劉明晶 宋業(yè)強(qiáng)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院美容皮膚科，山東 濟(jì)南 250000）

宋業(yè)強(qiáng)教授是國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院美容皮膚科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療皮膚常見疾病、疑難病方面積累了頗多臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是運(yùn)用濕熱清加減，治療多種皮膚病，均取得了不錯(cuò)的臨床效果。筆者有幸跟從導(dǎo)師宋教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用濕熱清的治病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 濕熱清

濕熱清是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院美容皮膚科用于治療濕熱型皮膚病的常用方劑，其組成為龍膽草9 g，黃芩9 g，生地黃15 g，澤瀉9 g，車前子15 g，柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，梔子9 g，金銀花30 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，甘草6 g。此方以龍膽瀉肝湯為底方，龍膽瀉肝湯功善清利肝經(jīng)濕熱，清泄肝膽實(shí)火，是臨床皮膚科常用的經(jīng)典方劑。在《醫(yī)方集解》［1］中對(duì)此也有記載：“治肝膽經(jīng)實(shí)火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”。又因木通對(duì)肝腎損傷較大，為了保障藥方安全性及產(chǎn)生更好的藥效，宋教授將清代醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解》中所載的龍膽瀉肝湯去木通，加入金銀花、土茯苓、牡丹皮。宋教授認(rèn)為，方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝膽濕熱、瀉火除濕；黃芩、梔子苦寒，燥濕清熱，加強(qiáng)本方瀉火除濕之力；李東垣言：“治濕之法，不利小便非其治也”，故又用利水滲濕瀉熱之澤瀉、車前子，導(dǎo)濕熱自小便而去；肝為藏血之臟，體陰而用陽，被實(shí)火所傷，容易耗傷陰血，因此應(yīng)用當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，使邪去不傷正；牡丹皮，微寒，入手足少陽、厥陰經(jīng)，《本草備要》記載其“瀉伏火而補(bǔ)血”，伏火即我們所說的肝火，因此應(yīng)用牡丹皮既可以瀉肝火又可以補(bǔ)肝血，去熱而不傷正；土茯苓，甘淡滲利，解毒利濕，切中濕熱之病機(jī)；金銀花為清熱解毒之要藥，現(xiàn)代藥理研究［2］表明金銀花有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗紫外線損傷等作用，土茯苓中含有黃酮類、芪類成分［3］，通過影響炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。二者合用主要針對(duì)濕疹、帶狀皰疹等皮膚病水皰破潰后可能引發(fā)的感染而設(shè)，對(duì)于提高療效，預(yù)防繼發(fā)感染大有用處；本方中應(yīng)用大量苦寒之品以降肝火，恐傷肝氣，因此應(yīng)用柴胡以疏肝行氣。

2 濕熱清在皮膚病中的應(yīng)用

2.1 濕疹濕疹是一種具有明顯滲出傾向、伴有明顯瘙癢的炎癥性皮膚?。?］，在我國患病率約為7.5%［5］。本病病因復(fù)雜，常為內(nèi)外因相互作用的結(jié)果。內(nèi)因如慢性消化系統(tǒng)疾病、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、感染及新陳代謝障礙等；外因多為生活環(huán)境變化、氣候改變、飲食不節(jié)等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性三期。急性濕疹皮損以丘皰疹為主，滲出明顯；亞急性濕疹皮損表現(xiàn)為紅斑、滲出、丘皰疹，也可見少許鱗屑及浸潤；慢性濕疹以皮膚苔蘚樣變?yōu)橹鳎?］。濕疹可歸于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”“浸淫瘡”范疇［7］，首見于《素問·至真要大論》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”，從臟腑角度對(duì)濕疹進(jìn)行論述；后《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》提到：“外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡”；《諸病源候論·浸淫瘡候》言：“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚”；《外科正宗·血風(fēng)瘡》記載：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生”，對(duì)濕疹的癥狀、病因病機(jī)作更詳細(xì)探討。

