曹寧寧　姜清麗　范秀珍

【摘 要】 吞咽障礙是特發(fā)性炎癥性肌病的常見癥狀，患者易并發(fā)脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴重者發(fā)生肺部感染甚至窒息死亡。早期識別吞咽障礙并進行干預(yù)是減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量的重要前提。通過對特發(fā)性炎癥性肌病患者吞咽障礙的篩查評估工具進行綜述，以期為該類患者科學、有效地實施篩查評估提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性炎癥性肌??；吞咽障礙；評估工具；研究進展；綜述

特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic inflammatory myopathy，IIM）是一組自身免疫介導(dǎo)的結(jié)締組織病，病因尚不清楚，其特征是橫紋肌的非化膿性炎癥，心、肺等其他組織器官也可受累。IIM包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、包涵體肌炎、免疫介導(dǎo)的壞死性肌病、重疊性肌炎等類型［1-2］，其中臨床常見類型為多發(fā)性肌炎、皮肌炎［3］。吞咽障礙是指由于多種原因引起的口咽部、食管結(jié)構(gòu)與功能異常而導(dǎo)致的食物不能被安全、有效地運送到胃內(nèi)的過程［4］。由于吞咽肌炎癥，吞咽障礙可作為IIM最初或唯一出現(xiàn)的癥狀［1，5］。研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙是肌炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，脫水，電解質(zhì)紊亂［4，6］，誤吸、吸入性肺炎和肺部感染［5，7］等一系列并發(fā)癥，嚴重者會增加窒息、死亡風險［8-9］。同時，吞咽障礙也會伴發(fā)心理問題和社會交往障礙［4］。吞咽障礙及其并發(fā)癥會使患者出院時間延遲［10-11］或再入院率增加，給患者帶來極大的生理、心理痛苦和經(jīng)濟負擔，對患者及其家庭的生活質(zhì)量造成嚴重影響［1，5，11］。早期識別吞咽功能障礙是降低營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥的前提。吞咽障礙的評估工具種類較多，然而關(guān)于IIM伴發(fā)吞咽障礙評估工具的研究進展目前鮮有報道。因此，筆者將IIM患者伴發(fā)吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀和評估工具應(yīng)用等進行綜述，以期為患者科學有效地評估提供參考和依據(jù)。

1 IIM中吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀

IIM合并吞咽障礙患病率為30.74%～36%［5，12］，吞咽障礙在IIM不同亞型中患病率不盡相同，包涵體肌炎患者吞咽障礙患病率最高［5，13-14］，為40%～86%［6，14-17］。而在多肌炎患者和皮肌炎中吞咽障礙的患病率分別為30%～60%和18%～20%［14，18］。關(guān)于壞死性肌病和重疊綜合征的報道較少。LILLEKE等［19］研究顯示，重疊性肌炎患者中的吞咽障礙發(fā)生率較高，如合并系統(tǒng)性硬化癥，其吞咽障礙的發(fā)生率會進一步升高。

2 評估工具

2.1 他評工具 由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者吞咽情況進行評估。優(yōu)點為簡便易行，吞咽功能分級明確，可用于臨床干預(yù)前后吞咽功能的比較，臨床應(yīng)用較廣泛，但患者的配合程度可能會影響評估結(jié)果的判斷。

2.1.1 才藤氏吞咽障礙7級評估法 日本學者才藤榮一［20］于1996年提出反復(fù)唾液吞咽試驗，1999年進一步將吞咽障礙分級，成為7級評估。高懷民［21］將其引入我國，具體評估分級為：７級，進食及吞咽功能正常；６級，輕度異常，進食時可能因咀嚼將食物改變形態(tài)，但口腔殘留很少，無誤咽；５級，進食所需時間延長，口腔殘留食物增多，但不會產(chǎn)生誤咽，進食吞咽時需他人提示，這種程度是吞咽訓練的適應(yīng)證；４級，機會誤咽，用一般攝食方法會誤咽，但調(diào)整進食體位和口腔內(nèi)殘留食量可以有效預(yù)防誤咽；３級，水的誤咽，采取防誤咽法也不能避免，改變食物形態(tài)有一定效果，只能咽下食物，不能攝取水分，多數(shù)情況下需要靜脈補充營養(yǎng)；２級，食物誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果，需靜脈供給營養(yǎng)；１級，唾液誤咽，需要持續(xù)靜脈營養(yǎng)供給。劉湘玫等［22］采用才藤氏吞咽障礙7級評估法對78例多肌炎和皮肌炎伴吞咽障礙患者于干預(yù)前后進行吞咽功能評估，評價攝食訓練對吞咽功能的干預(yù)效果，效果良好。

