時(shí)螺旋刀片可自由旋轉(zhuǎn)（解鎖狀態(tài)）。通過敲擊方式植入頭釘，壓緊頭釘周圍骨質(zhì)，減少骨量丟失，并能提供足夠的錨合力。魏建仝等[30]使用LPFP與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并對其療效與生物力學(xué)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，PFNA較LPFP手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，具有更好的臨床療效等優(yōu)勢。PFNA展現(xiàn)出較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更加良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，憑借其新穎的細(xì)節(jié)創(chuàng)新和設(shè)計(jì)理念，一度風(fēng)靡全球。國內(nèi)外多家骨科器材生產(chǎn)商在PFNA設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，推出了各自的頭髓釘產(chǎn)品，如2015年的PFNA-Ⅱ參數(shù)更符合亞洲人股骨近端的解剖特點(diǎn)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后1年愈合率約90%，目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的治療方式，適用于各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折[31]。但也有學(xué)者指出，PFNA對閉合要求復(fù)位更高，打入刀片時(shí)可出現(xiàn)復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻、斷端分離，頭釘單釘設(shè)計(jì)抗旋轉(zhuǎn)及把持力不如雙釘，因此對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折及外側(cè)壁破裂嚴(yán)重患者，PFNA仍存在頭釘切出的風(fēng)險(xiǎn)，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[32]。王武等[7]對90例PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折患者療效進(jìn)行隨訪，其中出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例、螺釘切割1例、感染2例、下肢靜脈血栓2例，總體并發(fā)癥發(fā)生率7.8%，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%。

2.3 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（ⅠnterTan）

針對PFN的“Z”字效應(yīng)、遠(yuǎn)端鎖釘困難等問題，ⅠnterTan Smith ＆ Nephew公司自2005年推出ⅠnterTan釘，Ruecker等[33]于2009年首次對其進(jìn)行了報(bào)道。ⅠnterTan被稱為“第4代髓內(nèi)釘”，其主釘近端外側(cè)面加厚、截面呈梯形設(shè)計(jì)，使主釘與股骨近端更加匹配并能提供足夠強(qiáng)度；雙子釘?shù)男路f設(shè)計(jì)使骨折近端更加穩(wěn)定，減少“Z”字效應(yīng)的發(fā)生率；主釘有4°外翻角（PFNA主釘約為6°），便于植釘并減少對外展肌的損傷；“音叉樣”結(jié)構(gòu)的主釘尾端，避免股骨干部位的應(yīng)力集中，減少繼發(fā)性骨折的發(fā)生。ⅠnterTan具有獨(dú)特的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)、良好的生物力學(xué)優(yōu)勢及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，一經(jīng)推出即受到了廣泛的關(guān)注，但由于ⅠnterTan價(jià)格昂貴，目前在國內(nèi)基層醫(yī)院的應(yīng)用仍受到限制。劉小雷等[34]對PFNA與ⅠnterTan治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比，結(jié)果顯示，ⅠnterTan與PFNA均能得到良好的效果，ⅠnterTan術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好、術(shù)后并發(fā)癥更低。雖然ⅠnterTan在體外生物力學(xué)研究中存在優(yōu)勢，但雙頭釘?shù)脑O(shè)計(jì)容易造成頭釘間應(yīng)力集中，在體內(nèi)反復(fù)應(yīng)力刺激時(shí)可能引起該部分累及的松動(dòng)，從而導(dǎo)致整個(gè)體系的失敗，這也是ⅠnterTan容易發(fā)生頭釘切出或退釘?shù)脑蛑?。Xu等[35]對ⅠnterTan治療360例合并不同程度骨質(zhì)疏松的老年轉(zhuǎn)子間骨折療效分析，結(jié)果提示，頭釘切出50例（輕8例、中18例、重24例），退釘6例（輕1例、中1例、重4例），再骨折4例（輕1例、中1例、重2例），不愈合4例（輕1例、中1例、重2例）。

2.4 粗隆間加強(qiáng)型髓內(nèi)釘（TFNA）

2015年，Synthes公司以粗隆間髓內(nèi)釘（trochanteric fixation nail, TFN）為基礎(chǔ)，推出了粗隆間加強(qiáng)髓內(nèi)釘（TFNA），Lambers等[36]首次報(bào)道了TFNA的臨床應(yīng)用。TFNA通體為鈦鉬合金，主釘頭釘為一個(gè)整體、主釘近端纖細(xì)、外側(cè)切削、主釘外翻角為5°、頭釘尾端增加了骨水泥注入孔道等設(shè)計(jì)特點(diǎn)，使其更易植入，減少了對外側(cè)壁的損傷以及內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生的可能[23]。TFNA較PFNA具有更高的結(jié)構(gòu)剛度，骨水泥的應(yīng)用可以有效增加頭釘?shù)陌殉至?，甚至有學(xué)者認(rèn)為TFNA是為了彌補(bǔ)PFNA的缺點(diǎn)而研發(fā)的[37]。van Veelen等[38]對TFNA進(jìn)行生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示，TFNA似乎是對現(xiàn)有治療選擇尤其是對于骨質(zhì)疏松患者的一種安全且有價(jià)值的補(bǔ)充。然而，TFNA近端孔的側(cè)向浮雕和切削設(shè)計(jì)特征以及合金加工時(shí)顯微結(jié)構(gòu)的破壞，可能導(dǎo)致主釘近端釘孔周圍斷裂[36]。目前，國內(nèi)僅胡繼坤等[39]對TFNA的臨床應(yīng)用進(jìn)行了報(bào)道。

