李振玲，王麗，呂晨光

1 唐山中心醫(yī)院超聲診斷科，河北唐山 063008；2 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

帕金森病是常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，由機體中黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生退行性病變以及路易小體形成病變導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為震顫、動作遲緩以及姿勢平衡障礙等運動癥狀［1］。隨著我國老齡化不斷加劇，帕金森病發(fā)病率不斷上升，嚴重影響人們生活質(zhì)量［2］。然而帕金森病早期臨床特征不具有特異性，診斷較為困難；當發(fā)現(xiàn)明顯臨床癥狀時，患者機體中黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已減少一半，治療難度增大［3］。經(jīng)顱超聲是一種無創(chuàng)無輻射、操作簡單的檢查手段，可以觀察腦的實質(zhì)結(jié)構(gòu)，為診斷帕金森病的有效方法［4］，但因患者個體差異以及操作者的主觀判定會有一定的誤診率。因此，有必要尋找帕金森病更有效診斷方法。內(nèi)皮細胞特異性分子-1（ESM-1）有廣泛的生物學(xué)活性，在機體的炎性疾病以及內(nèi)皮依賴性病理障礙中具有重要的作用，其與阿爾茨海默癥的生理以及病理過程密切相關(guān)［5］。人軟骨糖蛋白39（YKL-40）作為一種多肽糖蛋白，在機體發(fā)生炎癥時會大量分泌。有研究［6］發(fā)現(xiàn)，YKL-40參與帕金森病的發(fā)展。因此猜想血清ESM-1、YKL-40可能可以作為帕金森病的診斷指標。目前關(guān)于血清ESM-1、YKL-40 在帕金森病診斷中的研究鮮有報道。本研究觀察了帕金森病患者血清內(nèi)皮細胞特異性分子-1（ESM-1）、人軟骨糖蛋白39（YKL-40）水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度變化，并探討了其單獨及聯(lián)合診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月—2022 年3 月唐山中心醫(yī)院收治的86例帕金森病患者作為研究組，納入標準：患者符合英國腦庫的帕金森的診斷標準［7］；H-Y分級為1~2級；進行經(jīng)顱超聲檢查；患者臨床資料完整；患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標準：合并帕金森綜合征、腦卒中等神經(jīng)退行性疾??；入院前1 個月進行放化學(xué)治療；既往有中毒史；認知功能障礙或癡呆不能配合治療者；合并腦腫瘤和腦血管疾病者。研究組男50 例、女36 例，年齡50~79（63.60 ± 6.02）歲，BMI（24.14 ± 3.94）kg/m2，吸煙39 例、糖尿病40 例、高血壓59 例、高脂血癥53例，尿 素（4.62 ± 1.02）mmol/L、尿 酸（265.37 ±25.68）mmol/L、血肌酐（86.57 ± 11.46）mmol/L。選取同期86 例體檢健康者作為對照組，男52 例、女34例，年 齡51~78（63.58 ± 5.34）歲，BMI（24.18 ±3.68）kg/m2，吸煙41 例、糖尿病38 例、高血壓50 例、高脂血癥48 例，尿素（4.59 ± 0.97）mmol/L、尿酸（262.24 ± 23.85）mmol/L、血 肌 酐（84.59 ±10.58）mmol/L。兩組上述一般資料比較，P均>0.05。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準（批準號：2019-01519）。

1.2 血清ESM-1、YKL-40 檢測 采集研究組入院第2 天清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心20 min，留上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。對照組于體檢時采集外周靜脈血5 mL。采用ELISA 法檢測血清ESM-1、YKL-40水平。

1.3 黑質(zhì)強回聲面積與強度檢測 受試者入院時，采用EQIPQ7（美國飛利浦公司）超聲儀檢測黑質(zhì)強回聲面積與強度。中腦黑質(zhì)回聲強度分為Ⅰ~Ⅴ級，Ⅰ級主要呈現(xiàn)分布均勻的低回聲；Ⅱ級主要呈現(xiàn)點狀、細線狀稍強的回聲；Ⅲ級主要呈現(xiàn)斑片狀增強回聲，但低于腳間池回聲；Ⅳ級主要呈現(xiàn)斑片狀增強回聲，與腳間池回聲相等；Ⅴ級主要呈現(xiàn)斑片狀增強回聲，但高于腳間池回聲。Ⅰ和Ⅱ級為正常，當中腦黑質(zhì)回聲強度>Ⅲ級，且單側(cè)黑質(zhì)強回聲面積≥0.2 cm2則為帕金森?。?］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。采用Pearson 法分析血清ESM-1、YKL-40 以及二者與黑質(zhì)強回聲面積的相關(guān)性；采用Spearman 法分析血清ESM-1、YKL-40 與黑質(zhì)強回聲強度的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析帕金森病的影響因素；ROC分析血清ESM-1、YKL-40 水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度對帕金森病的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組血清ESM-1、YKL-40 水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度比較 研究組、對照組血清ESM-1 水平分別為（0.12 ± 0.03）、（0.69 ± 0.19）mg/L，血 清YKL-40 水 平 分 別 為（3.84 ± 0.42）、（2.30 ± 0.28）mg/L；與對照組相比，研究組血清ESM-1水平降低，血清YKL-40水平升高（P均<0.05）。研究組黑質(zhì)強回聲檢出例數(shù)和黑質(zhì)強回聲面積分別為71例（82.56%）、（0.34 ± 0.07）cm2，對照組分別為10 例（11.63%）、（0.12 ± 0.03）cm2，與對照組相比，研究組黑質(zhì)強回聲檢出率高、黑質(zhì)強回聲面積大（P均<0.05）。

