王洋

胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要應(yīng)用在治療非小細(xì)胞肺癌疾病中，因其創(chuàng)傷性較小、術(shù)后恢復(fù)快，被廣泛應(yīng)用在肺癌治療中[1-2]。但是，術(shù)后患者極易出現(xiàn)劇烈疼痛，給通氣功能帶來影響，致使發(fā)生肺不張、感染、高碳酸血癥等。因此，圍手術(shù)期有效的疼痛管理是胸腔鏡手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。當(dāng)前，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的深入研究，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESPB）優(yōu)勢被各研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該種方式主要為肋膜間平面阻滯技術(shù)，在超聲輔助下將麻醉藥物準(zhǔn)確阻滯在胸部神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支，可減少阿片類藥物使用，為胸壁提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4-5]。有研究顯示，乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用ESPB，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[6]。但是應(yīng)用在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中研究較少，本文旨在探究ESPB 復(fù)合全身麻醉對老年患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，旨在為胸腔鏡肺葉切除患者提供最佳鎮(zhèn)痛方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月由北京航天總醫(yī)院麻醉科實(shí)施麻醉的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者200 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級[7]。（2）已經(jīng)確診為肺癌或肺部良性包塊。（3）接受胸腔鏡肺葉切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長時(shí)間服用阿片類藥物。（2）肝腎功能不全。（3）凝血功能不全。（4）長時(shí)間酗酒。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（全身麻醉）及觀察組（ESPB 復(fù)合全身麻醉）各100 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前禁食，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，進(jìn)行局部麻醉后實(shí)施橈動脈穿刺，進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，以及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測患者生命指征。對照組進(jìn)行全身麻醉，患者在麻醉誘導(dǎo)前使用鹽酸右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110086，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg 與100 mL生理鹽水配伍后靜脈注射，15 min 內(nèi)完成。麻醉誘導(dǎo)順序：靜脈推注丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）2.0 mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg（按C22H30N2O2S 計(jì)）]0.5 μg/kg；注射用苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.15 mg/kg；實(shí)施雙腔氣管插管，在纖維支氣管鏡輔助下使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液，劑量為4～6 mg/（kg·h）；注射液鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]，劑量為0.05～2.00 μg/（kg·min），間接式推注順苯磺酸阿曲庫銨。觀察組進(jìn)行ESPB 復(fù)合全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施ESPB，方式：更換體位為側(cè)臥位，于T5橫突水平實(shí)施單次ESPB，使用短軸平面內(nèi)技術(shù)，將超聲探頭縱向平行脊柱放置在T5棘突外側(cè)3 cm 處，使用22G 穿刺針自頭向尾端進(jìn)針，在回抽無血之后，將麻醉藥物0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）25 mL 注射在豎脊肌深面—T5橫突面，觀察麻醉藥物在豎脊肌筋膜平面擴(kuò)散，豎脊肌向上抬高，則提示阻滯成功，成功后20 min 使用冰塊法測試阻滯平面感覺。全身麻醉與對照組一致。兩組術(shù)后均進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，枸櫞酸舒芬太尼注射液1.0 μg/mL+鹽酸昂丹司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL∶8 mg）32 mg+氟比洛芬酯注射液（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）200 mg，使用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注為每次2.5 mL/h，可追加2.5 mL，鎖定時(shí)間25 min，術(shù)后患者回ICU 進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同時(shí)刻心率（HR）、平均動脈壓（MAP） 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、切皮后1 h（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后4 h（T4）、術(shù)后12 h（T5）、術(shù)后24 h（T6）、術(shù)后48 h（T7）的HR、MAP。

1.3.2 不同時(shí)間視覺模擬評分法（VAS）評分 記錄兩組T4、T6、T7的VAS 評分，VAS 評分0～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛成正比關(guān)系。

1.3.3 不同時(shí)間白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平 在T1、T2、T4、T6采集靜脈血3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平。

1.3.4 不同時(shí)間T 細(xì)胞亞群水平 在T1、T3、T5、T6、T7采集患者靜脈血3 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測兩組CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+水平。

1.3.5 麻醉藥物使用情況 記錄兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。（±s）表示計(jì)量資料，組間差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男56 例，女44 例，年齡51～79 歲，平均（62.49±1.29）歲；ASA 分 級：Ⅰ級39 例，Ⅱ級43 例，Ⅲ級18 例；體 重 指 數(shù)：21.75～28.71 kg/m2，平均（24.77±1.20）kg/m2；切除部位：單側(cè)肺葉54 例，雙側(cè)肺葉46 例；觀察組男55 例，女45 例，年齡52～78 歲，平均（62.55±1.33）歲；ASA 分級：Ⅰ級37 例，Ⅱ級42 例，Ⅲ級21 例；體重指數(shù)：21.88～28.74 kg/m2，平 均（24.82±1.25）kg/m2；切除部位：單側(cè)肺葉56 例，雙側(cè)肺葉44 例；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間HR、MAP 比較

