曾美玲 丁雯 張紫瑩 王斐 孫愛萍

延續(xù)護(hù)理也稱連續(xù)護(hù)理（transitional care），是指不同級別醫(yī)療機構(gòu)人員為患者提供協(xié)調(diào)性、綜合性和整合性的無縫隙銜接護(hù)理服務(wù)，其目的是讓住院患者順利過渡至家庭/社區(qū)，并持續(xù)改善患者出院后一段時期的健康狀況[1-2]。延續(xù)護(hù)理的主要服務(wù)對象是需要長期健康支持的群體，包括慢性病、老年及外科術(shù)后患者等[3]。延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用是保障這些患者從入院到出院后護(hù)理連續(xù)性最具創(chuàng)新性的方式。目前我國大型醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)加快住院周轉(zhuǎn)率，滿足延續(xù)護(hù)理需求的群體越來越多；但我國護(hù)理人力資源相對不足，為患者提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容簡單化，缺乏個性和精細(xì)化管理，尤其對于再入院、病情反復(fù)等風(fēng)險高的出院患者重視與照護(hù)不足[4-5]。金字塔分層分級管理模型（Triangle模型）是指對患者進(jìn)行分層級管理，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度不同進(jìn)行等級劃分，疾病嚴(yán)重程度等級越高的患者提供的專業(yè)護(hù)理比例越多，等級越低的患者則強調(diào)患者的自我管理和授權(quán)管理[6]。其優(yōu)勢是針對患者疾病狀態(tài)的不同風(fēng)險程度給予不同的護(hù)理措施，能有效利用有限的護(hù)理資源。該Triangle模型在國外院內(nèi)患者中的應(yīng)用已經(jīng)被驗證可以提高護(hù)理質(zhì)量，是更加經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理管理模式[6]。我國學(xué)者應(yīng)用此模型在糖尿病、高血壓病等領(lǐng)域的延續(xù)護(hù)理中探究了其可行性，但仍處于探索階段[7-10]。本研究對Triangle模型在國內(nèi)外延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用進(jìn)行綜述分析，以便為后續(xù)分層分級的延續(xù)護(hù)理研究提供借鑒。

1 Triangle模型的相關(guān)概念、框架及內(nèi)涵

Triangle模型是2002年由加利福尼亞的大型管理照護(hù)機構(gòu)Kaiser Permanente提出，此機構(gòu)是美國最大的非營利性健康維護(hù)組織[6]。在Triangle模型中，應(yīng)用對象主要是慢性病患者，管理機制秉持循證醫(yī)學(xué)的原則，對患者進(jìn)行需求分析并協(xié)同現(xiàn)有的組織框架和資源，進(jìn)而為慢性病患者提供分層、分類護(hù)理服務(wù)管理[11]。因此Kaiser Permanente開發(fā)了Triangle模型并提出了該模型的理論框架，旨在為慢性病患者提供最有效的護(hù)理管理方式。Triangle模型由底層到頂層分別是平穩(wěn)層、高危層和重癥層，每一層級提供的專業(yè)護(hù)理、自我管理和授權(quán)管理比例不同。平穩(wěn)層給予10%的專業(yè)護(hù)理，90%的自我管理和授權(quán)管理；高危層給予的專業(yè)護(hù)理、自我管理和授權(quán)管理各占50%，重癥層給予90%的專業(yè)護(hù)理，10%的自我管理和授權(quán)管理[12-13]。Triangle模型的來源是基于慢性病護(hù)理模式（CCM）[14]，其除了要根據(jù)慢性疾病患者的需求進(jìn)行分層和針對高危人群的強化管理之外，也注重整合醫(yī)護(hù)組織和多學(xué)科的發(fā)展，從而最大限度的利用有限資源。該模型的核心原則主要有：①以患者為中心提供護(hù)理服務(wù)；②患者與護(hù)理人員是共同決策伙伴；③根據(jù)患者的自我需求調(diào)整護(hù)理措施；④應(yīng)獲取有效信息；⑤倡導(dǎo)非強制性的護(hù)理。

