王桂林 黃仁相 洪運(yùn)虎 俸瑞發(fā)

【摘要】 目的 探討盧戈氏液聯(lián)合地塞米松在射頻消融（RFA）治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）術(shù)前準(zhǔn)備的臨床應(yīng)用效果。

方法 回顧性研究2019年1月—2022年5月于桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的原發(fā)性甲亢患者16（男4，女12）例，平均年齡（31.20±1.72）歲，術(shù)前甲功指標(biāo)：T3（4.15±0.64）nmol/L、T4（192.3±3.2）nmol/L、TSH<0.05 uIU/mL。在術(shù)前準(zhǔn)備期間，所有患者均口服盧戈氏液1 周，術(shù)前3 d連續(xù)靜脈使用地塞米松。術(shù)后1 d和3 d復(fù)查超聲評估術(shù)區(qū)有無血腫，觀察有無甲狀腺危象發(fā)生，記錄生命體征和基礎(chǔ)代謝率變化等情況。

結(jié)果 16例患者均順利完成超聲引導(dǎo)下甲亢射頻消融治療，手術(shù)操作總時(shí)間為（32.6±6.4）min，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、甲狀腺危象、低鈣血癥、聲音嘶啞等并發(fā)癥，基礎(chǔ)代謝率均<（+）20%。

結(jié)論 盧戈氏液聯(lián)合地塞米松作為超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備方法，可有效降低出血、甲亢危象等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 射頻消融；原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺危象

中圖分類號：R977.1；R581.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.004

Application of Lugo's solution combined with dexamethasone in preoperative preparation of radiofrequency ablation for primary hyperthyroidism

WANG Guilin， HUANG Renxiang， HONG Yunhu， FENG Ruifa

（Department of Breast and Thyroid Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541199， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of Lugo's solution combined with dexamethasone in preoperative preparation for radiofrequency ablation （RFA） in the treatment of primary hyperthyroidism.

Methods A retrospective study was conducted on 16 patients （4 males and 12 females） with primary hyperthyroidism who received ultrasound-guided RFA in the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University from January 2019 to May 2022. Mean age of them was （31.20±1.72） years old. Preoperative thyroid function indicators included T3（4.15±0.64） nmol/L， T4 （192.3±3.2） nmol/L， and TSH<0.05 uIU/mL. During preoperative preparation， all patients received 1 W of Lugo's solution orally and continuous intravenous dexamethasone 3 d before surgery. On the 1st and 3rd day after surgery， ultrasound was performed to assess the presence of hematoma in surgical area， the occurrence of thyroid crisis were observed， and changes in vital signs and basal metabolic rate were recorded.

Results All the 16 patients successfully completed ultrasound-guided RFA for hyperthyroidism， and? total operation time was （32.6±6.4） min. There were no postoperative complications such as hematoma， thyroid crisis， hypocalcemia， hoarseness，etc， and basal metabolic rates were all<（+）20%.

Conclusion As a preoperative preparation method， Lugo's solution combined with dexamethasone for ultrasond-guided radiofrequency ablation in the treatment of primary hyperthyroidism can effectively reduce the occurrence of complications such as bleeding and hyperthyroidism crisis， etc.

【Key words】 radiofrequency ablation （RFA）; primary hyperthyroidism; preoperative preparation; thyroid crisis

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾?。?］，傳統(tǒng)治療方法主要包括內(nèi)科藥物、放射性碘和外科手術(shù)。臨床首選治療方案為內(nèi)科藥物，其優(yōu)點(diǎn)是簡便、可調(diào)性強(qiáng)，但長期服藥有骨髓抑制和肝功能損害等并發(fā)癥。放射性碘治療劑量不足易復(fù)發(fā)，劑量過大易造成永久性甲減，現(xiàn)應(yīng)用較少。開放手術(shù)雖療效確切，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，且影響美觀，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長［2-4］。目前，超聲引導(dǎo)下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)。但國內(nèi)外關(guān)于射頻消融治療原發(fā)性甲亢的研究尚無統(tǒng)一的規(guī)范和指南共識，仍有許多問題需要解決，尤其是手術(shù)的安全性。筆者所在單位近年也開展了相關(guān)研究，并探索出一套行之有效的甲亢熱消融治療術(shù)前準(zhǔn)備方法，可大大提高手術(shù)安全性和可操作性，現(xiàn)將該方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2022年5月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科經(jīng)超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的原發(fā)性甲亢患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲亢患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青少年原發(fā)性甲亢患者；②甲亢癥狀較輕者，即基礎(chǔ)代謝率<（+）30%；③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；④繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者。按上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入符合條件的患者16例，其中男性4例，女性12例，年齡21～43歲，平均（31.20±1.72）歲。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備

