徐忠梅 劉 芳

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心血管內(nèi)科,江蘇南京市 210006]

據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022概要》報(bào)告,我國心力衰竭現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)890萬例,其中以慢性心力衰竭患者為主[1]。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,具有高發(fā)病率、高住院率和高病死率的特點(diǎn)[2]。研究顯示,由于受疾病本身、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)激素變化及負(fù)性情緒等影響,慢性心力衰竭患者極易出現(xiàn)厭食,其發(fā)生率約為49%,并且厭食通常會貫穿疾病的始終,并不會自行消失[3-5]。相關(guān)研究表明,厭食會導(dǎo)致慢性心力衰竭患者食欲減退、攝食減少和體重減輕,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致肌少癥、惡病質(zhì),造成病死率顯著升高,給患者家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。早期篩查、積極干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,可以遏制厭食的發(fā)生和發(fā)展,改善患者臨床結(jié)局。但目前臨床上醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注慢性心力衰竭患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況,而對患者厭食情況的早期評估和篩查關(guān)注較少,使得醫(yī)務(wù)人員未能在患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良之前察覺到其食欲變化情況。心力衰竭特異性微型營養(yǎng)評價量表是臨床上評估慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用工具,該量表雖然也包含評估患者食欲的條目,但其在對患者食欲變化的早期評估方面存在嚴(yán)重缺陷[8]。此外,臨床醫(yī)務(wù)人員一般只針對營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查中可疑的厭食癥患者進(jìn)一步行厭食篩查,這導(dǎo)致錯過了最佳干預(yù)時間,進(jìn)而增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率。本研究旨在調(diào)查慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的現(xiàn)狀,并分析其影響因素,以期為臨床準(zhǔn)確評估患者的食欲狀況及制訂適宜的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣方法,選取2020年11月至2021年8月江蘇省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的181例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;(3)年齡≥18歲;(4)能進(jìn)行正常的溝通交流;(5)對本研究知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神疾病或存在認(rèn)知障礙;(2)合并重要器官功能的嚴(yán)重?fù)p傷或其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤等)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表,該調(diào)查表包括兩部分內(nèi)容,第一部分內(nèi)容為社會人口學(xué)資料,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、居住地、工作狀態(tài)等;第二部分內(nèi)容為疾病相關(guān)資料,包括紐約心臟病協(xié)會心功能分級、近1年因心力衰竭住院次數(shù)、病程、合并疾病數(shù)等。

1.2.2 簡化營養(yǎng)食欲評估表(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)[10-11]:該評估表包含食欲、每餐進(jìn)食量、食物味道、每日進(jìn)食頻次4個問題,每個問題設(shè)A、B、C、D、E 5個選項(xiàng),其中A計(jì)1分、B計(jì)2分、C計(jì)3分、D計(jì)4分、E計(jì)5分。評估表總分為4～20分,得分越高說明受試者厭食風(fēng)險(xiǎn)越小,其中得分≤14分表明受試者存在厭食癥。本次調(diào)查中量表的Cronbach α系數(shù)為0.754。

1.2.3 患者健康問卷抑郁量表[12]:該量表是有效篩查抑郁癥狀的簡便量表,共包含9個條目,采用Likert 4級評分法進(jìn)行計(jì)分,總分范圍為0～27分,分值越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重,得分≥5分表示存在抑郁癥狀。本次調(diào)查中量表的Cronbach α系數(shù)為0.771。

1.2.4 疲乏量表:中文版疲乏量表由張作記[13]翻譯修訂,采用自評方式評估受試者所感知到的疲乏程度,共包含14個條目,正向計(jì)分條目回答“是”計(jì)1分,回答“否”計(jì)0分,反向計(jì)分條目回答“是”計(jì)0分,回答“否”計(jì)1分 ,總分范圍為0～14分,得分越高表示疲乏程度越高。本次調(diào)查中量表的Cronbach α系數(shù)為0.896。