基于古籍記載，及對(duì)近代各醫(yī)家理論的總結(jié)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，宋教授認(rèn)為風(fēng)、濕、熱是本病的重要因素，核心為“濕熱”。濕疹患者平素多飲食不節(jié)，喜肥甘厚味、辛辣之品，長此以往，脾胃受損，胃有伏火，脾不運(yùn)化，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或素體濕熱偏盛，耗傷陰血，加外感風(fēng)濕熱邪，郁遏肌表，發(fā)為本病。因此，選用濕熱清作為治療疾病的主方，在臨床診療的過程中，患者病情往往更加復(fù)雜，因此臨證加減，顯得尤為重要。如濕疹急性發(fā)作期，伴有滲出，此時(shí)應(yīng)以清熱利濕為原則，加重車前子用量以清熱利濕，并可加用苦參、黃柏、蒼術(shù)等以清熱燥濕；對(duì)于慢性濕疹，皮損肥厚，呈苔蘚樣變者，考慮“久病、熱病傷陰”則多在清濕熱的基礎(chǔ)上加入少量活血、滋陰潤燥之藥品，應(yīng)減少苦寒傷陰之品如金銀花、土茯苓用量，加重當(dāng)歸、生地黃用量，同時(shí)可加用玄參、麥冬等滋陰養(yǎng)血。

2.2 結(jié)節(jié)性癢疹結(jié)節(jié)性癢疹是一種以疣狀結(jié)節(jié)為皮膚損害，并伴有劇烈瘙癢的皮膚病［4］。臨床表現(xiàn)初起為水腫性紅色堅(jiān)硬丘疹，后發(fā)展為暗褐色結(jié)節(jié)，頂部角化明顯，好發(fā)于四肢及小腿伸側(cè)，女性多見。本病病因不明，學(xué)者大多認(rèn)為與超敏反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)與神經(jīng)因素、遺傳體質(zhì)有關(guān)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“頑濕聚結(jié)”“馬疥”范疇［8］，癥狀類似于《諸病源候論》中“馬疥者，皮肉隱嶙起，作根摭，搔之不知痛”的描述。筆者總結(jié)古籍各醫(yī)家觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)生與夏秋季節(jié)濕熱積聚及蟲毒叮咬而成有關(guān)，部分可因憂思郁怒、七情所傷、沖任不調(diào)、營血不足、脈絡(luò)瘀阻、肌膚失養(yǎng)而致。

宋教授認(rèn)為本病根本在于風(fēng)濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，外不得透達(dá)，以致瘙癢；日久不愈，瘀于皮膚筋膜之間，以致結(jié)節(jié)。此病應(yīng)以除濕解毒、祛風(fēng)止癢為治法，方選濕熱清，臨證加用地膚子、白鮮皮、蟬蛻祛風(fēng)止癢，茯苓健脾除濕，苦參清熱燥濕，川芎祛風(fēng)清熱；同時(shí)針對(duì)結(jié)節(jié)較重者，加用破血逐瘀之赤芍、三棱、莪術(shù)用量；本病婦女患者多有情志不舒癥狀，亦可加用柴胡、郁金以疏肝行氣、通暢氣機(jī)。對(duì)于瘙癢難忍，病程日久者可以聯(lián)合外用火針或液氮冷凍的方法，促進(jìn)皮損消退。

2.3 帶狀皰疹帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的以紅斑、水皰為臨床表現(xiàn)的急性皰疹性皮膚病，通常延神經(jīng)呈帶狀分布，一般不超體正中線，神經(jīng)痛是本病主要特征之一［9］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“腰纏火丹”范疇，《醫(yī)宗金鑒》記載“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形。干者色赤，形如云片……濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較之干者多痛”，詳細(xì)論證了蛇串瘡肝經(jīng)濕熱型及脾胃濕熱型的臨床表現(xiàn)及治療方藥。

宋教授認(rèn)為，在帶狀皰疹急性期，皮損多色鮮紅，水皰，皰壁緊張，同時(shí)伴有口干口苦、急躁易怒癥狀，證屬肝經(jīng)濕熱，選用濕熱清。臨證可根據(jù)部位不同，辨證用藥，如發(fā)生于頭面部可以加用桑葉、菊花以清利頭目［10］；發(fā)于上肢可加入桑枝、片姜黃等；發(fā)于下肢可加入黃柏、萆薢等；同時(shí)在考慮辨證論治的原則上有選擇地應(yīng)用止痛中藥，如延胡索、川楝子、郁金等，以達(dá)疏肝行氣止痛之功。對(duì)于中老年患者，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的概率大大增加，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，因此在中醫(yī)藥辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早聯(lián)合西醫(yī)抗病毒、鎮(zhèn)痛藥，可顯著縮短病程，減少后遺神經(jīng)痛。

