霍傳宇，肖志翔，符雄琳，龍發(fā)青

急性后循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療預(yù)后影響因素分析

霍傳宇1,2，肖志翔1,2，符雄琳1,2，龍發(fā)青1

1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南海口 570100；2.海南醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，海南?？?570100

研究影響急性后循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素。回顧性分析2020年3月至2022年9月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院成功行血管內(nèi)治療的急性后循環(huán)大血管閉塞的54例住院患者的臨床基本資料、手術(shù)資料及術(shù)后資料；采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價患者預(yù)后狀況，根據(jù)術(shù)后90d mRS評分分為預(yù)后良好組（0～3分）和預(yù)后不良組（4～6分），采用Logistic回歸分析明確影響血管內(nèi)治療術(shù)后90d預(yù)后的危險因素。預(yù)后良好組22例（40.7%），預(yù)后不良組32例（59.3%）；術(shù)后72h出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血率9.3%，病死率33.3%。多因素Logistic回歸分析顯示入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）（=1.091，95%：1.002～1.188，=0.046）評分與良好預(yù)后呈負相關(guān)，后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）（=0.431，95%：0.207～0.896，=0.024）與良好預(yù)后呈正相關(guān)，側(cè)支循環(huán)（=0.228，95%：0.080～0.647，=0.005）與良好預(yù)后呈正相關(guān)，在模型中均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。低入院NIHSS評分、高pc-ASPECTS、良好的側(cè)支循環(huán)是預(yù)后良好的影響因素。

缺血性腦卒中；后循環(huán)；血管內(nèi)治療；預(yù)后

中國腦卒中防治報告2020指出：腦卒中是我國成人致死、致殘的首要原因，且疾病負擔(dān)呈逐年上升趨勢。缺血性卒中占卒中住院患者的80%以上，其中大血管閉塞所致缺血性卒中預(yù)后差，病情危重，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。后循環(huán)梗死具有高致殘率及高死亡率，對后循環(huán)大血管閉塞患者盡早開通血管可能是有益的[2]。早期的探索未能給出陽性結(jié)論，但對后循環(huán)大血管閉塞的探索治療并未停止[3-4]。近期ATTENTION和BAOCHE兩項研究結(jié)果令人鼓舞，分別探究急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）患者發(fā)病12h內(nèi)及6～24h血管內(nèi)治療相對藥物治療預(yù)后療效，均得出血管內(nèi)治療組90d良好功能率顯著優(yōu)于最佳藥物治療組[5-6]。雖然兩項研究均給出陽性結(jié)果，但死亡率及致殘率仍較高，因此探索影響后循環(huán)血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）預(yù)后的相關(guān)因素是必要的，可為臨床決策和預(yù)后預(yù)測提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2020年3月至2022年9月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的后循環(huán)急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）并成功行EVT患者的病歷資料。根據(jù)入排標準共納入患者54例，其中男45例，女9例，年齡42～83歲，平均（64.78±9.17）歲。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LW2023017）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①年齡>18歲；②發(fā)病在24h內(nèi)，經(jīng)影像學(xué)評估明確后循環(huán)大血管閉塞（椎動脈或基底動脈）[2]；③術(shù)后改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）達2b/3級。

排除標準：①對對比劑過敏；②存在重要臟器嚴重功能障礙或衰竭；③預(yù)計生存期<90d；④頭顱CT存在顱內(nèi)出血征象或大片低密度梗死灶。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者經(jīng)卒中中心綠色通道完善頭顱CT檢查后，記錄美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，急查血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)，完善心電圖，明確發(fā)病4.5h內(nèi)的予阿替普酶（注冊證號：S20160055，生產(chǎn)單位：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50mg/支）0.9mg/kg靜脈溶栓治療，發(fā)病4.5～6.0h予尿激酶（批準文號：國藥準字H10920038，生產(chǎn)單位：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：25萬單位/瓶）100萬IU靜脈溶栓治療，發(fā)病6～24h經(jīng)影像學(xué)及介入組評估后介入治療。

1.3.2 EVT 本研究納入病例均為全身麻醉患者，經(jīng)股動脈置鞘后迅速完成全腦血管造影術(shù)明確病變部位，考慮血栓病變的予支架取栓治療，考慮動脈粥樣硬化狹窄閉塞者予球囊擴張后觀察15min，若殘余狹窄超過70%，予支架植入。術(shù)后常規(guī)行頭顱CT檢查，血管再通后予替羅非班（批準文號：國藥準字H20203014，生產(chǎn)單位：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：250ml：鹽酸替羅班12.5mg和氯化鈉2.25g）0.1μg/（kg·min）持續(xù)泵注48h，若復(fù)查頭顱CT存在顱內(nèi)出血，停用替羅非班。術(shù)后均轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房。