Triangle模型是一種慢性疾病健康管理模型或者稱為人口健康管理模型（PHM）[15],本模型不只是針對需要緊急護(hù)理服務(wù)的人，而是涵蓋社區(qū)中的整體人群。通過人群亞組分類的風(fēng)險狀況來制訂滿足人們的個體化需求的護(hù)理服務(wù)，最終目的是體現(xiàn)以人為本的綜合護(hù)理服務(wù)，從而保障人民的健康安全，提高其幸福指數(shù)。Triangle模型的分層來源考慮了三個主要問題：不同的人群需要、根據(jù)不同的病情需要和識別正確的護(hù)理級別。基于此理念患者通過分層后70%～80%的慢性病患者在平穩(wěn)層，以患者自我管理為主，然而20%～30%的高危層和重癥層患者可以對癥進(jìn)行相應(yīng)比例的個案護(hù)理和專業(yè)護(hù)理，金字塔式的護(hù)理模型是以積極主動的思維來管理慢性病患者[6]。

2 Triangle慢性疾病健康管理模型在國內(nèi)外延續(xù)護(hù)理中的研究進(jìn)展

2.1 國外應(yīng)用現(xiàn)狀

在美國，Triangle模型自從被提出和驗證其具有科學(xué)性后，學(xué)者們認(rèn)為該模型的應(yīng)用可達(dá)到綜合性護(hù)理和高成本效益的目的[16-18]。最初該模型被引入到丹麥，主要考慮該模型總結(jié)了慢性病護(hù)理方面的經(jīng)驗，而丹麥的慢性病發(fā)病率較高，且處于持續(xù)增高狀態(tài)，因此學(xué)者將該模型和丹麥原有護(hù)理模式進(jìn)行對比，結(jié)果表明Triangle模型更具有優(yōu)勢[19]。在Feachem等[6]的研究中，也將英國的國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）與Kaiser Permanente（KP）提出的模型進(jìn)行對比,提出Triangle模型可提高住院周轉(zhuǎn)率，同時有利于患者出院后的分層管理。即使該模型的應(yīng)用遭到部分學(xué)者的質(zhì)疑，認(rèn)為并沒有最終的證據(jù)能夠表明該模型可以節(jié)省護(hù)理人力資源[20]。但JURADO等[16]的研究進(jìn)一步強化結(jié)果證實Triangle模型對于整合護(hù)理資源的優(yōu)點，并且?guī)椭颊邚尼t(yī)院過渡至社區(qū)的無縫銜接。近幾年來，學(xué)者將Triangle模型應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中的研究增多。Holterman[21]將慢性護(hù)理模式（CCM）和Triangle分層分級管理模式結(jié)合應(yīng)用于≥75歲的老年患者，為患者提供延續(xù)護(hù)理支持。其主體內(nèi)容是成立多學(xué)科團(tuán)隊，基于患者自我報告的護(hù)理需求和評估患者的嚴(yán)重程度，再給予不同層級的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果表明對延續(xù)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理資源利用率均產(chǎn)生了積極影響，并且增強了老年患者居家的疾病控制能力從而保證患者的長期健康結(jié)局。Uittenbroek等[22]同樣以上述兩模型結(jié)合應(yīng)用于1456例老年患者中，并將這些患者分為不同的風(fēng)險層級，主要考慮了對所有居家老年患者提供同等強度的護(hù)理干預(yù)既沒有必要性，也不可持續(xù)。其分層干預(yù)前成立了由醫(yī)生主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊，每一層級護(hù)理強度取決于患者健康相關(guān)和社會問題等風(fēng)險狀況，分為低、中、高風(fēng)險三個層級。研究結(jié)果表明能夠提高患者尤其是中風(fēng)險層級患者的延續(xù)護(hù)理參與度，并提高了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。

