黃燭慶 任志玲 潘 曉 張桂寧 黃惠橋

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西南寧市 530007)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種為重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)體外呼吸與循環(huán)支持的治療技術(shù),其可以為患者提供長時間心肺支持,從而贏得更多的搶救時間,是臨床維持重癥患者生命的重要手段[1]。臨床ECMO的核心是建立膜肺和血泵,其具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高以及操作復(fù)雜等特點,因此對ECMO的護(hù)理也提出了更高的要求。多學(xué)科診療(multidisciplinary diagnosis treatment,MDT)護(hù)理模式是降低并發(fā)癥、提高護(hù)士操作熟練度及安全性的重要手段,將其應(yīng)用于ECMO的臨床護(hù)理中,可以促進(jìn)ECMO快速實施,并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組實施臨床護(hù)理管理時,強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理核心能力培訓(xùn)至關(guān)重要[2]。DMAIC模式包括界定(Define)-測量(Measure)-分析(Analyze)-改進(jìn)(Improve)-控制(Control),側(cè)重于強(qiáng)化和完善質(zhì)量管理內(nèi)容,將其應(yīng)用于ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組核心能力培訓(xùn)中,不但有助于增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人員的核心能力,還可促進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量的提升[3]?？率纤募壟嘤?xùn)評估模型(簡稱柯氏模型)是從被培訓(xùn)者的角度進(jìn)行反應(yīng)評估-學(xué)習(xí)評估-行為評估-成果評估,從四個階段對培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容及培訓(xùn)后的效果進(jìn)行評估,充分調(diào)動被培訓(xùn)者參與的積極性[4]。將柯氏模型應(yīng)用于臨床護(hù)理培訓(xùn)中,可從培訓(xùn)學(xué)員的滿意度、學(xué)習(xí)獲得感及知識運用程度等方面對護(hù)理培訓(xùn)效果進(jìn)行綜合評估,更好地提升培訓(xùn)質(zhì)量和有效性[5]?；诖?本文將DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型應(yīng)用于ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組核心能力的培訓(xùn),為提高臨床護(hù)理的培訓(xùn)質(zhì)量提供理論指導(dǎo),現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2022年4月至2023年4月在我院從事ECMO-MDT臨床護(hù)理工作的60名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究過程中無病假、產(chǎn)假或外出進(jìn)修;(2)近6個月內(nèi)未參加其他與ECMO相關(guān)護(hù)理培訓(xùn);(3)對本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途退出或無故缺席者;(2)不配合完成教學(xué)相關(guān)問卷調(diào)查者;(3)不參加理論與實踐操作能力考核者。 將60名護(hù)士隨機(jī)編號,單號納入對照組,雙號納入研究組,每組30名。兩組護(hù)士的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組護(hù)士一般資料的比較

1.2 研究方法 兩組均由同一培訓(xùn)小組的帶教老師實施培訓(xùn)教學(xué)。該培訓(xùn)小組由經(jīng)驗豐富的ECMO-MDT團(tuán)隊核心成員組成,其中醫(yī)療組2人、呼吸治療師2人、護(hù)理組4人,均為中級以上職稱,并取得高等學(xué)校教師資格及實施ECMO的相關(guān)資質(zhì)。

1.2.1 對照組:采用常規(guī)管理模式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)前,培訓(xùn)小組帶教老師結(jié)合臨床ECMO實施及護(hù)理常見難點建立相應(yīng)的培訓(xùn)案例庫,根據(jù)ECMO-MDT護(hù)理中的規(guī)范化流程,以及護(hù)理中的注意事項、責(zé)任劃分等明確培訓(xùn)小組中各帶教老師的職責(zé)。帶教老師按照各自分工職責(zé)做好課程設(shè)計及相應(yīng)的培訓(xùn)材料。培訓(xùn)過程中,帶教老師通過展示PPT課件講解基本理論知識,并進(jìn)行操作技能示范;實踐采取分組討論的形式進(jìn)行,選擇典型案例設(shè)置相應(yīng)的教學(xué)情境,通過角色扮演、現(xiàn)場模擬還原案例發(fā)生場景,針對案例模擬過程展現(xiàn)護(hù)理中的難點,并提供相應(yīng)的解決方法,最后總結(jié)培訓(xùn)內(nèi)容。每周授課3次,每次3個學(xué)時,共35個學(xué)時,培訓(xùn)時間為1個月。

