周圓圓, 謝幼華, 林琴芳

作者單位: 214200 江蘇 宜興,宜興市人民醫(yī)院 胃腸外科

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,其好發(fā)部位為胃體部、胃底賁門區(qū)、胃竇幽門區(qū)。腹腔鏡下胃切除術(shù)是目前胃癌的一種微創(chuàng)外科技術(shù),具有痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等特點[1]。有關(guān)研究顯示,腹腔鏡下的全胃切除可清除病灶,提高患者的長期預(yù)后,但這種手術(shù)方式仍具有一定的損傷,且可能引發(fā)更多的并發(fā)癥[2]。營養(yǎng)不良會影響患者的放療和化療的耐受力,延長治療期,并會影響療效,因此,對胃癌患者及時進(jìn)行營養(yǎng)評價和干預(yù)治療具有積極意義。目前,臨床上合適的營養(yǎng)評價手段,常用主觀整體營養(yǎng)評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)評分[3],本研究將營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo)運用于胃切除術(shù)后患者康復(fù)中,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2022年2月我院胃腸外科收治的78例擬行胃切除術(shù)患者為研究對象,依據(jù)Kendall原則樣本量公式,即n=[2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2]/δ2公式計算。其中,n代表每組樣本含量,σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差,δ表示兩樣本差,查表總分得σ2=0.681,δ2=0.159,考慮15%失訪率,σ=3.26,總樣本量取值為78例[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃鏡、病理等檢查確診為胃癌,診斷依據(jù)符合《內(nèi)科學(xué)(2019版)》[5];②年齡≥18歲;③卡式評分(Karnofsky,KPS)≥60分[6];④TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;⑤患者知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腸梗阻或心肺疾病等;②合并肝腎功能不全或營養(yǎng)不良等疾病;③精神認(rèn)知障礙;④合并代謝性疾病。無資料不全或缺失者,以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組,各39例。比較兩組胃切除術(shù)后患者年齡、性別、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、腫瘤部位等基線資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),詳見表1。

1.2 研究方法

組建營養(yǎng)分級護(hù)理小組,包括1名?？漆t(yī)師、1名護(hù)士長、2名營養(yǎng)師及5名普通護(hù)士,其中?？漆t(yī)師和護(hù)士長擔(dān)任組長,開展以“提高胃切除術(shù)后患者營養(yǎng)評估護(hù)理水平”為主題的為期4周的培訓(xùn),每周4次,每次45～60 min,培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,考核成績>90分后方可上崗。

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù),為期8 d。首先,護(hù)理人員依據(jù)PG-SGA評分[7]對患者進(jìn)行營養(yǎng)危險評價,評分≥2分視為存在營養(yǎng)分險。經(jīng)評估,對照組中存在營養(yǎng)風(fēng)險者29例、無營養(yǎng)風(fēng)險者10例。前者術(shù)后給予脂肪乳靜脈輸注,開始10～20滴/min,30 min后無異樣增加到30 滴/min;后者術(shù)后12 h可酌情拔出胃管,給予高熱量、易消化半流質(zhì)食物。

1.2.2 觀察組 予以營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo),為期8 d。依據(jù)NRS 2002營養(yǎng)評分(得分范圍0～7分)結(jié)果進(jìn)行分級護(hù)理:①Ⅰ級營養(yǎng)護(hù)理(0～2分):注重對患者進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育,注意患者的病情變化,了解干預(yù)方法和臨床效果,與患者保持良好的關(guān)系,保證日常飲食做到低脂肪、低膽固醇、高纖維素,并保證維生素的攝入量,若患者出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況,就停止供給,同時考慮能量攝入量的改變,避免誤吸。②Ⅱ級營養(yǎng)護(hù)理(3～5分):用鼻胃管持續(xù)輸注營養(yǎng)液,記錄患者心率、生命體征、體溫等情況,選擇低碳水化合物、高蛋白、低脂肪的食物。③Ⅲ級護(hù)理(6～7分):安排護(hù)士一對一為患者提供護(hù)理內(nèi)容,每日記錄患者的膳食情況,為其擬定營養(yǎng)計劃,包括谷薯類、肉、蛋類、奶類、蔬菜、瓜類、食用油,且確保供給30～35 kcal/(kg·d)以維持代謝20～25 kcal/(kg·d)熱量,每8 h向患者詢問消化道的反應(yīng),并向主管醫(yī)生和營養(yǎng)師報告,以便進(jìn)行治療和營養(yǎng)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 分別于住院第2天、營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后由護(hù)理人員抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,對酶聯(lián)免疫吸附法對前白蛋白(Prealbumin,PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(Retinol-binding protein,RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TRF)指標(biāo)進(jìn)行檢測,其中PA正常參考值:280～350 mg/L、RBP正常參考值:26.7～57.9 mg/L、TRF正常參考值:2.20～4.0μg/L。