2.2 血清ESM-1、YKL-40 水平及經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積、強度之間的相關(guān)性 血清ESM-1 與YKL-40 水平呈負相關(guān)（r=-0.587，P<0.05）。血清ESM-1 與黑質(zhì)強回聲面積呈負相關(guān)（r=-0.507，P<0.05），血清YKL-40 與黑質(zhì)強回聲面積呈正相關(guān)（r=0.521，P<0.05）。血清ESM-1 與黑質(zhì)強回聲強度呈負相關(guān)（r=-0.529，P<0.05），血清YKL-40 與黑質(zhì)強回聲強度呈正相關(guān)（r=0.567，P<0.05）。

2.3 血清ESM-1 和YKL-40 水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度與帕金森病發(fā)病的關(guān)系以是否發(fā)生帕金森病作為因變量（是=1，否=0），以血清ESM-1、YKL-40、黑質(zhì)強回聲強度和黑質(zhì)強回聲面積為自變量，其中ESM-1、YKL-40 和黑質(zhì)強回聲面積各變量賦值均為連續(xù)變量，黑質(zhì)強回聲強度賦值：Ⅰ~Ⅱ級=0，Ⅲ~Ⅴ級=1。根據(jù)Logistic 回歸分析得知，血清ESM-1 水平降低、YKL-40 水平升高是帕金森病發(fā)病的獨立危險因素（P均<0.05），見表1。

表1 帕金森病發(fā)病危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清ESM-1水平、YKL-40水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度聯(lián)合檢測對帕金森病的診斷效能 血清ESM-1水平診斷帕金森病的曲線下面積（AUC）為0.821（95%CI：0.759~0.882），截斷值為0.543 μg/L，靈 敏 度 為74.41%，特 異 度 為89.12%。血清YKL-40水平診斷帕金森病的AUC為0.832 （95%CI： 0.773~0.892） ，截 斷 值 為3.627 mg/L，靈敏度為76.35%，特異度為85.23%。黑質(zhì)強回聲強度診斷帕金森病的AUC 為0.855（95%CI： 0.794~0.916），靈敏度為78.34%，特異度為83.41%。黑質(zhì)強回聲面積診斷帕金森病的AUC為0.863（95%CI：0.808~0.918），截斷值為0.294 cm2，靈敏度為79.85%，特異度為81.08%。四者聯(lián)合診斷 帕 金 森 病 的AUC 為0.976（95%CI： 0.957~0.995），靈敏度為88.67%，特異度為79.63%。四者聯(lián)合診斷優(yōu)于各自單獨診斷（Z聯(lián)合vsESM-1=2.587、Z聯(lián)合vsYKL-40=2.627、Z聯(lián)合vs黑質(zhì)強回聲=2.523、Z聯(lián)合vs黑質(zhì)強回聲面積=2.812，P均<0.05），見圖1。

圖1 血清ESM-1 水平、YKL-40 水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度單獨及聯(lián)合檢測對帕金森病診斷的ROC

3 討論

帕金森病是一種常發(fā)于中老年人群的神經(jīng)退行性疾病，臨床中主要癥狀表現(xiàn)為患者動作遲緩、靜止性震顫等，還經(jīng)常伴有抑郁、睡眠行為異常等［9］，其主要病理改變?yōu)闄C體中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生變性死亡，從而導(dǎo)致紋狀體腦黑質(zhì)多巴胺含量降低［10］。目前帕金森病發(fā)病機制尚不完全明確，但多數(shù)學(xué)者認為其與遺傳、炎癥反應(yīng)以及機體神經(jīng)細胞凋亡等密切相關(guān)［11］。因為帕金森病在早期癥狀不典型，容易和其他運動障礙性疾病產(chǎn)生混淆，需要一些方法來輔助檢查，提高其診斷率［12］。

