陳軼 汪琦 姜浩靚 杜玲玲 夏云菲 郭晨 王利維

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過實施已被臨床實踐證實有效的多種治療方案(主要包括降低并發(fā)癥發(fā)生率、控制炎癥、減少應激反應等)來促使患者術后快速康復的新興學科[1]。ERAS各要素中,手術微創(chuàng)技術處于重要核心地位:傳統(tǒng)開腹手術切口大,出血多,現(xiàn)已逐漸被腹腔鏡手術替代。近年來,達芬奇手術已成為微創(chuàng)外科領域的趨勢,其優(yōu)勢在于手術出血量較少,手術時長較短,術后恢復更快[2]。目前,筆者發(fā)現(xiàn)在婦科達芬奇手術圍手術期應用ERAS的研究報道較少。本研究擬探討ERAS策略在婦科達芬奇手術患者中應用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便抽樣法,選取2021年9至12月在上海某三甲綜合醫(yī)院進行達芬奇手術的婦科良性疾病患者100例為研究對象。根據(jù)手術日期分組,2021年9～10月手術患者入組對照組,2021年11～12月手術患者入組試驗組。入選對照組47例,試驗組53例。對照組年齡 21～69歲,平均年齡(49.38±11.80)歲;學歷:初中11例,高中21例,專科及以上15例;診斷:子宮肌瘤19例,子宮腺肌癥9例,卵巢囊腫19例。試驗組年齡30～69歲,平均年齡(52.11±10.07)歲;學歷:初中12 例,高中24例,?？萍耙陨?7例;診斷:子宮肌瘤22例,子宮腺肌癥10例,卵巢囊腫21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)入選標準:符合達芬奇手術適應癥;首次手術；自愿參加本研究;患者或家屬均簽署知情同意書。(2)排除標準:合并其他臟器的嚴重疾病;聽覺、視覺障礙,不能配合;存在嚴重精神心理障礙,不能正常溝通。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組:采取常規(guī)圍手術期照護,術前口頭講解婦科腹部手術相關知識及配合要點,協(xié)助患者完善相關檢查,術前禁食12 h、禁飲6 h;術后告知患者手術情況,遵醫(yī)囑按時用藥,進行預防術后并發(fā)癥的健康宣教,術后6 h 翻身、進流質(zhì)飲食,排氣后過渡到半流質(zhì)飲食,第2天過渡到普食,術后應用鎮(zhèn)痛泵72 h,術后48 h拔導尿管,之后視情況下床活動。

1.3.2 試驗組:通過ERAS相關指南和臨床最佳證據(jù)總結(jié)的文獻研究[3-12],并結(jié)合既往制定的腹腔鏡婦科手術ERAS方案,修改制定了本方案,所有干預措施都經(jīng)過患者知情同意。見表2。

表2 試驗組干預措施實施方案

1.4 干預方案評價 比較2組患者手術時長,術后恢復情況(首次排氣排便時間、進食時間、住院時長)及疼痛情況方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術相關指標 2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但試驗組首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間[(22.264±3.889)h,(2.612±0.345)h,(10.754±3.025)h,(21.396±1.523)h,(5.650±1.268)d]均短于對照組[(33.085±2.611)h,(4.053±0.475)h,(16.553±4.689)h,(24.255±2.308)h,(6.426±1.625)d],組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術相關指標比較

表4 2組患者疼痛評分及疼痛控制滿意度相關指標 分,

2.2 2組患者疼痛評分和疼痛控制滿意度比較 使用數(shù)字分級法(NRS)對患者疼痛程度進行評估。試驗組術后疼痛評分靜止時和活動時[(1.339±0.478) 分、(1.603±0.599)分]均低于對照組[(1.659±0.915)分、(2.808±0.824)分],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組疼痛控制滿意度[(93.981±1.293)分]優(yōu)于對照組[(84.170±8.109)分],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 4。

3 討論

ERAS理念及ERAS干預方案經(jīng)過十年的發(fā)展,已廣泛應用于外科各個領域。ERAS理念下的圍術期干預措施,能夠降低手術創(chuàng)傷、加快患者康復、減少手術并發(fā)癥[13,14],采用微創(chuàng)手術是 ERAS 的一項重要原則[15]。

相對于傳統(tǒng)開腹術式,微創(chuàng)手術路徑聯(lián)合 ERAS,可減少術中失血、縮短住院時間、降低鎮(zhèn)痛要求、減少應激反應,加速腸功能和正?；顒踊謴偷?。達芬奇手術精細操作能夠減少手術創(chuàng)傷,減少出血量,保證患者更好獲得治療[16]。但圍手術期護理工作需要面臨較大的挑戰(zhàn),確?；颊咴诹己弥委熛?獲得更好的康復效果。

