楊寶珍, 秦春花, 全寒珍, 胡悅, 鄧瑞春, 楊俊茹, 周斌, 蔣維連

手術(shù)中的壓力性損傷(pressure injury,PI)是指手術(shù)過程中由于持續(xù)的壓力、摩擦和(或)剪切力引起的局部皮膚損傷,發(fā)生率為4.9%～66.0%。PI的發(fā)生既影響患者預后,又增加患者生理、心理負擔,更是術(shù)中護理的重點[1-3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)通常需在C臂機透視骨科手術(shù)牽引床輔助操作下,通過調(diào)整牽引床裝置達到良好的骨折復位,牽引床是利用機械力量,對抗骨折周圍肌肉的收縮[4],使用時局部皮膚承受壓力巨大,PI發(fā)生風險高[5]。研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)壓力(9.3 kpa)2 h就會發(fā)生不可逆的組織損害[6]。廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院將硅凝膠墊應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者術(shù)中受壓部位的保護,在預防PI的發(fā)生上取得了較好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年7月至2022年6月,依據(jù)便利抽樣法選取老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者90例。納入標準:①診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②年齡≥60歲;③術(shù)中使用骨科手術(shù)牽引床并采用仰臥單截石位(即患腿牽引,健腿截石位);④行防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti—rotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù);⑤術(shù)前全身皮膚良好;⑥采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉;⑦患者知情同意,自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:①嚴重低蛋白血癥致患者皮膚菲薄、水腫;②伴有嚴重精神疾病;③麻醉方式為全身麻醉;④既往有糖尿病。按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。對照組男19例,女26例;年齡70～84歲,平均(77.36±2.14)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.8～31.4 kg/m2,平均(26.34±2.21)kg/m2;手術(shù)時間(患者躺在手術(shù)牽床上至手術(shù)結(jié)束將患者移出牽引床)為55～186 min,平均(123.20±3.50)min。觀察組男20例,女25例;年齡71～82歲,平均(77.04±2.06)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.7～32.2 kg/m2,平均(26.87±2.34)kg/m2;手術(shù)時間為59～189 min,平均(124.10±3.80)min。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均使用骨科手術(shù)牽引床,取仰臥單腿截石位,在C型臂X線機輔助下,在術(shù)前骨折閉合性復位與術(shù)中手術(shù)體位的持續(xù)牽引維持下行PFNA內(nèi)固定術(shù)?；颊咴谄杰囆新樽砗透鞴艿赖闹萌?卸下手術(shù)床雙下肢腿板,安裝骶座及骶座上的會陰部阻擋柱;在患者健側(cè)手術(shù)床沿安裝截石位腿架,健側(cè)變成截石位手術(shù)床;在患者患側(cè)手術(shù)床連接骨科牽引支架,患側(cè)變成骨科手術(shù)牽引床;醫(yī)務人員協(xié)同將患者從平車移至手術(shù)床,將患者挪至會陰部的阻擋柱,予患腿牽引體位,健腿截石位體位。健側(cè)上肢外展小于90°置于擱手架上固定,在健側(cè)床沿患者胸前安裝托手架后,將患側(cè)上肢屈肘放于胸前托手架上固定,避免手術(shù)側(cè)上肢術(shù)中干擾手術(shù)醫(yī)生操作。

1.2.1 觀察組 在患者PI的好發(fā)部位采用硅凝膠墊保護,規(guī)格:枕下墊長40 cm×寬25 cm×厚1.5 cm;身體軀干段下(平肩膀至雙側(cè)臀部皮膚)墊長90 cm×寬50 cm×厚1.5 cm;擱手架肘部下墊長48 cm×寬15 cm×厚1.5 cm;截石位托腿架小腿下墊48 cm×寬15 cm×厚1.5 cm;會陰阻擋柱用長40 cm×寬25 cm×厚1.5 cm硅凝膠墊包繞,用膠布固定后再直接接觸會陰恥骨部皮膚;用于術(shù)中牽引的患側(cè)足亦用長40 cm×寬25 cm×厚1.5 cm方形硅凝膠墊靴式包繞1周后置入足靴內(nèi)固定后置于牽引支架上,見圖1。

圖1 觀察組:壓力性損傷好發(fā)部位予厚1.5 cm硅凝膠墊保護 圖2 對照組:壓力性損傷好發(fā)部位予傳統(tǒng)軟棉墊保護

1.2.2 對照組 同樣在患者相應PI好發(fā)部位給予傳統(tǒng)軟棉墊予以保護,枕部、肩胛部、骶尾部、小腿、肘部分別墊長40 cm×寬40 cm×厚1.0 cm軟棉墊,會陰柱的阻擋柱用長40 cm×寬40 cm×厚1.0 cm雙層軟棉墊包繞一圈膠布固定后再接會陰恥骨部皮膚,用于術(shù)中牽引的患側(cè)足亦用雙層長40 cm×寬40 cm×厚1.0 cm軟棉墊包繞一圈膠布固定后再穿上足靴固定后置于牽引支架上,見圖2。