射頻消融治療手術(shù)由同一名醫(yī)師完成。術(shù)前內(nèi)科藥物抗甲亢治療（甲巰咪唑），測患者甲功、基礎(chǔ)代謝率、心率，超聲測量甲狀腺體積大小，頸部攝片了解有無氣管受壓或移位，喉鏡檢查確定聲帶功能。按外科手術(shù)準(zhǔn)備服用碘劑一周（盧戈氏液，8 mg/滴，10滴/次，Tid），5%葡萄糖100 mL+地塞米松10 mg，靜脈滴注，每日1次，術(shù)前3天連續(xù)使用。手術(shù)前脈率控制<90次/min，基礎(chǔ)代謝率<（+）20%。服用碘劑前后彩色多普勒超聲評估甲狀腺血流情況。

1.3 手術(shù)方法

①患者仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，暴露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉。在甲狀腺后被膜與周圍組織間注射適量生理鹽水，形成液體隔離帶，以免熱消融損傷喉返神經(jīng)。韓國 STARmed 射頻消融系統(tǒng)，采用移動 RFA 技術(shù)（Moving Shot），利用單針單極式射頻消融針進(jìn)行消融。超聲引導(dǎo)下將單極式射頻消融針自峽部送至腺體內(nèi)部，從甲狀腺上極開始，由后被膜向前被膜移動，退針移動中進(jìn)行消融（圖1），并經(jīng)六氟化硫微泡劑超聲造影證實(shí)90%以上腺體已被滅活（圖2）。術(shù)畢壓迫穿刺點(diǎn)及消融部位，冰敷頸部，觀察 1～2 h。

1.4 手術(shù)安全性評估

術(shù)后1 d和3 d復(fù)查超聲評估術(shù)區(qū)有無血腫，記錄生命體征和基礎(chǔ)代謝率變化，觀察有無甲狀腺危象、聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥。

2 結(jié)? 果

口服盧戈氏液聯(lián)合靜脈使用地塞米松作為術(shù)前準(zhǔn)備可顯著減少甲狀腺的血流量（圖3），所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、甲亢危象、低鈣血癥、聲音嘶啞等并發(fā)癥，手術(shù)操作總時(shí)間為（32.6±6.4）min。

3 討? 論

原發(fā)性甲亢是常見病，目前臨床治療有長期口服抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物、手術(shù)大部分切除、放射性碘131（131I）治療三種方法，均有不良反應(yīng)。外科手術(shù)大部分腺體切除療效確切，應(yīng)用也較為廣泛，特別是內(nèi)科藥物治療失敗的患者。但開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)較多，如出血、甲狀腺危象，尤其是喉返神經(jīng)、甲狀旁腺功能的嚴(yán)重?fù)p傷，往往會給患者生活帶來極大的痛苦。

RFA是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，該技術(shù)是在影像技術(shù)引導(dǎo)下將射頻針直接插入腫瘤內(nèi)通過射頻能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫、干燥，最終凝固和滅活軟組織及腫瘤。由于甲狀腺位置表淺，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實(shí)施RFA 治療具有方法簡單、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。且治療過程中射頻儀發(fā)出的射頻功率和射頻持續(xù)時(shí)間均可以控制，毀損病變組織可靠，對周圍正常組織損傷性小，術(shù)后并發(fā)癥少。目前，超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已得到廣泛應(yīng)用，對治療甲狀腺微小乳頭狀癌的研究也取得了一定的成果［5-7］。正是基于射頻消融的諸多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)今國內(nèi)外很多單位正在研究將其應(yīng)用于原發(fā)性甲亢患者的治療［8-9］。我院近年來也開展了相關(guān)研究，結(jié)果顯示同開放手術(shù)相比射頻消融治療甲亢最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且頸部無任何瘢痕，完全滿足患者對美容的要求，尤其是青年女性患者。