兩 組T1、T6、T7的HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3、T4、T5的HR、MAP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間HR、MAP比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間HR、MAP比較（±s）

組別 HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7觀察組（n=100） 69.71±4.69 75.68±5.03 59.86±4.01 59.75±4.10 69.48±4.68 73.26±5.01 72.16±4.81對照組（n=100） 70.03±4.70 84.69±5.10 72.68±5.69 74.68±4.19 76.58±5.90 74.49±5.69 73.96±5.05 t 值 0.316 8.248 12.077 16.700 6.182 1.064 1.692 P 值 0.753 0.000 0.000 0.000 0.000 0.290 0.094組別 MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7觀察組（n=100） 97.06±8.01 99.01±8.15 83.01±7.80 88.01±7.91 85.67±8.01 88.01±8.15 86.55±7.80對照組（n=100） 97.68±8.15 113.68±8.16 92.77±8.66 98.98±8.77 94.60±8.15 88.19±8.20 87.06±7.88 t 值 0.356 8.341 8.304 6.091 5.124 0.102 0.302 P 值 0.723 0.000 0.000 0.000 0.000 0.919 0.764

2.3 兩組不同時(shí)間VAS 評分比較

觀察組T4、T6、T7的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組不同時(shí)間VAS評分比較[分，（±s）]

組別 靜息動態(tài)T4 T6 T7 T4 T6 T7觀察組（n=100） 0.91±0.12 1.80±0.50 1.16±0.55 2.51±0.45 3.11±0.68 2.19±0.70對照組（n=100） 2.46±0.36 2.91±0.67 3.30±0.66 4.26±0.69 4.67±0.81 4.25±0.79 t 值 26.785 8.707 16.334 13.930 3.472 12.798 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.4 兩組不同時(shí)間IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比較

兩組T1的IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T4、T6的IL-6、Cor、Ang-Ⅱ水平均低于對照組，IL-10均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比較（±s）

組別 IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）T1 T2 T4 T6 T1 T2 T4 T6觀察組（n=100） 14.16±2.69 55.01±4.59 57.89±5.12 53.01±3.75 36.47±3.98 56.49±4.52 91.57±8.13 95.01±5.74對照組（n=100） 14.59±2.71 78.87±4.98 73.58±6.67 74.59±3.86 36.90±4.01 46.80±3.16 77.81±6.19 77.90±4.08 t 值 0.738 23.102 12.236 26.295 0.499 11.521 8.830 15.932 P 值 0.462 0.000 0.000 0.000 0.619 0.000 0.000 0.000組別 Cor（μg/L）Ang-Ⅱ（ng/L）T1 T2 T4 T6 T1 T2 T4 T6觀察組（n=100） 96.12±10.12 110.12±11.23 117.69±11.95 121.26±12.60 33.16±3.67 45.68±4.69 47.80±4.80 50.03±5.01對照組（n=100） 95.03±10.22 125.97±11.90 145.67±12.68 152.38±13.84 33.65±3.41 50.16±5.05 59.82±5.91 62.55±6.81 t 值 0.497 6.352 10.530 10.903 0.641 4.263 10.352 9.711 P 值 0.620 0.000 0.000 0.000 0.523 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組不同時(shí)間T 細(xì)胞亞群水平比較

兩 組T1的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T3、T5、T6、T7的上述指標(biāo)均降低，觀察組T6、T7的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，觀察組T7的CD8+高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表4 兩組不同時(shí)間T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組別 CD3+（%）T1 T3 T5 T6 T7觀察組（n=100） 60.21±2.17 46.01±1.25 47.51±1.36 55.02±1.80 57.35±2.09對照組（n=100） 60.33±2.20 46.38±1.26 47.38±1.32 48.12±1.71 52.03±1.83 t 值 0.255 1.367 0.450 18.224 19.151 P 值 0.800 0.175 0.654 0.000 0.000組別 CD4+（%）T1 T3 T5 T6 T7觀察組（n=100） 41.37±2.59 28.64±1.31 29.57±1.45 35.22±1.46 38.01±2.38對照組（n=100） 42.36±2.66 29.01±1.36 30.21±1.54 31.03±1.38 32.59±1.41 t 值 1.749 1.285 1.984 13.676 19.593 P 值 0.084 0.202 0.051 0.000 0.000組別 CD8+（%）T1 T3 T5 T6 T7觀察組（n=100） 25.26±1.51 19.21±1.14 21.37±1.23 22.27±1.29 24.98±1.37對照組（n=100） 25.39±1.53 19.36±1.19 21.59±1.25 21.92±1.30 21.82±1.27 t 值 0.397 0.597 0.823 1.253 11.092 P 值 0.693 0.552 0.414 0.214 0.000組別 CD4+/CD8+T1 T3 T5 T6 T7觀察組（n=100） 1.62±0.09 1.40±0.11 1.40±0.14 1.57±0.10 1.54±0.12對照組（n=100） 1.64±0.08 1.42±0.12 1.43±0.15 1.43±0.08 1.42±0.10 t 值 1.661 1.229 1.462 10.932 7.682 P 值 0.098 0.221 0.145 0.000 0.000