2.4 尋常型銀屑?。ㄟM(jìn)行期）尋常型銀屑病是一種以紅斑，上覆白色鱗屑，皮損呈點(diǎn)滴狀為臨床特點(diǎn)的炎癥性皮膚病。西醫(yī)認(rèn)為，點(diǎn)滴型銀屑病的發(fā)生及加重與感染密切相關(guān)，包括細(xì)菌、真菌及病毒感染。其中最明顯的是上呼吸道感染后銀屑病的發(fā)病和復(fù)發(fā)，其機(jī)制可能為細(xì)菌超抗原能夠活化并刺激T 細(xì)胞的增殖而無需抗原呈遞細(xì)胞事先進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)處理［11］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，關(guān)于本病病因，古代醫(yī)家多從風(fēng)邪及燥邪立論，如《醫(yī)宗金鑒》中載“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。然而隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的變化，疾病病因病機(jī)也發(fā)生改變，現(xiàn)多傾向于飲食不節(jié)、氣機(jī)不暢、郁久化熱導(dǎo)致疾病發(fā)生，因此現(xiàn)代醫(yī)家多以“血熱”立論［12］。

宋教授認(rèn)為，尋常型銀屑病患者通常發(fā)病前有上感病史，伴扁桃體腫大，周身鱗屑呈點(diǎn)滴狀，此時(shí)提示疾病在進(jìn)行中，證屬血熱風(fēng)盛型，方亦可選濕熱清加減。在原方的基礎(chǔ)上加用板藍(lán)根、連翹清熱解毒，紫草、赤芍涼血活血，白鮮皮祛風(fēng)清熱。同時(shí)通過大量臨床病例統(tǒng)計(jì)［13］發(fā)現(xiàn)，在血熱風(fēng)盛型患者中，陰虛體質(zhì)的人更為易感，所以對(duì)于此類患者，除加用清熱涼血祛風(fēng)藥外，應(yīng)佐滋陰之品，如玄參、知母、地骨皮、鱉甲等，以補(bǔ)陰血虧虛，提高銀屑病治愈率。

2.5 接觸性皮炎接觸性皮炎，是一種接觸外源性物質(zhì)，在皮膚黏膜部位發(fā)生以紅斑、腫脹、丘疹、水皰為臨床表現(xiàn)的炎癥性皮膚?。?4］。中醫(yī)文獻(xiàn)未有統(tǒng)一的病名概括，而是根據(jù)接觸物質(zhì)不同及引起癥狀特點(diǎn)不同有不同名稱。如因漆刺激而引起者稱為“漆瘡”；因貼膏藥引起者稱為“膏藥風(fēng)”；因接觸馬桶引起者，稱為“馬桶癬”。

宋教授認(rèn)為，此病是因人體稟賦不耐，加之外受風(fēng)、濕、熱、毒諸邪侵襲皮膚，而引起皮膚熱痛紅腫，大皰及滲出。西醫(yī)治療本病可應(yīng)用抗組胺藥、鈣劑、皮質(zhì)類固醇激素等。當(dāng)患者接觸部位出現(xiàn)潮紅色斑片，上覆粟粒大紅色丘疹，瘙癢劇烈伴滲出者，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜解毒除濕、清熱涼血，方選濕熱清，同時(shí)加用馬齒莧、板藍(lán)根等清熱解毒，桑白皮、茯苓皮等祛濕。根據(jù)皮疹性質(zhì)及嚴(yán)重程度，皮疹較輕無滲出者，可選用爐甘石洗劑外涂；有糜爛滲出者，應(yīng)用3%硼酸溶液進(jìn)行濕敷；急性炎癥減輕后可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，快速減輕患者痛苦，縮短病程。

2.6 掌跖膿皰病掌跖膿皰病是一種發(fā)生于手掌及足跖，臨床表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上周期性出現(xiàn)粟粒大小無菌性膿皰，病因未明的慢性復(fù)發(fā)性皮膚?。?5］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“瘡”“浸淫瘡”范疇，《醫(yī)宗金鑒》記載“生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對(duì)而生。亦有成攢者，起黃白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑”，論述了本病臨床表現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。

