羅玲 胡敏

阿爾茨海默病（AD）也稱為癡呆[1]，臨床特征為健忘、短期記憶缺失等，隨著病變進(jìn)展，患者可出現(xiàn)程度不同認(rèn)知功能異常，并且自我照護(hù)能力和日常生活能力降低，對其生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。阿爾茲海默病具有終身性和連續(xù)性，長時間管理和防控成為治療阿爾茲海默病的重點(diǎn)[2]。以往在治療阿爾茲海默病時，多重視住院期間的管理干預(yù)，一旦其病情穩(wěn)定出院休養(yǎng)，則中斷了醫(yī)院專業(yè)管理和干預(yù)，對疾病康復(fù)非常不利。研究顯示[3-4]，隨著近年新型護(hù)理模式的應(yīng)用和推廣，多元養(yǎng)護(hù)模式對改善阿爾茲海默病患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量的效果比較理想。本研究重點(diǎn)探討多元養(yǎng)護(hù)模式在阿爾茲海默病患者慢性病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例阿爾茲海默病患者為研究對象。納入條件：滿足《阿爾茨海默病藥物治療的中英指南對比及解析》[5]中阿爾茨海默病診治標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：中途脫離研究者；肝腎、心肺功能異常；合并腫瘤疾病者；因藥物濫用、其他疾病誘發(fā)的阿爾茲海默??；血管性阿爾茲海默病、創(chuàng)傷性阿爾茲海默病。按組間基本資料匹配原則將其分對照組和觀察組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡56～75歲，平均66.35±0.36歲；病程1～8年，平均3.65±0.21年；文化程度：15例高中及以下，6例?？?，19例本科及以上。觀察組中男21例，女19例；年齡55～76歲，平均66.38±0.32歲；病程1～9年，平均3.68±0.22年；文化程度：高中及以下14例，?？?例，本科及以上19例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)后實(shí)施；并且患者和其家屬均簽字同意參與本研究。

1.2 多元養(yǎng)護(hù)模式干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組接受多元養(yǎng)護(hù)模式干預(yù)，所有患者均持續(xù)干預(yù)1個月。多元養(yǎng)護(hù)模式干預(yù)方法如下。

（1）成立多元養(yǎng)護(hù)模式小組：由醫(yī)生、心理治療師、?？谱o(hù)士、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居委會指定負(fù)責(zé)人等人員成立多元養(yǎng)護(hù)模式小組，各成員工作經(jīng)驗(yàn)均≥5年。

（2）評估患者狀況：入院時，用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）、癡呆行為評定（BRSD）、日常生活能力（ADL）等評估患者認(rèn)知、行為、日常生活能力等方面狀況，并根據(jù)其實(shí)際狀況制訂護(hù)理方案。

（3）蒙臺梭利進(jìn)食訓(xùn)練：包含2個環(huán)節(jié)，即感官刺激和運(yùn)動協(xié)調(diào)訓(xùn)練。①感官刺激。開始訓(xùn)練前可播放輕音樂，營造舒適環(huán)境，按照其喜好選擇色彩艷麗的勺子和碗。鼓勵患者用手拿餐具，用嘴接觸食物。讓其感受并說出餐具的形狀、薄厚、手感、溫度等，掌握物品特點(diǎn)和性質(zhì)。②運(yùn)動協(xié)調(diào)訓(xùn)練。鍛煉患者手部夾、倒、舀等精細(xì)動作，并鍛煉手眼協(xié)調(diào)性。指導(dǎo)其用手五指抓握糖果、餅干、黃豆等，用勺子舀小番茄，并放置到指定容器中；指導(dǎo)其把果汁、豆?jié){、牛奶等倒入到相應(yīng)器皿中，若中途未灑出則判定為成功。指導(dǎo)患者用筷子把米飯、黃豆、餅干、面條等夾至指定容器中，或放置口中。若患者無法獨(dú)立進(jìn)行，則可協(xié)助其進(jìn)行。多次練習(xí)，同時需確保訓(xùn)練環(huán)境安靜，勿因外界干擾轉(zhuǎn)移其注意力等。

（4）心理護(hù)理和情感干預(yù)：護(hù)士以和藹可親的語言和態(tài)度、合理的溝通方式與患者交流，通過神態(tài)、行為、語言等給予其肯定和贊許，滿足其精神需求，提升其對醫(yī)護(hù)人員信任和患者配合度。讓其對自我行為、情感等方面重建認(rèn)知，協(xié)助其制訂每日活動計(jì)劃表，如每日活動鍛煉內(nèi)容、午休狀況、進(jìn)食、飲水、上廁所、起床時間等，按照計(jì)劃從簡單至難、循序漸進(jìn)，逐步加強(qiáng)，提升興趣。