1.3.3 收集資料 收集可能存在影響后循環(huán)EVT預(yù)后的臨床資料：性別、年齡、后循環(huán)是否開放、側(cè)支循環(huán)、血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil- to-lymphocyte ratio，NLR）、房顫、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、中腦–腦橋指數(shù)、后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）、術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病–再灌注時間（onset-to-reperfusion time，ORT）、操作時間、是否靜脈溶栓、急性腦卒中Org 10172治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、取栓次數(shù)、球囊擴張次數(shù)、支架植入數(shù)、吸煙史、飲酒史、卒中史、術(shù)后72h是否癥狀性顱內(nèi)出血。

1.4 評價標準

術(shù)后mTICI達2b/3級為血管再通成功。側(cè)支循環(huán)評估：根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下血流狀況采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology，ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)進行分級。

1.5 分組方法和標準

根據(jù)術(shù)后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，分為預(yù)后良好組（0～3分）和預(yù)后不良組（4～6分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

預(yù)后良好組22例，預(yù)后不良組32例。兩組患者的后循環(huán)是否開放、術(shù)后72h是否癥狀性顱內(nèi)出血、側(cè)支循環(huán)、支架植入數(shù)、pc-ASPECTS和入院時NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。兩組患者的性別、房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否靜脈溶栓、吸煙史、飲酒史、卒中史、中腦–腦橋指數(shù)、TOAST分型、取栓次數(shù)、球囊擴張次數(shù)、年齡、操作時間、PLR、NLR、ORT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 預(yù)后影響因素分析

經(jīng)Logistic單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時NIHSS評分、pc-ASPECTS、側(cè)支循環(huán)是EVT后90d預(yù)后的獨立影響因素，見表2。

3 討論

后循環(huán)大血管閉塞患者病情危重，死亡率高。本研究與近期的兩項大型多中心研究相比良好預(yù)后率偏低，癥狀性顱內(nèi)出血率較高，死亡率相似[5-6]?？紤]兩項大型研究納入多為取栓經(jīng)驗豐富的中心，且本研究樣本量較小，可能存在偏倚。

3.1 NIHSS評分

NIHSS評分廣泛應(yīng)用于AIS神經(jīng)功能缺損程度的判定，該評分項目不能涵蓋后循環(huán)所有癥狀，不足以評估患者預(yù)后[7]。但本研究顯示術(shù)前NIHSS評分是影響后循環(huán)EVT預(yù)后的獨立危險因素。一項針對BAO機械取栓后結(jié)果預(yù)測的薈萃分析得出，較低的NIHSS評分與BAO患者術(shù)后90 d良好的功能結(jié)果顯著相關(guān)[8]。Alexandre 等[9]研究顯示，基線NIHSS評分≤10分是后循環(huán)大血管閉塞患者90d良好預(yù)后的主要預(yù)測因素；另一項研究得出NIHSS評分<20分是良好預(yù)后的閾值[10]。目前各研究結(jié)果預(yù)測患者預(yù)后的NIHSS評分閾值不盡相同，也反映以絕對分數(shù)來預(yù)測結(jié)局的局限性。甘淑娟等[11]在探究急性BAO患者EVT的良好預(yù)后因素的研究中，得出NIHSS評分與EVT術(shù)后90 d預(yù)后呈負相關(guān)。與上述研究不同，本研究除了納入BAO患者，同時也納入椎動脈閉塞患者，病例選擇更廣。

3.2 pc-ASPECTS評估

頭顱CT平掃是確定缺血性卒中的影像學(xué)方法，作為腦卒中篩查的必備檢查，且價格便宜，廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院的卒中中心。CT低密度影提示血腦屏障破壞，腦組織水腫，出現(xiàn)不可逆損傷。pc-ASPECTS是一種根據(jù)CT影像評估缺血梗死灶的半定量方法，多應(yīng)用于術(shù)前腦組織缺血程度的評估[12]。有研究提示，在后循環(huán)AIS取栓患者中，pc-ASPECTS>7分更有利于實現(xiàn)良好的預(yù)后[13]。也有相關(guān)研究以pc-ASPECTS≤8分預(yù)測不良預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險[14]。Kong等[15]研究提示pc-ASPECTS是臨床結(jié)果相關(guān)的獨立因素，此結(jié)果與本研究一致，但本研究納入的均為介入治療患者。pc-ASPECTS越低提示病變累及范圍越大，預(yù)示著預(yù)后可能較差，可作為預(yù)測臨床預(yù)后的參考因素。