2.6 兩組麻醉藥物用量比較

觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組麻醉藥物用量比較（±s）

表5 兩組麻醉藥物用量比較（±s）

組別 術(shù)中丙泊酚用量（mg） 術(shù)中瑞芬太尼用量（μg） 術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量（mL）觀察組（n=100） 655.37±80.15 527.01±71.34 29.01±3.15對照組（n=100） 820.17±91.67 681.75±98.01 41.55±3.88 t 值 13.534 12.765 25.092 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療肺癌的主要方式，但是手術(shù)產(chǎn)生疼痛會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，促使血流動力學(xué)異常，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此，對胸腔鏡肺葉切除患者手術(shù)進(jìn)行安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛意義顯著[10]。臨床對于胸腔鏡肺葉切除手術(shù)常用全身麻醉管理，雖然安全可控，但是術(shù)中需要使用大量麻醉藥物以減輕傷害性刺激，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[11]。胸腔鏡肺葉切除發(fā)生疼痛機(jī)制為：（1）胸腔鏡器械操作不當(dāng)導(dǎo)致肋神經(jīng)炎或者神經(jīng)疼痛。（2）封閉式引流刺激胸膜。（3）術(shù)后疼痛管理不當(dāng)。且有研究顯示，術(shù)后疼痛可發(fā)展成為慢性疼痛，影響患者預(yù)后。

ESPB 在2016 年被提出，通過超聲輔助識別脊肌層，將麻醉藥物注射豎脊肌下層，阻滯T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域[12-13]。麻醉藥在穿過肋間、外肌后，經(jīng)由肋橫突孔，直至胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支，進(jìn)而減輕內(nèi)臟痛[14-15]。其優(yōu)勢在于通過超聲輔助，可識別橫突影響，且周圍無重大神經(jīng)及血管，因此ESPB 可減少神經(jīng)損傷、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)事件[16]。本文結(jié)果顯示，觀察組T2、T3、T4、T5的HR、MAP均低于對照組；提示ESPB 復(fù)合全身麻醉可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。其原因：ESPB 麻醉藥物可在筋膜內(nèi)擴(kuò)散至椎旁間隙，直接作用在背腹支，因此對血流動力學(xué)影響較小，聯(lián)合全身麻醉實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，使得麻醉深度及狀態(tài)穩(wěn)定，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果顯示，觀察組T4、T6、T7的VAS 評分均低于對照組；觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量均少于對照組；說明ESPB 復(fù)合全麻可減少全麻藥物使用劑量，為患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛。

手術(shù)、麻醉均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)在于：（1）神經(jīng)沖動的傳入；（2）創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。IL-6 作為促炎細(xì)胞因子，在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后，其表達(dá)量升高，且有研究顯示，其表達(dá)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系密切。IL-10 作為抗炎細(xì)胞因子，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)起到保護(hù)作用[17]。Cor 是應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)，其表達(dá)量與手術(shù)創(chuàng)傷程度關(guān)系密切[18]。如患者血流動力學(xué)異常會導(dǎo)致Ang-Ⅱ大量分泌，保持較高水平，因此Ang-Ⅱ可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)[19]。本文結(jié)果顯示觀察組T2、T4、T6的IL-6、Cor、Ang-Ⅱ水平均低于對照組，IL-10 均高于對照組；說明ESPB復(fù)合全身麻醉可減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。

CD4+屬于淋巴細(xì)胞的糖蛋白，具有抗腫瘤、抗感染作用；CD8+可抑制B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體，具有負(fù)調(diào)節(jié)作用，CD4+/CD8+比例平衡維持細(xì)胞免疫平衡[20]。胸部手術(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸道感染，因此良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后咳嗽、排痰，避免患者發(fā)生肺部感染。同時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛需降低免疫抑制，促進(jìn)患者恢復(fù)[21-22]。本文結(jié)果顯示，觀察組T6的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均 高 于 對 照 組，T7的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組；說明ESPB復(fù)合全身麻醉可減輕疼痛刺激傳入，抑制交感神經(jīng)興奮，減少Cor 分泌，減輕免疫抑制，提升鎮(zhèn)痛治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，ESPB 復(fù)合全身麻醉可為胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，對T 細(xì)胞亞群影響較小。