2.1.2 洼田飲水試驗 由日本學者洼田俊夫于1982年提出，檢查方法：囑患者飲30 mL溫水，飲水過程中觀察并記錄患者所用時間及有無嗆咳。根據(jù)上述情況將患者吞咽功能分為5級［23］：1級，30 mL溫水可順利1次咽下；2級，30 mL溫水需分2次咽下，無嗆咳；3級，30 mL溫水可1次咽下，但伴嗆咳，表示患者有輕度吞咽障礙；4級，30 mL溫水分2次以上咽下，且伴嗆咳，表示患者有中度吞咽障礙；5級，30 mL溫水無法全部咽下，且伴頻繁嗆咳，表示患者有重度吞咽障礙。此方法較為簡便易行、安全快捷，患者易耐受，配合性較高，是經(jīng)典臨床應(yīng)用廣泛的吞咽障礙篩查評估工具［24］。在IIM吞咽障礙的評估中，洼田飲水試驗也是應(yīng)用廣泛的評估方法。邱春媚等［23，25-26］均將洼田飲水試驗應(yīng)用于多肌炎和皮肌炎患者的吞咽功能評估，以及實施吞咽訓練等干預(yù)措施后對患者吞咽功能的效果評價，效果良好。

2.1.3 標準吞咽功能評價量表（SSA） 該量表是1996年開發(fā)的一種評估患者吞咽障礙的工具，檢查方法分為3步，第1步初步判斷患者的意識和自主咳嗽能力。如無問題再進行第2步，即5 mL水吞咽試驗，要求患者重復(fù)吞咽3次。若正?！?次，第3步進行60 mL水吞咽試驗，觀察患者吞咽過程中的喘息、咳嗽和發(fā)音情況以判斷有無誤吸。該量表總分為18～46分，得分越高，提示吞咽障礙越嚴重［27］。該工具可以在早期識別吞咽障礙，因而可以作為吞咽障礙的優(yōu)先篩查方法，SSA可應(yīng)用于患者吞咽功能評估的基礎(chǔ)上進行誤吸風險的預(yù)測及干預(yù)措施的制定［28］。在IIM中SSA應(yīng)用研究較少。王園等［29］將SSA應(yīng)用于1例多發(fā)性肌炎伴吞咽障礙患者的吞咽功能評估中，并根據(jù)評估結(jié)果為患者提供個性化康復(fù)方案，效果良好。但該方法受患者的主觀影響敏感，特異性較低［24］。

2.1.4 功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS） 由美國佛羅里達健康科學中心［30］于2005年開發(fā)研制，2017年朱亞芳等［31］將其翻譯成中文并檢驗。FOIS將吞咽障礙分為7級：1級，完全不能經(jīng)口進食；2級，管飼依賴，極少嘗試進食普通食物和液體食物；3級，管飼依賴，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的普通食物和液體食物；4級，完全經(jīng)口進食單一黏稠度的食物；5級，完全經(jīng)口進食多種黏稠度的食物，但需特殊制備或補給；6級，完全經(jīng)口進食多種黏稠度食物，不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7級，完全經(jīng)口進食，無任何限制。總之，1～3級代表不同程度的非口服喂養(yǎng)，4～7級代表不同程度的完全口服飲食攝入。FOIS可衡量患者安全管理的口服攝入量和類型，評估和記錄患者的飲食改變以及營養(yǎng)補充情況。如同悉尼吞咽調(diào)查問卷，MULCAHY等［32］2011年將FOIS與吞咽造影檢查（VFSS）這一吞咽障礙識別金標準同時用于18例IIM患者吞咽障礙的評估識別，結(jié)果顯示，F(xiàn)OIS的經(jīng)口攝食評分與VFSS檢查結(jié)果基本相符。李娜等［33］將FOIS聯(lián)合床邊評估和VFSS對1例多發(fā)性肌炎致吞咽障礙患者的吞咽功能進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果為患者制訂個體化的吞咽訓練等治療方案，結(jié)果FOIS由吞咽治療前的1級好轉(zhuǎn)至治療后的5級。