綜上，Triangle模型被提出后，國外主要集中的研究類型有：第一，在慢性病延續(xù)護(hù)理方面，對比和驗證該模型與研究者原有模式的差別與合理性；第二，學(xué)者將Triangle模型與其他護(hù)理管理模式聯(lián)合分析對老年患者長期護(hù)理干預(yù)效果和科學(xué)性。然而國外應(yīng)用該模型主要針對大樣本的慢性病管理，尚缺乏對某一具體疾病的應(yīng)用研究。

2.2 國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

2012年，孫柳等[23]首次將Triangle模型引入中國，探索門診腹膜透析患者的分層分級管理模式。該學(xué)者基于現(xiàn)有的隨訪管理模式考慮能否最大程度節(jié)約護(hù)理人力資源，服務(wù)于更多門診腹膜透析患者同時，且要保證隨訪管理的質(zhì)量等問題，所以開展了此項研究。結(jié)果初步驗證了基于Triangle模型的分層級管理能夠使延續(xù)護(hù)理管理更加規(guī)范化。2016年，徐睿等[23-24]進(jìn)一步探討和拓展腹膜透析患者的分層分級延續(xù)護(hù)理模式研究，其研究對象關(guān)注的是腹膜透析超負(fù)荷患者，將患者劃分為嚴(yán)重、輕中度及潛在容量超負(fù)荷3個層級，分層級管理可節(jié)省護(hù)理人力在病情相對穩(wěn)定的患者身上且倡導(dǎo)患者參與共同決策管理。近幾年Triangle模型在我國腹膜透析患者中的應(yīng)用研究增多，但多局限于單一特征的干預(yù)，尚缺乏全面的腹膜透析患者分層分級延續(xù)護(hù)理統(tǒng)一規(guī)范流程和循證依據(jù)[25]。

除腹膜透析患者外，Triangle模型的應(yīng)用還集中于高血壓和糖尿病患者。2016年，吳林秀等[26]結(jié)合該模型對高血壓患者進(jìn)行了首次的探索。該團(tuán)隊首先構(gòu)建了高血壓層級隨訪問卷調(diào)查表及干預(yù)方案，驗證可行性后再進(jìn)行了高血壓患者出院后6個月內(nèi)的分層分級延續(xù)護(hù)理干預(yù)流程，包括出院前的全面評估患者層級、建立分層分級檔案，隨訪頻率及內(nèi)容和層級流轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)等。研究結(jié)果表明，基于Triangle模型的分層分級延續(xù)護(hù)理可提升高血壓患者服藥依從性、自我管理水平等優(yōu)點。2018—2020年，楊小玲等[27]首次構(gòu)建的糖尿病分層分級延續(xù)護(hù)理方案不僅包含規(guī)范的分層評估標(biāo)準(zhǔn)和分級干預(yù)措施，還將其方案與互聯(lián)網(wǎng)管理平臺相結(jié)合，建立了一個適用于非住院糖尿病患者自我管理教育與支持的分層評估、分級干預(yù)的規(guī)范流程，就可以實現(xiàn)智能高效管理院外糖尿病患者，減輕了醫(yī)療服務(wù)成本。2022年，楊沛[7]在楊小玲[27]的研究基礎(chǔ)之上，從循證角度考慮醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動的問題而構(gòu)建了較完善的分層分級延續(xù)護(hù)理方案，具體到成立多學(xué)科團(tuán)隊的職責(zé)安排、團(tuán)隊同質(zhì)化培訓(xùn)、適用人群和隨訪具體實施過程等，該研究可為護(hù)理人員實施分層分級延續(xù)護(hù)理管理提供了具體可行的參考價值。最后，不僅是上述提到的慢性疾病人群，該模型也應(yīng)用在癌癥患者化療期間和外科術(shù)后置管患者的居家護(hù)理中，結(jié)果均顯示產(chǎn)生了積極效果[28-29]。