3 新型內(nèi)固定器械

隨著生物力學(xué)及工學(xué)材料的發(fā)展，新型內(nèi)固定裝置不斷出現(xiàn)。張睿等[40]設(shè)計(jì)了新型股骨近端內(nèi)側(cè)支撐鋼板并進(jìn)行生物力學(xué)分析，結(jié)果顯示，該鋼板在軸向壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)剛度方面該內(nèi)固定裝置優(yōu)于PFLCP和PFNA；Jagow等[41]設(shè)計(jì)了伸縮拉力螺釘（AOS Galileo拉力螺釘），對103例使用該裝置和ES（一種長ⅠM髓內(nèi)釘）治療的患者進(jìn)行隨訪，其中除1例發(fā)生了頭釘切出外，其余患者骨折均Ⅰ期愈合；Zhang等[42]介紹了有限動(dòng)力髖螺釘（LDHS）并進(jìn)行生物力學(xué)分析，結(jié)果顯示，LDHS生物力學(xué)效果優(yōu)于DHS，植入后未發(fā)生螺釘切出等并發(fā)癥，認(rèn)為其是治療轉(zhuǎn)子間骨折的良好替代選擇；Yapici等[43]介紹了一種新型股骨近端髓內(nèi)釘（Talon-PFN），認(rèn)為Talon-PFN與其他股骨近端髓內(nèi)釘具有相似的臨床療效，可以作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的合適替代方案。趙闊[44]介紹了新型仿生可降解鎂合金Gamma釘，有限元分析結(jié)果指出，生物降解材料剛度雖無傳統(tǒng)材料高，但其可以顯著降低內(nèi)固定周圍的應(yīng)力集中，隨著該內(nèi)固定裝置的降解，股骨近端的應(yīng)力分布越來越接近完整的股骨模型。筆者團(tuán)隊(duì)基于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)因素，分析現(xiàn)有內(nèi)固定裝置的優(yōu)勢與不足，參考脊柱經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)，設(shè)計(jì)了股骨近端前側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)（中國專利號：ZL202021065238.X），目前該內(nèi)固定系統(tǒng)正處于生物力學(xué)與有限元的研究階段。

隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認(rèn)識的深入，對理論體系的探索、完善，由此衍生出了相應(yīng)的內(nèi)固定裝置。張殿英等[45]設(shè)計(jì)了股骨近端仿生力臂重建支撐防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femur bionic nail, PFBN）（中國專利號：ZL201821045324.7）。李祖濤等[46]對PFBN與PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折療效比較，結(jié)果顯示，兩者均獲得較為滿意的臨床療效，PFBN可提供更可靠的早期穩(wěn)定性，減少患者臥床時(shí)間；Nie等[47]介紹了一種新型股骨內(nèi)側(cè)支撐釘（MSN-Ⅱ），認(rèn)為MSN-Ⅱ能夠提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并可能是治療反轉(zhuǎn)子間骨折的可行選擇；Ding等[48]介紹了一種三角支撐固定鋼板（TSFP），進(jìn)行有限元分析結(jié)果提示，TSFP在應(yīng)力分布和穩(wěn)定性方面比DHS具有明顯優(yōu)勢，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供了一種有希望的選擇。

近年來，人工智能、三維（3D）打印等新技術(shù)逐漸興起，3D打印個(gè)體化矯形器已在口腔、手足、脊柱方面取得一定進(jìn)展，而在創(chuàng)傷中仍處于打印骨骼模型、模擬/輔助手術(shù)、輔助術(shù)后康復(fù)的階段[49]。3D打印定制個(gè)體化內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一個(gè)值得期待的方向。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療，無論髓外固定還是髓內(nèi)固定都有各自優(yōu)勢與不足。雖然髓內(nèi)固定適用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過髓外固定，但如何選擇仍無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。筆者認(rèn)為，對于大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)完整的穩(wěn)定型骨折（31A1），選用髓內(nèi)、髓外均可；對于反轉(zhuǎn)子間等不穩(wěn)定骨折（31A3），建議選用髓內(nèi)固定；對于不穩(wěn)定型骨折（31A2）應(yīng)綜合評估患者的年齡與健康狀況、骨折形態(tài)類型特征、骨質(zhì)疏松情況、內(nèi)固定經(jīng)濟(jì)性等因素，從而選擇最合適患者的個(gè)體化治療方案；對于髓腔狹窄、畸形及復(fù)雜性骨折等情況可選用髓外固定。隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認(rèn)識的不斷深入、手術(shù)方式和治療理念的發(fā)展、生物力學(xué)不斷深化、工學(xué)材料技術(shù)的進(jìn)步、人工智能及3D打印等新技術(shù)的應(yīng)用實(shí)踐，終將實(shí)現(xiàn)降低并發(fā)癥、提高治療成功率的目的。