2.2 自評工具 由患者自己根據(jù)癥狀進行自我評估。在具備自我報告靈敏性的同時，因受限于認知水平而導(dǎo)致的評估結(jié)果完整性和客觀性有待考證的缺點也不容忽視。

2.2.1 進食評估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10） 由美國學者BELAFSKY等［34］于2008年研制的一種可快速篩查吞咽障礙的評估工具，患者一般能在2 min內(nèi)完成自評，可評估吞咽障礙癥狀及其對生活的影響。該量表包括10個條目，每題評分0～4分，0分為沒問題，4分為有嚴重問題。評估總分≥３分則表示吞咽功能異常，建議進一步檢查或治療。EAT-10與飲水試驗合用，可更靈敏地識別誤吸、隱蔽誤吸和異常吞咽的跡象［4］。鄭曉娜等［35］關(guān)于吞咽障礙評估工具的Meta分析顯示，EAT-10的靈敏度和特異度較高，操作簡便。GIANNINI等［36］和MCMILLAN等［37］分別將EAT-10應(yīng)用于評估IIM患者免疫球蛋白靜脈治療后吞咽障礙的改善程度，及環(huán)咽肌切開不同術(shù)式對包涵體肌炎吞咽障礙的效果比較。該評估工具的不足，即患者的認知能力和教育水平會影響自評判斷；而且其邊界值尚存在爭議，有的學者將判斷吞咽障礙的分界值定為2分。楊文爽等［38］關(guān)于EAT-10診斷分界值2分和3分對吞咽障礙篩檢價值的Meta分析發(fā)現(xiàn)，分界值2分或3分時EAT-10都可篩查吞咽障礙，診斷準確性均為中等水平。分界值是定在2分還是3分應(yīng)根據(jù)臨床具體情況選擇。如果篩查時要平衡敏感度和特異度，那么推薦分界值選擇3分；如果篩查吞咽障礙首先考慮敏感度，則推薦分界值選擇2分。關(guān)于這一問題，還需臨床研究進一步驗證。

2.2.2 悉尼吞咽調(diào)查問卷（SSQ） 該問卷采用自我報告的形式，除了一個不評分的問題外，其余17個問題涉及患者對其吞咽能力的感知，均有一個范圍從0分（正常）至100分（極端功能障礙）的視覺模擬量表，患者需5～10 min完成，問卷最高總分為1700分，得分越高，吞咽障礙越嚴重，多以200分為臨界值［31］。蔣莉莉［39］2017年引進SSQ，將其翻譯為中文版，并應(yīng)用于口腔癌患者吞咽障礙的評估，信效度良好。MULCAHY等［32］2011年將SSQ問卷與VFSS這一吞咽障礙識別金標準同時用于18例IIM患者吞咽障礙的評估識別中，比較2種評估方式的識別陽性率，結(jié)果顯示，SSQ的自我報告吞咽障礙識別率與VFSS基本相符。由于較大比例肌炎患者會出現(xiàn)吞咽障礙而有時不主動報告，因此，建議吞咽問題應(yīng)納入IIM患者的常規(guī)檢查中。

3 儀器檢查

3.1 脈沖血氧測定法 常與床旁評估合用，一般以基礎(chǔ)血氧飽和度降低2%［40］作為誤吸的預(yù)判標準。

3.2 識別吞咽障礙的金標準 包括VFSS和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）。

3.2.1 VFSS VFSS利用胃腸造影機，通過Ｘ線透視動態(tài)圖像采集探究吞咽障礙，能夠客觀評價吞咽功能障礙的程度并進行量化，被視為識別吞咽障礙的金標準［4，35］。對于VFSS的應(yīng)用不僅限于單獨評估IIM患者的吞咽障礙，MURATA等［41］2012年將VFSS應(yīng)用于包涵體肌炎吞咽障礙的評估，也應(yīng)用于其他評估量表或新興吞咽障礙評估儀器的效果對比檢測，如FOIS、SSQ及實時磁共振成像（RT-MRI）等，VFSS作為檢測金標準均起到了良好的標準比較作用。VFSS雖被視為識別吞咽障礙的金標準，但仍存在輻射較大、不宜在床邊進行等缺點，故不適用于危重或意識障礙患者。