經(jīng)顱超聲經(jīng)常用于診斷和鑒別運動障礙性疾病，近年用于診斷帕金森病。腦組織中黑質(zhì)的鐵代謝紊亂是引起帕金森病的主要病因之一，而且鐵離子等重金屬的積累會造成組織回聲增強，其中腦黑質(zhì)回聲變高是帕金森病的主要特征，所以經(jīng)顱黑質(zhì)超聲主要是通過檢測鐵等離子體的沉積高回聲來檢測大腦中的異常回聲，而且其還可以將探頭固定在顳窗內(nèi)，減少不自主運動［13-14］。有研究［15］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱黑質(zhì)超聲可以診斷帕金森病。本研究發(fā)現(xiàn)研究組黑質(zhì)強回聲檢出率（82.56%）和黑質(zhì)強回聲面積顯著高于對照組，其原因可能與鐵在腦結(jié)構(gòu)中特異性沉積有關(guān)。

根據(jù)ROC 得知，黑質(zhì)強回聲強度診斷帕金森病的AUC 為0.855，靈敏度為78.34%，特異度為83.41%。黑質(zhì)強回聲面積診斷帕金森病的AUC 為0.863，靈敏度為79.85%，特異度為81.08%。說明經(jīng)顱黑質(zhì)超聲可以較準確地診斷帕金森病，但有時也會因為操作者主觀性影響產(chǎn)生誤差。

ESM-1 作為一種可溶性循環(huán)蛋白多糖，由高度糖基化的165 個氨基酸成熟多肽組成，生物活性廣泛，與人類的炎性疾病有關(guān)，可作為多種疾病病情嚴重程度評估的生物標記物［16-17］。ESM-1 主要在內(nèi)皮細胞中表達，并且參與內(nèi)皮細胞依賴的病理和生理過程，與白細胞相互作用，從而發(fā)揮抗炎、保護血管的作用［18］。有研究［6］發(fā)現(xiàn)，血清ESM-1 水平在阿爾茨海默癥中降低，從而導(dǎo)致其保護血管和抗炎的作用受到抑制。還有研究［19］發(fā)現(xiàn)，血清ESM-1 在帕金森病患者中顯著降低，是帕金森病患者認知障礙的危險因素。YKL-40 是一種缺乏水解酶活性的多肽鏈糖蛋白，主要由巨噬細胞、中性粒細胞以及上皮細胞分泌，參與組織損傷和炎癥反應(yīng)［20］。YKL-40廣泛分布于人體各個組織中，是機體炎癥反應(yīng)的生物標志物，在多種細胞增殖分化過程中發(fā)揮作用［21］。YKL-40 還可以促進細胞遷移、趨化以及黏附，在腦梗死等多種腦部疾病中發(fā)揮著促進作用［22］。有研究［23］發(fā)現(xiàn)，血清YKL-40 水平在帕金森病中顯著升高，還與患者認知功能有關(guān)；還有研究［7］發(fā)現(xiàn)其水平顯著升高，與患者的病情密切相關(guān)。在本研究中，研究組血清ESM-1水平低于對照組，YKL-40水平高于對照組，說明二者參與帕金森病的生物學(xué)過程。根據(jù)相關(guān)性分析得知，血清ESM-1、YKL-40 水平呈負相關(guān)，說明二者共同參與調(diào)節(jié)帕金森病的發(fā)生。血清ESM-1水平與黑質(zhì)強回聲強度和黑質(zhì)強回聲面積呈負相關(guān)，血清YKL-40水平與黑質(zhì)強回聲強度和黑質(zhì)強回聲面積呈正相關(guān)，說明血清ESM-1、YKL-40水平與經(jīng)顱黑質(zhì)超聲相關(guān)指標有關(guān)。

根據(jù)Logistic 回歸分析得知，血清ESM-1水平降低、YKL-40 水平升高是影響帕金森病的危險因素，再根據(jù)ROC 得知，血清ESM-1 水平診斷帕金森病的AUC 為0.821，靈 敏 度 為74.41%，特 異 度 為89.12%。血清YKL-40水平診斷帕金森病的AUC為0.832，靈敏度為76.35%，特異度為85.23%，四者聯(lián)合診斷優(yōu)于各自單獨診斷，說明血清ESM-1、YKL-40水平聯(lián)合黑質(zhì)強回聲強度及面積診斷帕金森病具有較高的診斷效能。

綜上所述，帕金森病患者血清ESM-1水平降低，YKL-40水平升高，黑質(zhì)強回聲強度升高、面積增大。血清ESM-1和YKL-40水平、經(jīng)顱超聲檢查測得黑質(zhì)強回聲面積與強度聯(lián)合檢測對帕金森病的診斷效能良好，優(yōu)于各指標單獨檢測。本研究也存在一定局限性，如樣本量不足，使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，后續(xù)會擴大樣本納入范圍，擴大樣本量，對其進一步驗證。