1.3.2 身體恢復(fù)情況 于住院第2天、營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后使用以下指標(biāo)評估患者身體恢復(fù)情況:①握力體重指數(shù):握力體重指數(shù)=握力(kg)/體重(kg)×100。②肌力等級:采用六級肌力標(biāo)準(zhǔn)評價患者肌力等級,0級:無肌肉收縮;1級:可見肌肉收縮,無法進(jìn)行自主動作;2級:可將肢體抬離床面;3級:可將重物拿起;4級:可拿起重物,并可進(jìn)行一定程度的抗阻運動;5級:可行抗重力和抗充分阻力運動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者身體恢復(fù)情況

住院第2天,兩組患者握力體重指數(shù)、肌力等級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,兩組握力體重指數(shù)、肌力等級均高于同組住院第2天,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者握力體重指數(shù)、肌力等級指標(biāo)比較

2.2 對比兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)

住院第2天,兩組PA、RBP、TRF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,兩組PA、RBP、TRF值均高于同組住院第2天,且觀察組3個指標(biāo)值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組胃切除術(shù)患者PA、RBP、TRF值

2.3 對比兩組患者營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后的生活質(zhì)量水平

營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,觀察組QLICP-ST評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組胃切除術(shù)患者營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后QLICP-ST評分(n=39,分,

3 討論

胃癌早期沒有明顯的臨床表現(xiàn),只有少數(shù)輕度上腹部不舒服,易被患者忽略,待疾病發(fā)展到晚期出現(xiàn)明顯的消瘦、食欲減退、上腹痛加重、乏力等癥狀,患者已經(jīng)錯過了最佳的治療時間[9]。這不僅讓治療變得更具挑戰(zhàn),還對患者的預(yù)后有較大的影響,腹腔鏡下胃切除術(shù)是目前治療胃癌的主要方法。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血較少、并發(fā)癥少的特點[10]。但有關(guān)研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下全胃切除手術(shù)的操作困難,手術(shù)操作復(fù)雜且困難,患者身體受到巨大應(yīng)激性損傷,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況[11]。因此在圍術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),對促進(jìn)患者身體恢復(fù)具有重要意義。

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的患者主觀整體營養(yǎng)評估(PG-SGA)曾經(jīng)被用作其他營養(yǎng)評估的指標(biāo),可充分結(jié)合患者病情評估其營養(yǎng)狀態(tài),但由于該評估過程患者參與,可存在對指標(biāo)含義界定不清,影響營養(yǎng)指導(dǎo)的目的性和針對性,而與PG-SGA評估相比,本文開展的NRS 2002營養(yǎng)評分全程由護(hù)理人員參與,無非專業(yè)技術(shù)人員摻雜因素影響[12-13]。本研究結(jié)果顯示:①營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,觀察組PA、RBP、TRF高于對照組,提示營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo)可提高胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)水平,與湯權(quán)琪等[14]報道具有一致性。加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理與護(hù)理工作的交流,主要包括護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)師的意見進(jìn)行咨詢,了解并交流營養(yǎng)意見,并對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持、營養(yǎng)護(hù)理等全方位的指導(dǎo),以減少手術(shù)護(hù)理在營養(yǎng)護(hù)理上的不足,從而達(dá)到最佳的配合效果。在日常護(hù)理的基礎(chǔ)上,運用NRS 2002評分進(jìn)行護(hù)理干預(yù),注重護(hù)士、醫(yī)師和營養(yǎng)師之間的交流和銜接,使護(hù)理、臨床、營養(yǎng)更加緊密地結(jié)合,提高營養(yǎng)水平。②營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,觀察組患者握力體重指數(shù)、肌力等級高于對照組,提示營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo)能促進(jìn)胃切除術(shù)后患者身體恢復(fù),與黃凌莉[15]報道具有一致性。在傳統(tǒng)的健康教育方法中,根據(jù)NRS 2002評分篩查的結(jié)果,結(jié)合患者的文化水平和接受能力,增加了針對性、個性化、實用性的干預(yù)措施,以達(dá)到患者對卡路里和營養(yǎng)素的需要,并增加了患者的飲食遵從性。③營養(yǎng)指導(dǎo)8 d后,觀察組QLICP-ST評分高于對照組,提示了營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo)可提高胃切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量,與龔麗青等[16]報道研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述,胃癌患者術(shù)后采用營養(yǎng)風(fēng)險評估下分級營養(yǎng)指導(dǎo),可有效改善患者營養(yǎng)指標(biāo),增強(qiáng)身體恢復(fù)情況,提高生活質(zhì)量。