1.3 調(diào)查方法 由研究者對患者進(jìn)行一對一問卷調(diào)查,調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫要求,在取得其同意后,由患者自己填寫;不方便填寫者,由調(diào)查者逐條詢問并記錄,問卷當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷200份,回收有效問卷181份,有效回收率為90.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25,P75)]表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn);采用Spearman相關(guān)分析SNAQ總分與各量表得分的關(guān)系;采用Logistic回歸模型分析慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同人口學(xué)特征慢性心力衰竭患者厭食發(fā)生率的比較 181例慢性心力衰竭患者中,男性102例,女性79例,年齡33～91(67.90±11.89)歲,SNAQ總分為(13.86±2.48)分,其中94例(51.9%)患者SNAQ總分≤14分。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、紐約心臟病協(xié)會心功能分級、近1年因心力衰竭住院次數(shù)的患者厭食發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.2 慢性心力衰竭患者SNAQ總分與各量表得分的相關(guān)性分析 慢性心力衰竭患者健康問卷抑郁量表得分為7.00(4.00,11.00)分,其中126例患者存在抑郁癥狀,抑郁發(fā)生率為69.6%;疲乏量表得分為8.00(5.00,10.00)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,慢性心力衰竭患者SNAQ總分與健康問卷抑郁量表得分、疲乏量表得分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.585、-0.581,P<0.001)。

2.3 影響慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的多因素分析 以是否存在厭食為因變量(無厭食=0,厭食=1),以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo),以及患者健康問卷抑郁量表得分和疲乏量表得分為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,自變量賦值見表2,變量進(jìn)入方程的水準(zhǔn)為α=0.05,剔除水準(zhǔn)為α=0.10。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,婚姻狀況、患者健康問卷抑郁量表得分及疲乏量表得分是慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的情況 本研究結(jié)果顯示,慢性心力衰竭患者SNAQ總分為(13.86±2.48)分,厭食發(fā)生率為51.9%,與Andreae等[4]的調(diào)查結(jié)果相似,這提示有50%以上的慢性心力衰竭患者存在厭食癥。慢性心力衰竭患者的炎癥細(xì)胞因子水平升高、神經(jīng)激素發(fā)生變化,加上受正常衰老及藥物治療等因素的影響,患者會出現(xiàn)胃腸道淤血、胃腸蠕動減慢、唾液分泌減少、咀嚼功能受損、嗅覺和味覺敏感性降低,這不僅會導(dǎo)致患者胃排空延遲,過早產(chǎn)生飽腹感,還在一定程度上限制了患者對食物種類的選擇,并使患者對食物氣味及味道的感知減退,嚴(yán)重影響患者進(jìn)食的體驗(yàn)感,從而導(dǎo)致患者食欲下降,進(jìn)食量顯著減少[3-4,7]。本研究發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的主要表現(xiàn)為食欲下降,自覺食物味道欠佳,食物攝入量明顯減少,但每日進(jìn)餐頻次仍以“一日三餐”為主。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)慢性心力衰竭患者的食欲狀態(tài),早期識別并采取有效措施,如使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、食欲刺激劑或風(fēng)味增強(qiáng)劑,鼓勵患者少食多餐,并根據(jù)各自喜好搭配多模式運(yùn)動等[4,14],以改善患者的食欲和營養(yǎng)狀態(tài)。

厭食癥嚴(yán)重影響慢性心力衰竭患者的生存質(zhì)量,也是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7]。但由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn),很容易被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視。而一旦因厭食癥導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的體重下降、骨骼肌減少,即便給予積極的營養(yǎng)支持可能也無法改善患者的臨床結(jié)局。因此,早期識別厭食癥并進(jìn)行早期干預(yù),防止患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6,15-16]。一般情況下,食欲不振、攝入量減少是厭食癥的最早表現(xiàn),其次是體重減輕[14-15]。因此,醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視對慢性心力衰竭患者厭食狀態(tài)的早期識別和篩查,并及早實(shí)施干預(yù),以預(yù)防或延緩患者營養(yǎng)狀況的惡化,降低患者不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。