綜上，在國內(nèi)基于Triangle模型的延續(xù)護(hù)理研究較少，主要集中在少數(shù)慢性疾病的探索。而我國國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件指出了分級護(hù)理的重要性[30]，目前我國院內(nèi)住院患者已形成相對規(guī)范統(tǒng)一的模式，而延續(xù)護(hù)理的分層分級管理仍需要不斷探索[31]。

3 Triangle慢性疾病健康管理模型分層評估標(biāo)準(zhǔn)的研究與應(yīng)用

3.1 國外研究現(xiàn)狀

Triangle模型的分層主要分為兩個步驟。第一，制訂規(guī)范的分層評估標(biāo)準(zhǔn)；第二，根據(jù)分層的結(jié)果再進(jìn)行不同級別的護(hù)理干預(yù)。因此，能否有效識別不同患者的風(fēng)險層級至關(guān)重要。Tuso等[32]將該模型使用在慢性病患者的延續(xù)護(hù)理過程中，主要關(guān)注的結(jié)局是降低患者的再入院率，因此其關(guān)鍵步驟是開發(fā)一個風(fēng)險分層工具，他們根據(jù)患者入院時的疾病狀況和社會因素，再結(jié)合回顧性研究后選擇LACE風(fēng)險分層工具，患者被分配到低、中、高風(fēng)險，結(jié)果表明此評估標(biāo)準(zhǔn)可以幫助護(hù)理人員將專業(yè)護(hù)理措施集中在出院后患者再入院風(fēng)險更高的群體中。另外還有研究指出，分層評估標(biāo)準(zhǔn)的制訂要依賴于循證指南，并結(jié)合醫(yī)生的協(xié)助和鼓勵患者參與并表達(dá)他們的需求后，從而制訂多地區(qū)的統(tǒng)一患者分層標(biāo)準(zhǔn)[21]。在Spoorenberg等[15]的一項利用Triangle模型進(jìn)行慢性病延續(xù)護(hù)理的隨機對照研究中，其分層標(biāo)準(zhǔn)包括兩項：第一，基于老年患者的自我評估量表（IM-E-SA）來評估患者的護(hù)理需求程度；第二，基于格羅寧根衰弱指標(biāo)（GFI）來評估患者的衰弱水平。然后三個層級的患者分別是，較低的護(hù)理需求且相對較低衰弱水平患者（穩(wěn)健患者）；有較高的護(hù)理需求的衰弱患者（虛弱患者）；有復(fù)雜的護(hù)理需求患者，最后根據(jù)患者分層再進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理干預(yù)和自我管理相結(jié)合。在2018年的一項研究中[13]，進(jìn)行12個月的干預(yù)之后的結(jié)果表明，基于分層的綜合護(hù)理并沒有對患者健康和自我管理水平有明顯的改善，可能原因是該研究人群是老年人，沒有選擇針對性的病種人群和相應(yīng)的特異性干預(yù)措施，因此分層結(jié)果和干預(yù)措施敏感性較差。但該研究指出對患者的疾病風(fēng)險程度進(jìn)行分層是提供不同強度護(hù)理支持的起點，未來研究可考慮通過患者不同的疾病風(fēng)險狀態(tài)來制訂分層標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，國外研究對于Triangle模型的分層評估標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由于研究對象是老年或慢性病患者，因此評估標(biāo)準(zhǔn)也是針對該類人群的特點，主要考慮患者需求和生理指標(biāo)。除此之外，分層評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)增加社會、心理等指標(biāo)。因為老年或慢性病患者由于機體功能退化且病程較長、多病共存現(xiàn)象普遍，不僅導(dǎo)致照顧者負(fù)擔(dān)加重；且因治病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和社會適應(yīng)能力下降患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[33-34]。因此，綜合考慮患者各方面評估指標(biāo)，才能促進(jìn)延續(xù)護(hù)理具體措施的完善發(fā)展，真正地考慮患者的全面健康安全，同時在制訂患者分層標(biāo)準(zhǔn)前，需要基于循證的方法綜合考慮評估指標(biāo)，識別患者綜合的風(fēng)險程度，從而保證分層標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