（5）安全教育：利用視頻講解、微信平臺宣教、溫馨提示手冊、安全大講堂等方式講解阿爾茲海默病疾病注意事項(xiàng)，避免發(fā)生自傷、走失、燙傷、跌倒、誤吸等。

（6）康復(fù)訓(xùn)練：護(hù)士或其家庭主要照顧者均需指導(dǎo)并鼓勵患者自行完成力所能及的日?；顒?；指導(dǎo)家屬陪護(hù)技巧，告知其監(jiān)督和協(xié)助患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，根據(jù)實(shí)際病情，指導(dǎo)其運(yùn)動鍛煉，如慢跑、散步等，每日1次，患者耐受則可。同時可訓(xùn)練其大小便、進(jìn)食、洗漱、穿衣、娛樂、閱讀、簡單計(jì)算等，訓(xùn)練時間從5～10 min逐步加至30～40 min?？捎勺o(hù)工陪同其乘坐公共汽車，每次30～60 min，每周2次。各類康復(fù)鍛煉方式需交替進(jìn)行，并按照其病情側(cè)重選擇，以確保療效。

（7）提升認(rèn)知康復(fù)能力：讓患者多次訴說同一事情，提升定向能力；指導(dǎo)拼地圖、搭積木等操作，集中其注意力，并用數(shù)字卡片鍛煉其計(jì)算能力。

（8）社區(qū)綜合干預(yù)管理：由社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)居委會負(fù)責(zé)人等專業(yè)人員為其提供社區(qū)支持。政府需出資建立阿爾茲海默病患者照護(hù)服務(wù)設(shè)備和設(shè)施，建立和制訂相關(guān)專項(xiàng)扶助基金和政策，培訓(xùn)患者主要照顧者和社區(qū)衛(wèi)生工作人員，借鑒別國經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合實(shí)際狀況，整合現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療資源，為患者提供個性化、完善、全面的服務(wù)。

（9）患者家屬給予全面支持：定期為患者家屬提供健康教育培訓(xùn)機(jī)會。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）意外事件發(fā)生率：包含自傷、走失、誤服、誤吸、跌倒等。

（2）簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）：干預(yù)前后用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）[6]評估其認(rèn)知功能狀況，分值為0～30分，評分越高則表明其認(rèn)知能力越理想。

（3）癡呆行為評定：用癡呆行為評定（BRSD）判定其精神行為癥狀，評分越低則表明其精神行為越良好[7]。

（4）日常生活能力：用日常生活能力量表（ADL）評估其日常生活能力，分值為0～100分，評分越高則表明其獨(dú)立性越良好[8]。

（5）生活質(zhì)量：用生活質(zhì)量量表（SF-36）[9]判定其生活質(zhì)量，分值為0～100分，評分越高則表明生活質(zhì)量更好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意外事件發(fā)生率比較

實(shí)施多元養(yǎng)護(hù)模式干預(yù)后，觀察組患者意外事件發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者ADL評分、MMSE評分、BRSD評分的比較

干預(yù)前，兩組患者ADL評分、MMSE評分、BRSD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者ADL評分、MMSE評分高于對照組，BRSD評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者SF-36評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36評分均明顯升高，但觀察組患者SF-36評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

阿爾茲海默病多發(fā)于老年人群，發(fā)病率逐年增高。發(fā)病后，患者行為功能和認(rèn)知功能均出現(xiàn)明顯降低，大部分患者喪失生活自理能力，長時間臥床，其自身和家庭均承受較大壓力[9-10]。目前暫不完全明確此疾病發(fā)病原因，幾乎所有學(xué)者均認(rèn)為，除了康復(fù)治療和藥物治療外，護(hù)理干預(yù)對阿爾茲海默病的行為功能和認(rèn)知功能有明顯改善效果。因?yàn)榫淖o(hù)理和有效預(yù)防是臨床治療阿爾茲海默病過程中必不可少的一環(huán)。常規(guī)護(hù)理模式重點(diǎn)在于宣教疾病知識，而多元養(yǎng)護(hù)模式則綜合了多個護(hù)理方式，有步驟、有計(jì)劃地進(jìn)行研討，此模式首要目標(biāo)在于解決實(shí)際問題。所以，整個護(hù)理過程中不斷總結(jié)并反思，及時發(fā)現(xiàn)問題，并及時調(diào)整相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，利于在護(hù)理過程中循環(huán)改善。

