余焯燊 米建平 張紫君

（1.廣東省中醫(yī)院二沙傳統(tǒng)療法科，廣東 廣州 510000；2.廣州市老年病康復(fù)醫(yī)院傳統(tǒng)康復(fù)科，廣東 廣州 510000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”），是國家在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上不斷探索的重要舉措之一。其目的主要是通過系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)，培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的專業(yè)素質(zhì)及職業(yè)道德，使其掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能。針灸學(xué)科的重點(diǎn)是掌握并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實(shí)踐操作能力，傳統(tǒng)教學(xué)模式以理論教授為主，容易忽視對學(xué)生實(shí)踐能力的整體培養(yǎng)。將問題式（PBL）教學(xué)法應(yīng)用到針灸學(xué)科規(guī)培中，能調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)其主動解決問題的能力及實(shí)踐能力。問題設(shè)置是PBL 教學(xué)過程中的關(guān)鍵要素之一，作者結(jié)合針灸學(xué)科臨床特點(diǎn)對PBL 教學(xué)中的問題設(shè)置進(jìn)行探析。

1 傳統(tǒng)針灸臨床帶教存在的問題

規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。中醫(yī)類學(xué)生是參加規(guī)培的主體之一，探尋適合我國國情的中醫(yī)類學(xué)生規(guī)培教學(xué)模式，是目前的一項(xiàng)重要課題?！搬樉膶W(xué)”是中醫(yī)學(xué)的核心組成部分，具有實(shí)踐性強(qiáng)、理論體系獨(dú)特、治療范圍廣等特點(diǎn)。

目前針灸科規(guī)培多是學(xué)生在帶教老師引領(lǐng)下進(jìn)行教學(xué)查房和相關(guān)學(xué)術(shù)探討，并對患者進(jìn)行相關(guān)體格檢查以及針刺、艾灸、拔罐、穴位注射等臨床操作，以此提升規(guī)培生對針灸理論、疾病認(rèn)識及相關(guān)特色療法操作的認(rèn)知。出科考核主要考查規(guī)培生對理論知識的記憶程度，但對于臨床實(shí)際問題的解決方法以及人文關(guān)懷等醫(yī)患問題的考核為薄弱環(huán)節(jié)。在輪科規(guī)培過程中，規(guī)培生多處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)積極性和主動性不高。且目前規(guī)培人員類別復(fù)雜、專業(yè)基礎(chǔ)參差不齊、規(guī)培輪科時間短，導(dǎo)致了規(guī)培生不能深入了解患者的病情，缺乏整體觀及發(fā)展觀，無法系統(tǒng)順暢地辨證施治、制定完善的治療方案，思維更多地受限于理論知識層面，缺乏獨(dú)立思考分析問題的能力。因此，如何在相對較短的時間內(nèi)讓規(guī)培生掌握更多的知識，變被動為主動，提高規(guī)培生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐技能，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立接診患者的能力是目前針灸科規(guī)培中所面臨的主要問題。

2 PBL在針灸科規(guī)培中的應(yīng)用

PBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或機(jī)體病例對診治等問題進(jìn)行研習(xí)，是注重理解和解決問題的學(xué)習(xí)過程，是近年來國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)教育改革的熱點(diǎn)之一。目前，國內(nèi)相關(guān)中醫(yī)院校的部分學(xué)者［1-4］嘗試將PBL 教學(xué)法應(yīng)用到針灸專業(yè)的針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、針灸治療學(xué)、刺法灸法學(xué)等主要課程教學(xué)中，且均認(rèn)為其教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。作者在臨床帶教過程中曾對規(guī)培生進(jìn)行過調(diào)查，他們表示在既往課間均接受過針灸學(xué)的理論教學(xué)，所以不希望在規(guī)培時單純地重復(fù)學(xué)習(xí)，希望能真正學(xué)到針灸臨床思維及實(shí)踐能力。針灸學(xué)作為一門操作性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，需要盡可能地提高規(guī)培生的動手能力。教師通過PBL 教學(xué)法可依據(jù)人體的不同經(jīng)絡(luò)穴位，借助不同的操作手段，設(shè)置具有代表性的臨床病例，并針對病例提出相關(guān)問題，積極引導(dǎo)規(guī)培生分析問題，不斷思考臨床教學(xué)過程中出現(xiàn)的疑難問題，以便大大增強(qiáng)規(guī)培生的臨床技能，提高規(guī)培生的臨床實(shí)際操作能力。