3.3 側(cè)支循環(huán)

側(cè)支循環(huán)是指在血流中斷或不足的情況下，承擔(dān)部分血液循環(huán)任務(wù)，代償缺血腦組織部分血供，甚至可達到完全代替作用。在AIS或TIA后，側(cè)支循環(huán)在改善顱內(nèi)低灌注部分血流中起至關(guān)重要的作用[16]。Kwak等[17]的研究使用后循環(huán)側(cè)支評分（posterior circulation collateral score，PC-CS）評估后循環(huán)側(cè)支循環(huán)，得出良好的側(cè)支循環(huán)是急性BAO患者EVT后臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因素，同時在側(cè)支循環(huán)狀態(tài)良好的狀態(tài)下，即使手術(shù)開始時間超窗，仍可考慮EVT。本研究因涉及椎動脈病變，側(cè)支循環(huán)評分采用DSA下ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，通過分析得出側(cè)支循環(huán)是影響EVT預(yù)后的獨立危險因素。Liu等[18]的一項針對治療前側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與BAO取栓預(yù)后關(guān)聯(lián)的薈萃分析得出，雖然側(cè)支循環(huán)評估方法不盡相同，但良好的側(cè)支循環(huán)與患者術(shù)后90d良好預(yù)后高度相關(guān)。上述研究結(jié)果與本研究一致，良好的側(cè)支循環(huán)對患者預(yù)后影響有重要意義。

3.4 ORT

與既往研究不同，本研究預(yù)后不良組的ORT較預(yù)后良好組延長，但差異不顯著，未能顯示ORT與預(yù)后存在明顯相關(guān)性[19-20]?？紤]存在以下原因：①本研究納入的患者LAA占比較大，LAA存在血管慢性狹窄基礎(chǔ)，側(cè)支循環(huán)建立較早，在急性血管閉塞發(fā)生后，存在部分側(cè)支循環(huán)代償，側(cè)支循環(huán)的建立可能是導(dǎo)致ORT影響預(yù)后不顯著的原因；②有限的樣本量不能體現(xiàn)兩組患者ORT的顯著差異性。

表2 影響預(yù)后不良多因素Logistic分析

綜上，術(shù)前NIHSS評分、pc-ASPECTS及側(cè)支循環(huán)是影響后循環(huán)大血管閉塞EVT預(yù)后的獨立危險因素。術(shù)前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS及較差側(cè)支循環(huán)預(yù)示著不良預(yù)后。本研究與以往的研究不同點是納入BAO病例的同時也納入椎動脈閉塞病例，可能更貼切臨床實際介入治療工作。本研究存在以下不足：①由于再通失敗比例較小，入選病例均為再通成功病例，病例選擇上可能存在偏倚。②樣本量較小，且為單中心回顧性分析。因此，仍需多中心、大樣本研究予以驗證。

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Analysis of prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion

HUO Chuanyu, XIAO Zhixiang, FU Xionglin, LONG Faqing

1.Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China; 2.The Second Clinical College, Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China

To study the prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion.The basic clinical, surgical and postoperative data of 54 inpatients with acute posterior circulation great vessel occlusion who underwent endovascular therapy in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from March 2020 to September 2022 were retrospectively analyzed. The improved modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate the prognosis of the patients. The patients were divided into favorable prognosis group (0-3 points) and unfavorable prognosis group (4-6 points) according to mRS 90 days after surgery. Logistic regression analysis was used to identify the risk factors affecting the prognosis 90 days after intravascular therapy.There were 22 cases (40.7%) in the favorable prognosis group and 32 cases (59.3%) in the unfavorable prognosis group. The rate of symptomatic intracranial hemorrhage 72 hours after operation was 9.3%, and the fatality rate was 33.3%. Multivariate Logistic regression analysis: Results showed that National Institute of Health stroke scale (NIHSS) score on admission (=1.091, 95%: 1.002-1.188,=0.046) was negatively correlated with favorable prognosis, and postcirculation Alberta stroke program early CT score (pc-ASPECTS) (=0.431, 95%: 0.207-0.896,=0.024) was positively correlated with favorable prognosis, and collateral circulation (=0.228, 95%: 0.080-0.647,=0.005) was positively correlated with favorable prognosis, with statistical significance in the model (<0.05).Low admission NIHSS score, high pc-ASPECTS and good collateral circulation are factors influencing favorable prognosis.

Ischemic stroke; Posterior circulation; Endovascular therapy; Prognosis

R743

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.007

海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項目（20A200376）

龍發(fā)青，電子信箱：qingfalong@sina.com

（2023–02–26）

（2023–09–07）