3.1 多元養(yǎng)護(hù)模式的應(yīng)用效果

近年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科將多元養(yǎng)護(hù)模式應(yīng)用到阿爾茲海默病患者疾病管理中，取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組意外事件發(fā)生率5.00%，低于對照組的27.50%；提示多元養(yǎng)護(hù)模式能防控阿爾茨海默病患者發(fā)生意外事件。本研究多元化養(yǎng)護(hù)護(hù)理模式中，各護(hù)士根據(jù)患者進(jìn)食中存在的共性和個性問題，護(hù)士持續(xù)改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，集思廣益，實(shí)施個性化、針對性的干預(yù)，改善了其各癥狀。本研究還顯示，觀察組ADL評分、MMSE評分高于對照組，BRSD評分低于對照組，表明多元養(yǎng)護(hù)模式管理慢性疾病阿爾茲海默病，對患者生活能力、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和精神行為等均有改善效果，并可降低其意外事件發(fā)生率。目前，我國大部分阿爾茲海默病患者病情穩(wěn)定后均居家休養(yǎng)[11-12]，由家庭成員負(fù)責(zé)照顧，導(dǎo)致家庭資源被占用。本研究在護(hù)理中，綜合醫(yī)院、家庭等多方面力量，讓患者參與康復(fù)鍛煉，重視訓(xùn)練其表達(dá)能力、理解能力、智力訓(xùn)練、生活能力等，提升其中樞神經(jīng)性可塑性，協(xié)助其重建各項(xiàng)功能，強(qiáng)化自我意識。此外，也鼓勵患者主動參與集體活動，避免發(fā)生抑郁等負(fù)性情緒，加強(qiáng)各項(xiàng)功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)生長素形成，避免腦組織發(fā)生退化。同時，本研究采用了蒙臺梭利法飲食訓(xùn)練，此訓(xùn)練方法最早將其用于失智兒童人群中[13-14]，本研究在阿爾茨海默病護(hù)理中也引入了此理念，在塑造患者數(shù)學(xué)思維和幾何圖形思維上均有積極意義，在進(jìn)行手部鍛煉中，提升其學(xué)習(xí)能力和生活能力、認(rèn)知能力，不僅可讓患者自如運(yùn)用雙手，且具備良好的協(xié)調(diào)能力和身體平衡能力，也對其認(rèn)知方面有改善效果。而阿爾茲海默病患者多合并精神行為異常，照顧中，護(hù)理難度較大[15]，多被非專業(yè)強(qiáng)制性進(jìn)行生硬、簡單的行為約束，不僅會進(jìn)一步惡化病情，降低其生活質(zhì)量，且會讓患者更快地發(fā)展至失能狀態(tài)。因此，確保阿爾茲海默病慢性疾病的管理質(zhì)量非常重要。

3.2 多元養(yǎng)護(hù)模式的應(yīng)用患者生活質(zhì)量

我國老齡化問題逐步嚴(yán)重，阿爾茨海默病發(fā)病率逐年增高，而怎樣提升此部分人群生活質(zhì)量，維護(hù)患者尊嚴(yán)，延緩病變進(jìn)程，已成為目前關(guān)注的重點(diǎn)問題。高菲菲等[16]報(bào)告稱，跟蹤隨訪53例老年癡呆患者后發(fā)現(xiàn)，患者歸屬感、負(fù)性情緒、自尊等評分均降低，提示阿爾茨海默病患者對專業(yè)性護(hù)理干預(yù)的需求較高。此外，本研究還顯示，觀察組SF-36評分高于對照組，提示多元養(yǎng)護(hù)模式管理能改善患者生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者采用的多元養(yǎng)護(hù)模式管理，將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者結(jié)合起來，為患者提供全方位護(hù)理，多角度為患者提供專業(yè)指導(dǎo)[17-19]，降低其精神和心理壓力，進(jìn)而減輕照顧者負(fù)擔(dān)?；颊叱鲈簳r，護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬飲食、用藥等，讓其準(zhǔn)確掌握，避免發(fā)生意外事件。但即使如此，患者出院后的護(hù)理干預(yù)相比于專業(yè)護(hù)理效果仍然存在差異。此外，醫(yī)院-社區(qū)-家庭多元養(yǎng)護(hù)模式可確?；颊呔蛹移陂g可得到專業(yè)且連續(xù)的護(hù)理干預(yù)[20-21]，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為患者提供心理、技術(shù)、信息等方面支持，不僅可確保家屬在長期照料患者過程中的心理壓力得到緩解，也更利于協(xié)助家屬為患者提供更為細(xì)致、專業(yè)的護(hù)理。因此，重視社區(qū)醫(yī)護(hù)人員所提供的護(hù)理，讓醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者互相配合協(xié)作，不僅可確保患者疾病管理質(zhì)量，且可提升照顧者自身照顧技能，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，對照顧者的身心均有利，并可提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，阿爾茲海默病患者接受多元養(yǎng)護(hù)模式管理，可顯著改善其認(rèn)知功能、日常生活能力、生活質(zhì)量，降低意外事件發(fā)生率。本研究存在觀察樣本量較少和干預(yù)時間較短等不足，今后需加大樣本量深入觀察。