3 PBL教學(xué)中的問題

“圍繞問題來組織學(xué)習(xí)過程，問題是學(xué)習(xí)過程的起點(diǎn)”，這是PBL 教學(xué)對核心原則。Question 和Problem 在中文語境中都可翻譯為“問題”，但在英文語境中二者的意思并不相同。Question 是需要被“回答”的問題，偏向于普遍性知識點(diǎn)的疑問，是可以通過咨詢或查詢后得到的標(biāo)準(zhǔn)信息，其內(nèi)容基本一致，僅是表達(dá)形式上略有不同；Problem是需要被“解決”的問題，偏向于認(rèn)識上的分歧，在不同的情境下需要學(xué)習(xí)者進(jìn)行分析、組合、實(shí)踐，才能得出屬于“自己的”答案。例如：頸型頸椎病涉及哪些經(jīng)絡(luò)屬于Question，而以經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù)治療頸型頸椎病則屬于Problem。在臨床帶教過程中，我們要清楚知道提出一個問題的作用，不是要求規(guī)培生像問答機(jī)一樣馬上給出答案，而是要激發(fā)規(guī)培生對自我的思考。問題如同一塊石頭，丟在水面上將激起一連串的漣漪，促進(jìn)規(guī)培生在學(xué)習(xí)中進(jìn)行自我探究。

3.1問題產(chǎn)生的困境PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中已經(jīng)推廣多年，作為PBL基礎(chǔ)的“問題（Problem）”最為重要。目前PBL 教學(xué)中“問題”產(chǎn)生主要源自于帶教老師提前將要學(xué)習(xí)的問題直接附錄在案例后或按照教授內(nèi)容預(yù)先設(shè)定相關(guān)問題。但此類問題多屬于Question，有固定的參考答案?！皢栴}”作為PBL 的教學(xué)取向設(shè)置并不完全恰當(dāng)。一方面，“問題”與傳統(tǒng)教學(xué)中的家庭作業(yè)并無本質(zhì)區(qū)別，不能引起規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣；另一方面，因有固定答案的存在，帶教老師可能因此過度干預(yù)規(guī)培生的討論，以期規(guī)培生的討論涉及預(yù)設(shè)的內(nèi)容。按照PBL 教學(xué)法的理念，要讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問題、學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識、形成解決問題的技能、形成自主學(xué)習(xí)的能力，因此由規(guī)培生充分討論案例內(nèi)容，通過討論自己提出要學(xué)習(xí)的問題是最為恰當(dāng)?shù)淖龇ā?/p>

3.2問題產(chǎn)生的起點(diǎn)孩童時期是人們問“為什么”最多的時候，孩子從3 歲開始就會像問題機(jī)器人一樣冒出這樣那樣的問題，而且前后問題之間存在邏輯性。如小孩問“大海里的水是從哪兒來的”時候，如果你告訴他水是天上下的雨匯聚而來，那么他連珠炮似的再跟上一串“為什么”，直到他弄懂天上下雨匯聚成小溪，小溪流入江河，最后江河匯入大海。反觀青年時期的規(guī)培生面對案例時不能自主發(fā)現(xiàn)和提出一連串前后連貫、因果相承的問題，應(yīng)該引起我們的反思。兩個不同時期人們思維上最大的區(qū)別點(diǎn)在于求知欲。孩子通過不斷提問、不斷尋求答案構(gòu)筑自己的認(rèn)知世界，并對此表現(xiàn)出強(qiáng)烈的欲望。因此，在PBL 教學(xué)中首先應(yīng)該注重提升規(guī)培生對學(xué)習(xí)的欲望，轉(zhuǎn)變其學(xué)習(xí)態(tài)度，由“要我學(xué)”變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，打開禁錮思維的枷鎖是“問題”設(shè)置的起點(diǎn)。

