史 洲 李建英

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬青島市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 青島 266033）

特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy，IMN）是特發(fā)性腎小球疾病中的一種常見類型，以腎小球基底膜上皮側彌漫的免疫復合物沉積及基底膜增厚為主要特點。臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥的腎病綜合征為主要特征。近年來，我國膜性腎病的患病率呈顯著上升趨勢［1］。本病治療目前西醫(yī)多以糖皮質激素和免疫抑制劑為主，但臨床觀察激素、細胞毒類藥物效果并不理想，并且治療時間長、藥物敏感度不一、應用過程中常出現(xiàn)毒副反應，或臨床癥狀緩解后出現(xiàn)反復復發(fā)等情況。近年來，隨著對IMN 認識逐漸加深，中醫(yī)藥治療本病也取得了一定的進展，現(xiàn)對近年來IMN 的中醫(yī)藥研究進展綜述如下。

1 病因病機

目前中醫(yī)學無IMN 相應病名，依據(jù)臨床表現(xiàn)多將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。本病之源責于脾腎虧虛，兼雜風、濕、熱、瘀、痰等病理實邪，本虛標實、虛實夾雜為其病機。臨床本虛證以脾腎氣虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證為多見，標實證以瘀血內阻證、濕瘀互結證、水濕內停證為多見［2-4］。

1.1本虛《景岳全書·腫脹》提出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。臟腑氣虛為本，肺虛衛(wèi)外不顧，易感外邪，又因外感致病情反復，加重病情；脾虛統(tǒng)攝無權，腎虛則固攝作用減弱、失于閉藏，致使精微物質流失。張大寧教授認為脾腎虧虛，水液代謝失常，則發(fā)為水腫，腎虛是本病發(fā)生、發(fā)展的最根本原因［5］。劉玉寧教授認為脾虛失用則水無所制而泛濫，腎虛失用則水失所主而妄行，水濕外溢肌膚，故而出現(xiàn)面肢浮腫；脾虛統(tǒng)攝失司則清陽不升，腎虛封藏失職則精微外泄，故出現(xiàn)蛋白質等精微物質從尿中流失［6］。鄧躍毅教授認為脾腎虧虛，又因肝腎同源，故脾、腎、肝三臟在發(fā)病機制上相互關聯(lián)，相互影響［7］。聶莉芳教授認為本病核心病機為脾腎虛損［8］。陳志強認為脾腎虧虛為本病發(fā)生發(fā)展之病機根本［9］。高祥福認為本病正虛多責之脾腎肺三臟，以脾腎陽虛為發(fā)病之本［10］。王耀光教授認為，肺、脾、腎、三焦功能失調，津液代謝不利，是IMN 的發(fā)病基礎，最為重要的是脾、腎功能障礙［11］。占永立教授據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，認為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)病機以肺脾腎虧虛為本［12］。徐冰等［13］檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫自建庫至2017 年12 月治療IMN 的75 則醫(yī)案，通過復雜網(wǎng)絡分析，概括出本病的病位以腎、脾兩臟為主，其次為肺、肝。楊洪濤指出IMN 的中醫(yī)病機本質乃脾腎虧虛［14］。李清茹等［15］通過數(shù)據(jù)挖掘，對呂宏生教授治療膜性腎病的用藥特色與經(jīng)驗進行歸納，總結出膜性腎病基本病機為本虛標實，本虛以脾腎虛損為主。

1.2標實《景岳全書·腫脹》曰：“凡外感毒風，邪留肌腠，則亦能忽然浮腫”。風為百病之長，易襲陽位，首先犯肺，肺宣降失調，從而導致水液聚集，水濕內生，外淫肌膚、內漬臟腑?！吨T病源候論·水腫病諸候》所言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。脾腎虛損，無以運化輸布水液，積聚成痰濕，而致血液黏滯，久之郁而化熱，濕熱內蘊則煎灼津液，導致脈絡瘀滯，從而影響血液運行；痰濕又可阻礙氣機，二者合之可形成瘀血，瘀血停于脈內，阻礙氣機運行，從而影響水液的代謝。王暴魁教授提出正氣虧虛、風邪入腎是本病的基本病機，并充分論述了風邪與IMN 的相關性：發(fā)病隱匿反復，尿蛋白、水腫反復，臨床表現(xiàn)與風邪致病特點極為相似［16］。曹式麗認為IMN 病機亦呈現(xiàn)階段性特征，病變早期，多見風濕相搏，常見之水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)多與“風”密切關聯(lián)；延至中期，則以濕濁為重；至疾病后期，濁瘀蘊結，瘀濁不去，日久瘀結于腎絡，終致溺毒遍生、腎臟衰?。?7］。韓履祺認為風邪侵襲是特發(fā)性膜性腎病的誘發(fā)、加重因素，瘀血阻絡、濕濁內蘊致疾病纏綿、經(jīng)久難愈［18］。楊洪濤認為脾腎虧虛的形成，往往與“風、濕、瘀”等標實之邪密切相關［14］。高祥福教授認為瘀血貫穿于疾病的全過程，脾腎虧虛，不能推動氣血運行，致血脈瘀阻，病程日久，耗傷氣血，腎絡不榮，脈絡澀滯；或水濕內停，氣機阻滯，血行不暢，停于局部［10］。王耀光教授提出IMN 進展過程、病程長短與風邪、濕熱、瘀血等病理因素直接相關［19］。王夢迪等［4］通過數(shù)據(jù)挖掘的方法證實：在標實證方面，膜性腎病臨床多表現(xiàn)為濕、瘀、熱、毒等各種病理因素的相互兼夾，而其中瘀和濕是IMN 疾病發(fā)展中兩個最為重要的病理因素。