3.2.2 FEES FEES是一種利用內(nèi)鏡直接觀察的檢查方法，經(jīng)鼻放置電子軟管喉鏡，在監(jiān)視器直視下評估鼻、咽、喉的結(jié)構(gòu)和功能，后囑患者吞咽經(jīng)亞甲藍染色的液體或糊狀食物，觀察吞咽速度、食物殘留的位置和量，同樣被視為識別吞咽障礙的金標準［4，35］，且FEES在評估吞咽后殘留方面取得了顯著成果［42］。FEES無放射性、可床旁操作、可重復(fù)檢查，更適用于病情危重者。作為識別吞咽障礙的金標準，F(xiàn)EES同樣可應(yīng)用于評估IIM的吞咽障礙情況。由于FEES評估吞咽后殘留方面的優(yōu)越性，LABEIT等［7］還將FEES評估患者咽部殘留的結(jié)果應(yīng)用于預(yù)測誤吸等并發(fā)癥，效果良好。

3.3 新興儀器評估方法

3.3.1 RT-MRI RT-MRI是近年來發(fā)展的一種評估吞咽障礙的新方法。ZENG等［1，43］曾報道這一技術(shù)在IIM吞咽障礙患者中的應(yīng)用，并將之與VFSS和FESS相比較，結(jié)果顯示，RT-MRI評估具有安全可靠，軟組織可視化、時間分析更可靠，且沒有X線曝光等優(yōu)點。

3.3.2 口咽食管閃爍掃描（OPES） ZENG等［1，44］報道OPES是評估IIM患者吞咽困難的一種新的可重復(fù)工具，從而為肌炎患者吞咽障礙評估開辟了新的途徑。BARSOTTI等［44］將VFSS、FEES和OPES進行了比較，評估這些檢查方法用于檢測口咽部吞咽困難的可靠性，結(jié)論是VFSS、FEES和OPES檢測口咽吞咽困難都具有很高的有效性。

3.3.3 電子鼻咽喉鏡 阮葉平等［45］將電子鼻咽喉鏡應(yīng)用在皮肌炎患者的吞咽障礙評估中，研究表明，電子鼻咽喉鏡對皮肌炎鼻咽喉部癥狀的病因診斷、吞咽功能評估和預(yù)后判斷等具有重要的臨床價值，并建議電子喉鏡可作為皮肌炎患者的常規(guī)檢查，以期對吞咽方面的異常早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4 小 結(jié)

綜上所述，吞咽障礙是IIM的常見癥狀。早期準確地識別吞咽障礙并進行干預(yù)是減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的必要措施。吞咽障礙的評估工具較多且無統(tǒng)一標準，條件不具備的醫(yī)療單位可采用床旁評估和評估工具評估，有條件的醫(yī)療單位可在此基礎(chǔ)上應(yīng)用儀器檢查。對IIM吞咽障礙評估工具的研究開展較晚，目前臨床應(yīng)用最廣泛的仍是洼田飲水試驗，這可能得益于此評估方式簡便易操作和患者易配合。儀器評估對吞咽障礙評估具有很高價值，但目前國內(nèi)報道僅為VFSS和電子鼻咽喉鏡的應(yīng)用。國外在IIM的評估中，應(yīng)用VFSS和FEES等儀器評估居多，并開發(fā)了如RT-MRI、OPES等新的儀器評估手段。因此，吞咽障礙評估人員可在洼田飲水試驗這一評估方法基礎(chǔ)上結(jié)合其他評估手段，綜合、全面地評估患者的吞咽障礙程度，為患者的治療護理提供依據(jù)。同時，著力研制開發(fā)適合本土特異性IIM吞咽障礙的評估工具，從而為吞咽障礙早期識別和評估提供科學有效的保障。

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收稿日期：2023-03-10；修回日期：2023-04-20