3.3問題產(chǎn)生的保障在臨床帶教過程中PBL 教學(xué)屬于集體教學(xué)活動，組織性的好壞是“問題”產(chǎn)生的重要影響因素［5］。良好的組織主要源自兩個方面：第一，源自帶教老師。PBL應(yīng)用與中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)的時間并不悠久，所以針對教學(xué)用PBL 相關(guān)案例收集、整理、加工的資料并不十分豐富。作為PBL 使用的教學(xué)案例決不能是隨便設(shè)定的，必須經(jīng)過精心設(shè)計、反復(fù)推敲，一方面能激發(fā)學(xué)生的探索心理和學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)習(xí)逐步深化；另一方面又建立在真實(shí)病例的基礎(chǔ)上，具有一定臨床價值和社會意義。這對病例設(shè)計提出了極高的要求，選擇什么樣的病例、覆蓋哪些知識點(diǎn)、每一幕安排什么內(nèi)容、各種信息如何展示等，都需要反復(fù)思考與推敲。PBL 病例通常涉及多個學(xué)科、多個系統(tǒng)的知識點(diǎn)，因此PBL 教學(xué)病例并不能由一名帶教老師獨(dú)立完成，而需要?？?、其他專科甚至跨專業(yè)的教師共同配合才能完成。此外，區(qū)別于傳統(tǒng)側(cè)重講授為主的教學(xué)方式，帶教老師由注意的中心和知識的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)培生獲得知識的指導(dǎo)者。這種轉(zhuǎn)變對于帶教老師而言是一種挑戰(zhàn)，需要教師群體組織相互學(xué)習(xí)。第二，源自規(guī)培生小組。PBL 教學(xué)以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。學(xué)生的主動性和參與度決定了預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)，增加學(xué)生的參與度，可以顯著提高其學(xué)習(xí)效果。

3.4問題設(shè)置的目的針灸學(xué)理論知識規(guī)培生已經(jīng)在相應(yīng)的理論課程中學(xué)習(xí)過了，規(guī)培過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)不在于知識的記憶，而是如何將孤立的知識點(diǎn)相互聯(lián)系，如何將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)現(xiàn)知識由“死”到“活”的轉(zhuǎn)變，這是“問題”設(shè)置的目的。PBL教學(xué)創(chuàng)設(shè)問題情境，有意識地將針灸相關(guān)理論知識與臨床實(shí)際相聯(lián)系，讓規(guī)培生體驗(yàn)針灸理論、中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床的意義。如經(jīng)絡(luò)體表循行路線，大部分規(guī)培生都能記憶“手三陰從胸走手，手三陽經(jīng)從手走頭，足三陽經(jīng)從頭走足，足三陰經(jīng)從足走胸”，但對于其臨床應(yīng)用則感覺無從下手。在臨床教學(xué)過程中，可選取肩周炎的患者為案例讓規(guī)培生進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)其關(guān)注肩部不同疼痛部位與體表經(jīng)絡(luò)循行路線的關(guān)系。如此，規(guī)培生能將經(jīng)絡(luò)循行與疾病相聯(lián)系，踏出由課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐堅實(shí)的一步。PBL 教學(xué)中的“問題”設(shè)置都應(yīng)以知識活化為目的，以滿足臨床診治為目標(biāo)。