2 治療方法

2.1中醫(yī)內治法

2.1.1古方今用筆者檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等7個國內外電子數(shù)據(jù)庫中關于中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的文獻，檢索時間為建庫至2019 年4 月，最終納入文獻139 篇。納入文獻所選用的經(jīng)典方加減的處方共63 首，占31.7%，較多選用的經(jīng)典方劑包括參芪地黃湯、真武湯、參苓白術散、補陽還五湯、四君子湯［4］。臨床研究［20，21］表明：參芪地黃湯治療氣陰兩虛型特發(fā)性膜性腎病，治療組臨床效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。郭銀雪等［22］用四君子湯合真武湯加減治療脾腎陽虛證的特發(fā)性膜性腎病患者，結果表明是激素和免疫抑制劑治療之外的有益補充方案。前期研究［23］發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯復方及其單味藥都有良好的抗血小板聚集的作用。王冬燕等［24，25］結合IMN 的疾病特點，使用補陽還五湯加味治療，可有效減輕患者臨床癥狀，調節(jié)脂代謝。

2.1.2驗方自擬部分醫(yī)家在古方的基礎上，結合臨床經(jīng)驗，在辨證論治上見仁見智，但對IMN 的治則基本達成統(tǒng)一的認識，即以補腎、健脾、利濕、活血為治療大法。陳以平教授提出關于IMN 的“虛、瘀、濕、熱”四大中醫(yī)病機，根據(jù)病機提出了“健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕”治法，創(chuàng)陳氏腎9 方（基本組成：黃芪、黨參、丹參、當歸、懷山藥、炒白術、制蒼術、豬苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝蓮、芙蓉葉），臨床研究已經(jīng)證實能有效降低IMN 患者24 h 尿蛋白，提升其血漿白蛋白，與經(jīng)典的糖皮質激素+環(huán)磷酰胺方案比較，具有更高的安全性及腎功能保護作用［26］。韓莉等［27］利用腎9 方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療激素及免疫抑制劑無效IMN 的研究亦證實了該方案具有減輕蛋白尿、升高血漿白蛋白、改善高脂血癥、保護腎功能、提高患者細胞免疫功能、改善異常表達的白細胞介素-2（IL-2）水平，從而延緩疾病進展的作用。莊克生等［28］運用芪藤通絡飲（黃芪、絡石藤、青風藤、雞血藤、麩炒白術、白茯苓、薏苡仁等）治療IMN 患者的總有效率顯著升高（P＜0.05）；且患者經(jīng)治療后的相關指標均有明顯改善（P＜0.05）。王延輝等［29］以固本泄?jié)犷w粒（黃芪、黨參、熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、川芎、車前子）治療IMN 氣虛濕阻證患者，結果提示能改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且無嚴重不良反應。雷根平基于IMN 的病機虛實夾雜，虛在脾腎虧虛，實在水濕、濕熱、血瘀并存，立“培、補、固、宣、清、通”六法，組方芪地固腎方（黃芪、生地黃、芡實、荊芥、白花蛇舌草、丹參），在改善IMN 患者臨床癥狀、減少蛋白尿等方面療效顯著［30，31］。

2.2中醫(yī)外治法

2.2.1針灸治療針灸具有溫通經(jīng)絡、調和氣血、扶正祛邪的作用。李爭等［32-34］研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎上，加用每天針刺腎俞、三陰交、足三里、曲池穴等治療，治療組的抗磷脂酶A2受體抗體、24 h 尿蛋白、血清白蛋白等多數(shù)關鍵指標改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。莊克生等［35］研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎上加用大椎至命門隔藥灸用于脾腎兩虛型膜性腎病效果顯著。梁修朗等［36］通過臨床研究證實火龍灸治療特發(fā)性膜性腎病脾腎陽虛證效果顯著。目前關于針灸在膜性腎病患者中應用的研究偏少，這種療法值得進一步探索。2.2.2其他特發(fā)性膜性腎病患者平日還應固護先天之本，調理脾胃、增進飲食，可予患者食療方進行調養(yǎng)?！肚Ы鹨健返柔t(yī)籍中記載有鯉魚湯治療水腫，但方名同而配用藥物不同，一般多以鯉魚為君，輔以茯苓、白術、澤瀉之屬，以健脾利濕消腫。聶莉芳教授臨床上對于IMN 水腫期患者常以經(jīng)驗食療方黃芪鯽魚湯輔助治療，患者配合食療方后利水退腫及提高血漿蛋白效果顯著［37］。

3 結語

綜上所述，目前認為，IMN 的病位以脾腎為主，可涉及肝、肺，其病機主要是脾腎兩虛，兼夾水濕、濕熱、瘀血，其病性屬本虛標實，且以本虛為主?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎上，基本治療原則一致，即健脾益氣、滋陰補腎，采用補虛兼以瀉實的方法，同時清熱利濕、活血化瘀等。近年來，中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病雖取得一定進展，但也存在不足：（1）臨床研究以免疫抑制劑配合中藥治療為方法，大多為單中心且樣本量較少，缺乏多中心、大樣本的臨床研究；（2）文獻大多以醫(yī)家臨床經(jīng)驗總結為主，辨證不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的判定標準，療效不穩(wěn)定。相信隨著中西醫(yī)結合診治臨床經(jīng)驗的豐富，理論研究的深化，以及高質量、多中心、大樣本、前瞻性臨床研究的開展，會建立統(tǒng)一的辨證及療效標準，為中醫(yī)藥合理應用提供強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。治療方式上，采用中藥湯劑與針灸、藥食同補等治療模式，在緩解癥狀、防治并發(fā)癥、延緩疾病進展、減少免疫抑制類藥物毒副作用等方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色。