傳統(tǒng)意義上,術前腸道準備的目的是為了減少術后感染,避免吻合口漏,但并未得到證據(jù)支持,感染還與脫水和電解質(zhì)紊亂導致的不良結(jié)局有關。2019 年指南新增了術前腸道準備相關參考文獻,推薦在婦科微創(chuàng)手術前不應常規(guī)進行機械性腸道準備,在婦科腫瘤開腹手術前特別是采用 ERAS 的患者中同樣不鼓勵。 對于計劃接受結(jié)腸切除術的患者,可考慮單獨使用口服抗生素或與機械腸道準備相結(jié)合,應放棄單獨使用機械性腸道準備的方式[15]。

本研究將ERAS納入達芬奇手術圍手術期干預策略,結(jié)果顯示:試驗組首次排氣時間、首次排便時間、進食時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與ERAS理念應用于達芬奇手術圍術期干預策略中,術前腸道準備方式及術后早期進食之間存在一定關系。ERAS理念認為對于無胃腸功能障礙的患者,術前 6 h 食用適量輕食、術前 2 h 口服碳水化合物飲料可改善術前健康狀況,降低術后胰島素抵抗等,婦科腫瘤患者行微創(chuàng)手術前不應常規(guī)進行機械性腸道準備[17],術前2 h口服液體食物,能夠減少對腸道的影響,術中補液量也可適當減少,并能夠促進術后腸道功能快速恢復,同時術后早期進食有效保護腸道黏膜,促進患者康復。

本研究術后早期經(jīng)口進食,對保護腸黏膜功能,促進腸道功能恢復,降低外科傷口感染發(fā)生率有明顯作用,可加速患者康復出院?；颊呖诜I養(yǎng)補充劑,重視高蛋白的攝入,利于機體免疫功能的恢復。ERAS理念認為患者條件允許的情況下,術后6 h內(nèi)逐步進行飲食過渡。本研究中試驗組患者早期進食,患者術后首次排氣排便時間,對照組患者[(33.085±2.611)h、(4.053±0.475)d],時間均高于試驗組[(22.264±3.889)h、(2.612±0.345)d],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。排氣排便時間不僅與術后早期進食有關,也與下床活動時間提前,胃腸蠕動加快、術前未常規(guī)機械性腸道準備以及避免了術后大量補液而導致的腸道水腫等因素有關。

ERAS 協(xié)會在 2019 年更新的婦科腫瘤圍手術期管理指南中提出,采用口頭、文字、圖片以及視頻等多種形式進行充分的術前宣教可幫助患者對手術應激進行全面了解、心理準備,利于緩解患者負面情緒,減輕疼痛、惡心等不適感,加快身心恢復[18,19]。試驗組術前教育和咨詢采取口頭和二維碼的形式,對于口頭宣教不理解的地方,患者能夠運用手機掃描二維碼繼續(xù)獲得手術相關的信息,并且可以反復閱讀,這些閱讀內(nèi)容包括介紹 ERAS 理念基本流程和對加速康復的作用、圍手術期易發(fā)的并發(fā)癥及采取的干預措施,給予促進康復的建議。同時,告知患者對性生活的影響、出院標準、隨訪時間以及再入院的途徑。這些信息能及時緩解焦慮情緒,消除了患者及家屬顧慮,并且積極配合治療。

術后疼痛是手術應激的主要因素,可使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率增加、早起活動延后、住院時間延長,甚至發(fā)展為慢性疼痛,影響患者生活質(zhì)量,因此是 ERAS 管理模式中的重要內(nèi)容。ERAS理念要求術后采用預防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法,注重非阿片類使用[20]。應避免在多模式術后鎮(zhèn)痛途徑中使用阿片類藥物,強調(diào)使用去阿片類藥物,包括非甾體抗炎藥、 撲熱息痛、 加巴噴丁和地塞米松。

本研究術后運用患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)和口服藥物結(jié)合(使用非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、塞來昔布)鎮(zhèn)痛,能夠在保持鎮(zhèn)痛效果的前提(NRS≤3 分)下加速患者康復、最大限度降低藥物的副反應為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件,同時積極鎮(zhèn)痛能夠緩解早期康復活動疼痛,提高患者疼痛控制滿意度。

本研究在婦科手術患者實施達芬奇機器人圍手術期間,實施ERAS策略干預,研究結(jié)果顯示在達芬奇圍手術期間實施ERAS策略干預有利于患者術后康復,促進患者腸道功能恢復,縮短術后康復時間,縮短住院時長。本研究由于受時間和經(jīng)費等限制,調(diào)查對象僅涉及上海1所三級甲等醫(yī)院,可能造成研究局限性,今后可開展多中心研究,為達芬奇手術期間實施ERAS策略干預提供更全面的理論依據(jù)。