宋教授認(rèn)為，掌跖膿皰病是脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪所致。針對(duì)濕、熱兩大特點(diǎn)，方選濕熱清加減。主張發(fā)作期以清熱涼血、解毒除濕為主，雖為無菌性膿皰，仍需加入清熱解毒之品，以黃芩、梔子清熱燥濕，野菊花、蒲公英、連翹清熱解毒，薏苡仁健脾除濕，板藍(lán)根、紫草涼血解毒。緩解期熱毒漸消，應(yīng)注意熱久傷陰、血熱成瘀、阻于經(jīng)脈等問題，分別加入涼血護(hù)陰、養(yǎng)血活血等藥，如山萸肉、干山藥、知母、黃柏、地骨皮、拳參等，同時(shí)對(duì)于心火偏旺者可以聯(lián)用黃連阿膠湯。

3 醫(yī)案舉隅

鄒某，男，24歲，就診日期：2021年12月12日。主訴：唇部皮疹5年。病史：患者5年前唇部出現(xiàn)干裂、脫屑、緊繃、瘙癢不適。冬季加重，天熱時(shí)自行緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“唇炎”，外用藥不詳，效不佳。查體：上下唇結(jié)痂、脫屑，皸裂，呈放射狀，口周紅斑，少許脫屑，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。診斷：濕疹；中醫(yī)辨證：濕熱證；治則：清熱利濕、祛風(fēng)止癢。方藥：濕熱清加減：金銀花21 g，車前子21 g，澤瀉15 g，地膚子21 g，白鮮皮21 g，茯苓15 g，赤芍15 g，苦參15 g，徐長卿21 g。每日1劑，煎至400 mL，早晚飯后分2次溫服。丁酸氫化可的松外用，膚疾洗劑外用。二診：上方14劑后，紅斑大部分消退、變淡，干燥減輕，無滲出，自覺干裂，舌紅、苔薄、脈弦滑。處方：上方加玄參15 g，服法同前；氟芬那酸丁酯軟膏外用。三診：服藥7 劑，皮疹消退，口唇稍干燥。處方：繼用氟芬那酸丁酯軟膏。四診：皮損基本消退，僅有唇部偶見干燥，基本痊愈。

按語：宋教授認(rèn)為唇部濕疹主要與患者飲食不節(jié)，胃腸濕熱有關(guān)，為風(fēng)、濕、熱阻滯于皮膚所致。方中重用車前子和澤瀉，加大清熱利濕之效，并加用地膚子、白鮮皮、徐長卿祛風(fēng)止癢，加入苦參清熱燥濕，茯苓健脾燥濕，赤芍清熱涼血。并配合外用藥，內(nèi)外兼治。

4 結(jié)語

宋業(yè)強(qiáng)教授從事中醫(yī)皮膚科臨床工作30余年，臨證謹(jǐn)熟陰陽，善臟腑辨證及經(jīng)絡(luò)辨證并應(yīng)用于臨床。宋教授認(rèn)為，基于異病同治思想，在不同皮膚病的發(fā)病過程中，若出現(xiàn)舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑，或皮疹顏色鮮紅、有水皰、糜爛、滲液等肝經(jīng)濕熱的證候，皆可使用濕熱清治療。但是臨床中應(yīng)用，切不可抱守此方，需根據(jù)病的不同類型加減用藥，如變態(tài)反應(yīng)性疾病臨床表現(xiàn)通常以癢為主，常加用白鮮皮、地膚子、蟬蛻、連翹等以祛風(fēng)止癢；疣類皮膚病多為病毒感染，常加用大青葉、板藍(lán)根、紫草等以清熱解毒；治療濕疹滲出液較多，帶狀皰疹患者伴有水皰、膿皰者或外陰瘙癢病等濕重于熱者，可加入黃柏、蒼術(shù)、苦參等以清熱燥濕；膿皰、丹毒等熱毒明顯者應(yīng)加重金銀花用量，并酌情使用野菊花、連翹、蒲公英等清熱解毒之品；血管性皮膚病可加用牡丹皮、紫草、地榆、白茅根等以涼血活血；大皰性皮膚病可加入黨參、黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓等以健脾益氣；腫脹明顯者，重用車前子、澤瀉以利濕消腫。如此辨證論治，靈活用藥，方可達(dá)到較為理想的臨床效果。