對于我國應(yīng)用Triangle模型的分層評估標(biāo)準(zhǔn)可從以下幾方面進(jìn)行闡述。第一，分層分級延續(xù)護(hù)理的理論框架以Triangle模型和分級護(hù)理制度[35-37]結(jié)合為主，從而探索完整的分層分級延續(xù)護(hù)理方案框架。將分級護(hù)理中的一級、二級和三級護(hù)理分別對應(yīng)Triangle模型中的重癥層、高危層和平穩(wěn)層，但具體每一層次的自我管理，專業(yè)護(hù)理等比例存在不同。 第二，大多數(shù)學(xué)者的分層標(biāo)準(zhǔn)是基于患者的疾病狀況，通過量表評估、公認(rèn)的疾病嚴(yán)重程度分級、疾病危險因素等指標(biāo)呈現(xiàn)出來。例如，楊艷萍[17]將分層標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)糖尿病足發(fā)生嚴(yán)重程度中的0～5級來評判，將此疾病分級標(biāo)準(zhǔn)納入Triangle模型的三個層級中，再進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。而向圣曉等[38]則是使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）和簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）的評分等級對卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行分層分級管理，且該研究者將層級分為4層，是進(jìn)一步的細(xì)化管理出院后腦卒中患者的有效措施。第三，除基于疾病風(fēng)險分層外，楊沛等[7]還考慮要引入心理社會和健康相關(guān)行為層面的綜合評估分層，可以全面評估患者狀態(tài)和需求,從而真正滿足以患者需求為中心的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，達(dá)到個性化延續(xù)護(hù)理的目的。我國使用Triangle模型中的分層評估標(biāo)準(zhǔn)與國外最主要的區(qū)別是我國考慮了疾病的特異性，針對每一種疾病具體分析分層標(biāo)準(zhǔn)；而國外則主要選擇老年人普適的相關(guān)風(fēng)險評估指標(biāo)，可能對于具體疾病的應(yīng)用特異性較差。目前國內(nèi)外尚未有相關(guān)研究驗證分層評估標(biāo)準(zhǔn)識別患者的準(zhǔn)確性情況，未來可進(jìn)一步開展研究。只有科學(xué)有效地識別患者出院需求和疾病嚴(yán)重程度，才能促進(jìn)分層分級延續(xù)護(hù)理科學(xué)管理。

4 Triangle慢性疾病健康管理模型分級護(hù)理措施的研究與應(yīng)用

4.1 國外研究現(xiàn)狀

患者根據(jù)分層評估工具和標(biāo)準(zhǔn)篩選之后，再進(jìn)行對應(yīng)的分級延續(xù)護(hù)理措施。Uittenbroek[22]的分級延續(xù)護(hù)理對于中高風(fēng)險層級的患者以個案護(hù)理和社區(qū)護(hù)士的共同護(hù)理支持為主，每月進(jìn)行家庭訪視1～2次，持續(xù)時間6～12個月，主要關(guān)注老年人的情緒和運動耐力功能。而對于低風(fēng)險層級的患者，以患者自我管理為主。護(hù)士每年全面審查1次所有層級患者的健康檔案并鼓勵患者提高自我管理能力，在發(fā)現(xiàn)疑似健康狀況惡化時護(hù)士要積極采取預(yù)防措施。Holterman[21]的研究中，成立的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊由全科醫(yī)生、老年護(hù)理醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和社會工作者組成，平穩(wěn)層患者以自我管理和預(yù)防計劃為主，高危層由社會工作者提供個案管理和自我管理支持，重癥層則是以醫(yī)護(hù)合作共同進(jìn)行病例管理。國外基于Triangle模型的分層分級延續(xù)護(hù)理更專注于老年或慢性病患者的居家健康管理，實現(xiàn)以更低的成本獲得相同或更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，然而這對醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)院與社區(qū)之間的聯(lián)動要求較高。國外采用分層分級的延續(xù)護(hù)理管理模式對護(hù)理質(zhì)量、健康結(jié)局、人均費用和護(hù)理利用率均產(chǎn)生了積極影響，但指出應(yīng)用該模式可持續(xù)性進(jìn)行的主要障礙因素是組織和政策層面的支持，因此仍需不斷探索該模式發(fā)展的優(yōu)勢。