甲狀腺為內(nèi)分泌腺體，特殊的解剖關(guān)系和豐富的血供，使其外科治療面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血和甲狀腺危象的發(fā)生，都給外科醫(yī)師帶來不小的挑戰(zhàn)。并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)鍵還是在于充分的術(shù)前準(zhǔn)備，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療原發(fā)性甲亢，術(shù)前碘劑準(zhǔn)備已作為標(biāo)準(zhǔn)方案寫入教科書中［10］。碘劑的作用一方面在于抑制甲狀腺過氧化物酶和蛋白水解酶的活性，從而影響甲狀腺素的合成與釋放［11］。另一方面，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］。早期我們在探索性開展超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性甲亢患者時(shí)較為盲目地認(rèn)為熱消融創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，并未完全按上述方法做術(shù)前準(zhǔn)備。然而臨床實(shí)踐中往往出現(xiàn)患者手術(shù)耐受不佳，手術(shù)時(shí)間長，出血較多，甚至無法繼續(xù)操作而不得不中止手術(shù)，腺體較大者則需分次處理，這無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。甲亢患者腎上腺皮質(zhì)激素不足，應(yīng)激反應(yīng)能力下降等因素是術(shù)后引起甲狀腺危象的重要原因，因此應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素是預(yù)防和治療甲狀腺危象的有效措施之一［14］。在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們參照甲亢開放手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備方案，同時(shí)聯(lián)合靜脈使用地塞米松作為射頻消融治療原發(fā)性甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備方法，取得了較好的臨床效果，大大提高了手術(shù)的安全性和可操作性。本組患者中有1例年輕女性，術(shù)前甲狀腺體積已達(dá)Ⅲ度腫大，彩色多普勒超聲顯示腺體血流極為豐富，在服用甲巰咪唑和普萘洛爾控制甲亢癥狀后按射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備，口服盧戈氏液和靜脈使用地塞米松，甲狀腺硬化明顯，再次復(fù)查超聲顯示血流明顯減少（圖3），隨即一次性完成雙側(cè)腺葉90%以上腺體的熱消融毀損，同時(shí)術(shù)中在甲狀腺后被膜連續(xù)注射隔離液，有效避免熱消融對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。因此，甲亢患者無論是開放手術(shù)還是射頻消融治療，均需充分的術(shù)前準(zhǔn)備和有效的醫(yī)患溝通，以及熟練的手術(shù)操作技巧。我們建議，開展射頻消融治療甲亢前應(yīng)熟練掌握甲狀腺超聲介入診療技術(shù)及甲狀腺良性腫瘤熱消融經(jīng)驗(yàn)，以免熱消融術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，盧戈氏液聯(lián)合地塞米松作為射頻消融治療原發(fā)性甲亢患者的術(shù)前準(zhǔn)備方法，是有效的、安全的。但由于病例數(shù)少，仍有許多問題有待進(jìn)一步探索，如術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)長、腺體毀損范圍標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后并發(fā)癥處理等等。因此，期待更多單位參與共同研究，為熱消融治療甲亢提供更多科學(xué)依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-11-16 修回日期：2023-02-06）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20200455）

第一作者簡介：王桂林，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：甲狀腺疾病的診治。E-mail：wyqq12000@163.com

通信作者：俸瑞發(fā)。E-mail：c71339@qq.com

［本文引用格式］王桂林，黃仁相，洪運(yùn)虎，等.盧戈氏液聯(lián)合地塞米松在射頻消融治療原發(fā)甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：785-788.