1.2.2 研究組:采用DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型進(jìn)行培訓(xùn),每周授課3次,每次3個學(xué)時,共35個學(xué)時,培訓(xùn)時間為1個月。培訓(xùn)內(nèi)容按界定-測量-分析-改進(jìn)-控制流程執(zhí)行。

1.2.2.1 界定:對本次護(hù)理培訓(xùn)的目標(biāo)及內(nèi)容等進(jìn)行定義。培訓(xùn)前,培訓(xùn)小組查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,分析和總結(jié)現(xiàn)階段ECMO-MDT護(hù)理中存在的問題和不足,并基于職業(yè)道德、工作能力、專業(yè)技能及解決突發(fā)事件能力等方面的能力培養(yǎng)制訂護(hù)理培訓(xùn)方案,并依據(jù)不同職稱、年齡、學(xué)歷等人員特點,合理調(diào)整培訓(xùn)方案內(nèi)容,開展針對性培訓(xùn)。譬如針對年齡較小、工作經(jīng)驗相對較少護(hù)士的人文關(guān)懷及風(fēng)險預(yù)判能力相對薄弱的特點,在其培訓(xùn)方案中強(qiáng)調(diào)ECMO情感支持及宣教的重要性及方法,并加強(qiáng)ECMO并發(fā)癥防治護(hù)理要點的講解。

1.2.2.2 測量:培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)評估參與培訓(xùn)的護(hù)士的綜合素質(zhì)。針對ECMO-MDT臨床護(hù)理中存在的不足及制約因素狀況開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)護(hù)理培訓(xùn)中的質(zhì)控管理,每周對培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行綜合素質(zhì)測評,并對培訓(xùn)護(hù)士綜合素質(zhì)的不足之處進(jìn)行重點分析。

1.2.2.3 分析:明確制約因素。培訓(xùn)小組每周召開小組會議,總結(jié)上一周教學(xué)培訓(xùn)情況,分析培訓(xùn)中的不足,并采用柯氏模型評估護(hù)士對上一周培訓(xùn)的教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)獲得感、知識運用程度等情況,引導(dǎo)學(xué)員對自身的不足進(jìn)行分析總結(jié),制訂自我護(hù)理培訓(xùn)預(yù)期目標(biāo),同時結(jié)合自身ECMO-MDT護(hù)理中遇見的實際問題,提出疑問,通過頭腦風(fēng)暴的形式進(jìn)行討論獲取解決方案,并將其納入下一周的培訓(xùn)內(nèi)容中。

1.2.2.4 改進(jìn):制訂最優(yōu)方案并應(yīng)用于實踐教學(xué)。基于實踐護(hù)理中存在的問題和不足,護(hù)理培訓(xùn)小組制訂臨床規(guī)范化的ECMO-MDT護(hù)理培訓(xùn)方案。① 規(guī)范臨床體外膜肺氧合護(hù)理。強(qiáng)化管道維護(hù)教學(xué),教學(xué)培訓(xùn)中強(qiáng)化臨床ECMO管道維護(hù)內(nèi)容,管道維護(hù)次數(shù)應(yīng)≥1次/d,將臨床預(yù)防壓力性損傷護(hù)理方法納入臨床教學(xué)培訓(xùn)中;強(qiáng)化下肢血供觀察,教學(xué)中強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士護(hù)理責(zé)任心,每4 h進(jìn)行一次沖管以保持管道的通暢性;強(qiáng)化臨床循環(huán)監(jiān)測培訓(xùn)內(nèi)容,護(hù)理中參考乳酸濃度調(diào)整 ECMO 參數(shù)。② 規(guī)范臨床體外膜肺氧合多學(xué)科協(xié)作護(hù)理。培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的優(yōu)點及必要性,協(xié)調(diào)各科室之間的管理,明確不同學(xué)科護(hù)理的責(zé)任,?？谱o(hù)士應(yīng)做好配合工作,同時參與全程護(hù)理。③ 健全護(hù)士培養(yǎng)制度,發(fā)揮培訓(xùn)中模范護(hù)士的榜樣作用。