3.2 慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素

3.2.1 婚姻狀況:本研究發(fā)現(xiàn),婚姻狀況是慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素,無配偶患者的厭食發(fā)生概率更高,這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[17]。分析其原因:配偶作為慢性心力衰竭患者最主要的照顧者,會更深入地參與患者的疾病治療和康復(fù)過程,若知曉飲食管理的重要性和必要性,會積極主動地通過多渠道獲取飲食營養(yǎng)知識,并注重營造良好的家庭飲食環(huán)境,從而有助于幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,進(jìn)而確?；颊吣芗皶r攝取到均衡且充足的營養(yǎng)。而無配偶的患者可能由于缺乏親人給予照護(hù)或情感關(guān)懷,加之缺失陪伴、聊天等輕松愉悅的就餐氛圍,容易產(chǎn)生孤獨(dú)感,失去進(jìn)餐的興趣,導(dǎo)致進(jìn)食欲望降低,排斥進(jìn)食。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予無配偶的慢性心力衰竭患者更多的關(guān)注,重視對其進(jìn)行厭食篩查并采取個性化的干預(yù)措施,以降低患者罹患厭食癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 抑郁狀態(tài):本研究發(fā)現(xiàn),抑郁是慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,即抑郁癥狀越重患者,其厭食發(fā)生的可能性越高,這與Salazar-Robles等[18]的研究結(jié)果相似。抑郁與厭食密切相關(guān),可能與兩者具有共同的危險(xiǎn)因素及類似的病理基礎(chǔ)有關(guān),如兩者均存在慢性炎癥、島葉功能異常及腹側(cè)紋狀體功能障礙等[19-20]。此外,由于心功能較差、活動耐力下降、反復(fù)住院及高額的醫(yī)療費(fèi)用等因素,慢性心力衰竭患者易出現(xiàn)抑郁情緒,而抑郁患者常表現(xiàn)出明顯的快感缺失,特別是對進(jìn)食的快感缺失,這意味著患者對食物的獎賞性刺激敏感性降低,無法通過進(jìn)食獲得愉悅的情緒體驗(yàn),使其常因進(jìn)食的欲望和動機(jī)不足而喪失進(jìn)食的興趣,導(dǎo)致進(jìn)食的積極性和主動性不高,進(jìn)而產(chǎn)生厭食傾向[21-24]。慢性心力衰竭是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病,患者并發(fā)抑郁的概率較高,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視抑郁狀態(tài)對患者食欲的影響,在臨床工作中要充分評估患者的精神心理狀態(tài),并及時給予針對性的干預(yù),如采取服用抗抑郁藥、認(rèn)知行為療法、放松療法、運(yùn)動療法等治療方法,以幫助患者建立樂觀的心態(tài),消除抑郁情緒,進(jìn)而降低厭食的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2.3 疲乏:本研究發(fā)現(xiàn),疲乏是慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素,即疲乏程度越重的患者發(fā)生厭食的可能性越高。疲乏是一種壓倒性、持續(xù)性的疲憊感,是慢性心力衰竭患者常見的癥狀之一[26]。疲乏已成為干擾慢性心力衰竭患者日常生活的主要因素,嚴(yán)重影響患者的體能,導(dǎo)致患者步行或進(jìn)行其他體力活動時倍感吃力,使得患者不愿意進(jìn)行活動,且對活動有恐懼心理,日常體力活動強(qiáng)度降低,頻率減少,持續(xù)時間縮短,而體力活動不足會導(dǎo)致個體新陳代謝減慢,能量消耗降低,對食物的需求減少,進(jìn)而導(dǎo)致患者進(jìn)食欲望降低,容易出現(xiàn)食欲不振、少食甚至拒絕進(jìn)食的情況[26-28]。此外,由于疲乏是一種主觀體現(xiàn),不易被他人發(fā)現(xiàn)。有研究顯示,雖然慢性心力衰竭患者能及時察覺自身存在的疲乏癥狀,但很多患者并未意識到疲乏對疾病預(yù)后的負(fù)面影響,進(jìn)而忽視疲乏的存在,導(dǎo)致錯過最佳干預(yù)時機(jī)[29-30]。建議醫(yī)護(hù)人員對慢性心力衰竭患者進(jìn)行健康宣教時著重強(qiáng)調(diào)緩解疲乏對改善疾病預(yù)后的重要性,并采取有效措施幫助患者正確認(rèn)知和管理疲乏,如采取練習(xí)八段錦[31]、實(shí)施以人為中心的電話支持[32]等措施,從而在一定程度上預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)厭食癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.3 小結(jié) 綜上所述,慢性心力衰竭患者厭食的發(fā)生率較高,婚姻狀況、抑郁情緒及疲乏均是慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對影響慢性心力衰竭患者發(fā)生厭食的影響因素進(jìn)行早期評估和篩查,并及時給予有針對性、有效性的干預(yù)策略,以預(yù)防或延緩患者厭食癥的發(fā)生和發(fā)展,改善患者的臨床結(jié)局。