3.5問題設(shè)置的要素一個好的驅(qū)動“問題”需要滿足5 個條件：第一，它是一個源自臨床的真問題，惟有如此，才能激發(fā)規(guī)培生們尋求解決方案的熱情。第二，它足夠復(fù)雜，不能用簡單的“是”或“不是”來回答。第三，它是開放的，具備從多角度闡釋的可能。第四，它具備持續(xù)性探究的可能。“問題”的設(shè)置一定需要具備挑戰(zhàn)性，才能構(gòu)成真正的問題。區(qū)別于傳統(tǒng)教材中所設(shè)置的問題，PBL 中的問題需要貼近臨床實(shí)際，臨床醫(yī)生所面對的問題常常是矛盾的、具有挑戰(zhàn)性的、非惟一答案的。規(guī)培生學(xué)習(xí)不再是為了單純地記憶某個考試內(nèi)容，而是因?yàn)樗麄冋嬲匦枰@些知識來幫助他們解決他們所關(guān)心的問題。第五，問題的設(shè)置需要具有一定的挑戰(zhàn)性，但又不能難度太高讓人望而卻步。我們所期望的是當(dāng)規(guī)培生面對一個具有挑戰(zhàn)性的問題，他們提出問題、收集資料，并嘗試解答問題，然后提出更深刻的問題，這個過程持續(xù)、循環(huán)，直到他們得到一個滿意的答案或解決方案。過程中需要整合不同的信息資源，有些來源于書本、網(wǎng)絡(luò)，有些來源于真實(shí)世界的反饋。這將是一個不斷迭代的過程，是一個持續(xù)學(xué)習(xí)的過程。如痛風(fēng)患者，局部患病關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但患者同時出現(xiàn)惡寒、肢冷、大便溏瀉。辨證依據(jù)以哪些癥狀為主？治療策略如何選擇？不同辨證體系指導(dǎo)下的治療思路有何優(yōu)缺點(diǎn)？歷代醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識的是如何演變的？這些問題能有效激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)的熱情。挑戰(zhàn)性的問題不僅有利于規(guī)培生投入問題解決過程，培養(yǎng)其解決實(shí)際問題的能力。同時，這也是規(guī)培生自我發(fā)現(xiàn)、自我認(rèn)識和自我成長的過程。

3.6問題設(shè)置的關(guān)注點(diǎn)PBL 教學(xué)的推動主要依靠“問題”，“問題”在PBL 教學(xué)中的重要性無可替代。但就PBL 教學(xué)本身而言其注重的是規(guī)培生理解和解決問題的能力，帶教老師在PBL 的教學(xué)過程中應(yīng)該關(guān)注規(guī)培生學(xué)習(xí)的過程及學(xué)習(xí)過程中在小組團(tuán)隊中發(fā)揮的作用，引導(dǎo)規(guī)培生對學(xué)習(xí)過程進(jìn)行回顧、總結(jié)［6］。教師要有目的地引導(dǎo)規(guī)培生體會自己在解決問題的整個過程中資料的收集、知識的學(xué)習(xí)、能力的提升、個性的完善等多個方面的收獲。教師應(yīng)該要有清晰的認(rèn)識，“問題”的設(shè)置并不是為了解決“問題”，而是為了促進(jìn)規(guī)培生知識體系完善、進(jìn)步。

3.7問題設(shè)置后的合理評價帶教老師必須知道PBL 的評價只是一種工具，是促進(jìn)、加強(qiáng)個人和小組學(xué)習(xí)的工具。學(xué)生的學(xué)習(xí)行為受到評價方式很大程度的影響。因此PBL 課程所采用的評價形式應(yīng)該是能夠激勵規(guī)培生以PBL 教學(xué)方式來學(xué)習(xí)。如果評價形式只是要求學(xué)生記憶零散的事實(shí)，PBL 課程是不可能成功的。問題學(xué)習(xí)的開放性使得PBL 評價不能以統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的方式來進(jìn)行。帶教老師遵照課程基本原則與課程目標(biāo)來設(shè)計、采取多種評估方式。評價內(nèi)容不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注規(guī)培生對醫(yī)學(xué)知識的獲取情況，更應(yīng)注重其主動參與度和自我學(xué)習(xí)的能力。目前廣東省中醫(yī)院對規(guī)培生的評估主要采用人機(jī)對話的考核形式，根據(jù)成績判斷學(xué)習(xí)成效，忽視了對學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)和能力提高的評價。這種評價方式影響了規(guī)培生的自主學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生不愿意投入時間和精力進(jìn)行自主探究，沒有真正起到促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用。對于規(guī)培生而言，評價體系應(yīng)該具有延續(xù)性，能夠動態(tài)體現(xiàn)其整體情況。合理評價能夠更有效地調(diào)動學(xué)生的積極性，提高教學(xué)成果。

4 總結(jié)

總之，作者認(rèn)為在針灸學(xué)規(guī)培化培訓(xùn)中適當(dāng)運(yùn)用PBL 教學(xué)法能提高規(guī)培生的參與積極性，全面培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，是一種值得推廣的教學(xué)方法。恰如其分的問題，能讓PBL 教學(xué)法在針灸科規(guī)培中發(fā)揮更好的作用。