4.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在國內(nèi)，孫柳一等[23]構(gòu)建的分級延續(xù)護(hù)理的三個層次中，護(hù)理內(nèi)容包含隨訪頻次的區(qū)別、隨訪方式以門診和電話隨訪為主、個體化的健康教育和護(hù)理計劃、明確病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)入下一層級管理。吳林秀等[39]構(gòu)建的出院高血壓患者分層分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中包括三個級別的隨訪護(hù)理，每一級別規(guī)定了門診隨訪和電話隨訪的時間、頻率，測量血壓的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，高危層強調(diào)個案隨訪護(hù)理、中危層是重點隨訪護(hù)理、平穩(wěn)層是常規(guī)的健康教育。楊小玲[27]構(gòu)建的糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理方案相對清晰，其分級護(hù)理也包括三個層次，分別是高危層一級教育與支持標(biāo)準(zhǔn)、中危層二級教育與支持標(biāo)準(zhǔn)和平穩(wěn)層三級教育與支持標(biāo)準(zhǔn)，增加了APP管理和行為管理內(nèi)容，其中一級行為管理是建立行為改變方案、二級行為管理是尋找行為改變阻礙因素并調(diào)整方案、三級行為管理是維持患者健康行為。特別指出干預(yù)患者6個月后再進(jìn)行第二次層級評估與劃分。楊沛[7]則是進(jìn)一步規(guī)范了糖尿病分層分級延續(xù)護(hù)理整體實施標(biāo)準(zhǔn)，成立了糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊，在分級隨訪措施中分別從個性化指導(dǎo)、門診隨訪、電話隨訪、大課堂教育和健康監(jiān)測等方面劃分層級，由低層到高層的隨訪頻次增加、指導(dǎo)內(nèi)容強化等特點。由此可見，國內(nèi)學(xué)者結(jié)合不同疾病特征制訂的分級延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，通過分層分級延續(xù)護(hù)理管理模式，能夠?qū)Τ鲈夯颊哌M(jìn)行整群分類干預(yù)，充分體現(xiàn)了Triangle模型的內(nèi)涵，根據(jù)疾病風(fēng)險嚴(yán)重程度不同，滿足不同人群的需要和識別正確的護(hù)理級別，對于優(yōu)化和創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理管理方式意義重大。

5 展望

Triangle模型被提出后，國內(nèi)外均已驗證基于該模型的分層分級管理模式在延續(xù)護(hù)理中的可行性[6,12]，但在我國還屬于初步探索階段。未來需要進(jìn)一步明確各個疾病的分層評估標(biāo)準(zhǔn)，可量化每一項評估指標(biāo)的分值，從而簡化評估程序和快速識別患者層級分配，實現(xiàn)各疾病的分層評估標(biāo)準(zhǔn)在臨床的推廣應(yīng)用。其次，需要進(jìn)一步建立完整的分層分級延續(xù)護(hù)理體系，包括醫(yī)院社區(qū)互通互聯(lián)的落實、各層級延續(xù)護(hù)理的相關(guān)制度和政策的支持保障及配備充足的延續(xù)護(hù)理人力資源等，鼓勵分層分級延續(xù)護(hù)理的開展，保證延續(xù)護(hù)理效果的同時，可進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理資源。另外相比于國外研究，我國大部分屬于小樣本的局部地區(qū)的研究探討該模型的分層分級延續(xù)護(hù)理管理，未來需要進(jìn)一步驗證大樣本、多中心的實施效果，以便向全國推廣分層分級延續(xù)護(hù)理管理模式。