1.2.2.5 控制:評價效果,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。中期完成培訓(xùn)工作后,采用柯式模型評價階段性護(hù)理培訓(xùn)的有效性,采用階段性培訓(xùn)滿意統(tǒng)計量表評估護(hù)士對培訓(xùn)的教學(xué)滿意度,同時利用柯式模型對護(hù)士的學(xué)習(xí)獲得感、實踐護(hù)理中的培訓(xùn)知識運用程度進(jìn)行綜合性評估,計算培訓(xùn)創(chuàng)出的經(jīng)濟(jì)效益,結(jié)合臨床評價效果,不斷完善整體護(hù)理隊伍結(jié)構(gòu)及培訓(xùn)方案,強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員崗位職責(zé),結(jié)合柯式模型評估結(jié)果糾正護(hù)理培訓(xùn)中的偏差。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士核心能力:分別于培訓(xùn)前和培訓(xùn)1個月后采用中國注冊護(hù)士核心能力量表(Competency Inventory for Registered Nurse,CIRN)[6]評分評價護(hù)士核心能力。該量表包括7個維度共58個條目,分別為法律/倫理實踐能力維度(8個條目)、專業(yè)發(fā)展能力維度(6個條目)、評判性思維/科研能力維度(10個條目)、教育/咨詢能力維度(7個條目)、臨床護(hù)理能力維度(9個條目)、領(lǐng)導(dǎo)能力維度(10個條目)、人際關(guān)系能力維度(8個條目),所有條目均采用Likert 5級評分法評分,按“完全沒有能力”“有一點能力”“基本有能力”“比較有能力”“很有能力”依次記0分、1分、2分、3分、4分,各維度分值越高表示該項能力越強(qiáng),各維度Cronbach α系數(shù)為0.79～0.86;量表總分為0～232分,評分越高表示護(hù)士核心能力越強(qiáng),量表總體Cronbach α系數(shù)為0.89。

1.3.2 評判性思維能力:分別于培訓(xùn)前和培訓(xùn)1個月后采用加利福尼亞批判性思維傾向測試量表(California Critical Thinking Disposition Inventory 2000,CCTDI 2000)[7]評分評價護(hù)士的評判性思維能力。該量表包括尋求真理、思想開明、系統(tǒng)性、分析推理、成熟、質(zhì)疑、自信7個維度,每個維度包括10個條目。所有條目均采用Likert 6級評分法評分,按“非常贊同”“相當(dāng)贊同”“比較贊同”“一般贊同”“相當(dāng)不贊同”“非常不贊同”依次記1分、2分、3分、4分、5分、6分;每個維度得分范圍為0～60分,分?jǐn)?shù)越高表示該項能力越強(qiáng),各維度Cronbach α系數(shù)為0.71～0.80;量表總分為70～420分,總分越高表示評判性思維能力越強(qiáng),量表總體Cronbach α系數(shù)為0.91。

1.3.3 教學(xué)滿意度:培訓(xùn)結(jié)束后,通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢自制教學(xué)滿意度調(diào)查問卷,調(diào)查護(hù)士對培訓(xùn)的教學(xué)滿意度。問卷內(nèi)容包括培訓(xùn)目標(biāo)、課程設(shè)置、實施過程、培訓(xùn)效果(理論及技能)、培訓(xùn)老師能力與水平、提升風(fēng)險感知能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床思維、所學(xué)知識的運用、激發(fā)創(chuàng)新意識10個條目,總體Cronbach α系數(shù)為0.87。所有條目采用三級評分法評分,按照“不滿意”“滿意”“非常滿意”進(jìn)行計分,0～5分為不滿意,6～8分為滿意,9～10分為非常滿意,總分范圍為100分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高?？偡?0～100分為非常滿意,60分～<90分為滿意,<60分為不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士CIRN評分的比較 培訓(xùn)前,兩組護(hù)士CIRN各維度評分和總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);培訓(xùn)后,兩組CIRN各維度評分和總分高于培訓(xùn)前,且研究組上述評分高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士CIRN評分的比較(x±s,分)

續(xù)表

2.2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士CCTDI 2000評分的比較 培訓(xùn)前,兩組護(hù)士的CCTDI 2000各維度評分和總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);培訓(xùn)后,兩組CCTDI 2000各維度評分和總分高于培訓(xùn)前,且研究組上述評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士CCTDI 2000評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)滿意度的比較 培訓(xùn)后,研究組護(hù)士對培訓(xùn)的總滿意度為100.00%,高于對照組的80.00%(χ2=4.630,P=0.031),見表4。

表4 兩組護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

ECMO-MDT護(hù)理是臨床上心肺功能衰竭危重癥患者ECMO治療中有效的護(hù)理干預(yù)手段,有助于提升ECMO治療效果,保障患者的生命安全。在對ECMO-MDT專業(yè)護(hù)理小組的臨床管理中,提升ECMO-MDT專業(yè)護(hù)理小組的護(hù)理能力能進(jìn)一步降低ECMO操作中管道凝血、感染及脫管等風(fēng)險,是臨床保障心肺功能衰竭危重癥患者生命安全的重要舉措[8]。目前,我國有關(guān)ECMO治療的研究尚處于起步階段,臨床護(hù)士相關(guān)知識及技能水平相對較低,如何提升ECMO-MDT護(hù)理小組的護(hù)理能力是目前護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點。

有國外學(xué)者基于問題解決角度開展相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn),在臨床護(hù)理培訓(xùn)時強(qiáng)調(diào)DMAIC模式的作用能增強(qiáng)培訓(xùn)效果[9]。此外,研究表明,在護(hù)理培訓(xùn)中結(jié)合柯式模型對培訓(xùn)滿意度及知識獲取程度進(jìn)行評估,有助于增強(qiáng)臨床培訓(xùn)的有效性,進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理小組核心能力的提升[10]。本研究將DMAIC模式聯(lián)合柯氏模式應(yīng)用于ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組的培訓(xùn),結(jié)果顯示,培訓(xùn)后研究組CIRN各維度評分和總分高于對照組(P<0.05),表明采用DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型進(jìn)行培訓(xùn)能提升ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組的核心能力,與欒貝貝等[11]研究結(jié)果相似。究其原因可能是,將DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型應(yīng)用于臨床護(hù)理培訓(xùn)工作,通過“界定-測量-分析-改進(jìn)-控制”的培訓(xùn)流程,可以保障培訓(xùn)過程的規(guī)范性,培訓(xùn)時可針對護(hù)理小組成員的綜合素質(zhì)及實踐護(hù)理能力進(jìn)行動態(tài)評估,明確制約因素,制訂有針對性的護(hù)理培訓(xùn)方案,促進(jìn)ECMO的臨床護(hù)理管理趨于同質(zhì)化,注重引導(dǎo)護(hù)士對ECMO患者提供個性化護(hù)理,全面提升護(hù)理人員臨床護(hù)理能力。

本研究結(jié)果顯示,培訓(xùn)后研究組的CCTDI 2000各維度得分和總分高于對照組(P<0.05),表明采用DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型進(jìn)行培訓(xùn)能更好地提升ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組的評判性思維。分析原因可能是,DMAIC模式不僅能提升護(hù)理質(zhì)量,還可在護(hù)理人員的管理及培訓(xùn)中發(fā)揮重要作用[12]。DMAIC模式可優(yōu)化護(hù)理管理結(jié)構(gòu),明確關(guān)鍵問題所在,使護(hù)理人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和實操演練更有針對性,有效改善護(hù)理人員的綜合素質(zhì),增強(qiáng)其臨床護(hù)理適應(yīng)能力,全面提升其評判性思維水平。本研究中,研究組培訓(xùn)的教學(xué)滿意度高于對照組(P<0.05),表明相較于常規(guī)管理模式,采用DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型進(jìn)行培訓(xùn)可提升護(hù)士對培訓(xùn)的教學(xué)滿意度,與既往研究結(jié)果[13]相似。

綜上所述,采用DMAIC模式聯(lián)合柯氏模型進(jìn)行培訓(xùn)可提升ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組的核心能力及評判性思維能力,且護(hù)士對培訓(xùn)的教學(xué)滿意度更高,值得推廣使用。但本研究納入樣本量較小,研究結(jié)果可能存在偏倚,后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以更好地驗證本研究結(jié)論,為臨床ECMO-MDT護(hù)理專業(yè)小組的核心能力提升提供更為豐富的理論支持。