1.3 評價指標

比較兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后第24 h、術(shù)后第72 h PI的發(fā)生率及分期。根據(jù)美國國家壓瘡顧問組(NPUAP)的分期評估標準PI分為1期、2期、3期、4期。1期:患者皮膚完好,指壓時紅斑不消退(非蒼白性紅斑)。2期:部分可見缺損,真皮暴露,可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。3期:全層皮膚缺失,常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷,可見腐肉和(或)焦痂。4期:全層皮膚和組織缺失,可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭,可見腐肉和(或)焦痂,常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷,竇道和(或)潛行[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生5例PI,全為1期PI,PI發(fā)生率為11.11%;對照組患者共發(fā)生15例PI,其中14例1期,1例 2期,PI發(fā)生率為33.33%。觀察組和對照組PI發(fā)生率差異有統(tǒng)計意義(χ2=14.357,P<0.001)。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中PI發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中PI發(fā)生率較高,原因可能為:①患者高齡。老年人皮膚干燥且松弛,皮下組織變薄,彈性弱,抗壓力、剪切力及摩擦力能力下降,發(fā)生PI的可能性較大[7];②使用骨科手術(shù)牽引床持續(xù)施加牽引力對皮膚的影響。使用骨科手術(shù)牽引床向患者身上牽引時主要的受力點皮膚為置于足靴內(nèi)的足跟、內(nèi)外踝、內(nèi)外側(cè)腳趾、足背等部位[8],對抗牽引的反牽引力受力點為會陰阻擋柱的會陰部、骶尾部、肩胛部等部位的皮膚,這些部位皮膚薄弱,幾乎沒有肌肉和脂肪,牽引時易造成擠壓,在對患者施加壓力進行手術(shù)牽引時,牽引過程中形成的壓力、剪切力和摩擦力加大,若對受力點局部皮膚防護措施不足,會造成與手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生,可能出現(xiàn)PI[9];③安置特殊強迫手術(shù)體位對受力點局部皮膚的影響。PFNA內(nèi)固定術(shù)使用骨科手術(shù)牽引床時采用仰臥單腿截石位,術(shù)中持續(xù)安置這種強迫體位且途中無法通過改變體位來緩解局部組織壓力,局部皮膚長時間受壓,血液循環(huán)不良,PI發(fā)生率增加[10];④特殊手術(shù)操作特點對患者局部皮膚的影響。行PFNA內(nèi)固定術(shù)時骨科醫(yī)生在進行以下關(guān)健手術(shù)操作時,如尖椎開口、股骨髓腔擴髓、各釘?shù)赖慕⒓爸麽?、股骨頸防旋螺旋刀片、股骨遠端鎖定螺釘?shù)臄Q入,會用到開口器、電鉆、骨錘等骨科特殊手術(shù)器械,在使用這些工具時,會產(chǎn)生鉆、錘、打、敲、擰等動作,而要完成這些手術(shù)動作,都要向手術(shù)患者身上施加壓力和沖擊力,均增加受壓部位壓力、剪切力和摩擦力[11-12]。趙丹等[13]研究指出,手術(shù)過程中的多項操作或使用一些特殊的手術(shù)儀器設備會產(chǎn)生額外的沖擊力和震動,是導致術(shù)中PI發(fā)生的高危因素之一。

3.2 硅凝膠墊可明顯降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者PI發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者PI發(fā)生率明顯低于對照組。硅凝膠墊外層由表面光滑的硅膠層包裹,內(nèi)層由新型半固體聚硅酮凝膠材料壓制而成,此材料無流動性,柔韌性好,抗壓性強,減震效果好,能根據(jù)人體受力點局部的位置輪廓而自然塑形,可分散組織皮膚的壓力,減輕肌肉壓迫性損傷[14]。尤其是在容易發(fā)生PI的肌肉和脂肪較少的牽引足部位,予硅凝膠墊包裹保護內(nèi)外踝、足跟、內(nèi)外側(cè)腳趾、足背等骨隆突處,可均勻地將牽引的力量分布在體位墊上,并通過增加受力面積原理,減少單位面積內(nèi)所承受的壓力、剪切力、摩擦力,達到緩沖壓力以保護皮膚的目的。朱丹等[15]和杜阿蘭等[4]描述了過去傳統(tǒng)使用骨科手術(shù)牽引床時預防術(shù)中PI的主要措施是使用軟棉墊和海綿墊,而傳統(tǒng)的軟棉墊、海綿墊透氣性差,長時間使用后軟棉墊、海綿墊局部易形成凹陷,造成患者局部皮膚潮濕和組織淤血,導致術(shù)中PI的發(fā)生率比較高[16]。且硅凝膠墊護理用具對于患者來說幾乎“零”成本,并可反復消毒使用。術(shù)中PI發(fā)生率是衡量手術(shù)室護理質(zhì)量的敏感指標之一,為了提高手術(shù)室的護理質(zhì)量,硅凝膠墊已做為手術(shù)室常規(guī)配備的預防術(shù)中PI的護理用具且不作為護理收費項目。近年來,術(shù)中各種預防術(shù)中PI的防護用品不斷涌現(xiàn),研究表明愛立敷泡沫敷料能有效預防術(shù)中PI的發(fā)生,但對于皮膚受壓點保護部位較多(如枕部、肩胛部、骶尾部、會陰部、內(nèi)外踝、足跟、足背、足趾等皮膚)的PFNA內(nèi)固定術(shù)患者來說,術(shù)中需要粘貼較多塊的愛立敷泡沫敷料才能達到保護皮膚的目的,而愛立敷泡沫敷料為一次性使用耗材,會明顯增加患者的術(shù)中費用[17]。而硅凝膠墊僅與患者局部完整皮膚接觸使用,擦試消毒后可供其他患者重復使用,明顯節(jié)約患者成本。

綜上所述,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)中,使用骨科手術(shù)牽引床這一特殊的醫(yī)療設備、采用仰臥單腿截石位特殊強迫體位、術(shù)中持續(xù)地向患側(cè)足施加牽引力、醫(yī)生在手術(shù)操作過程中使用器械工具向患者施加壓力、患者年老等多重因素同時存在或疊加致術(shù)中PI危險系數(shù)大大增加,導致PI發(fā)生率比較高,以1期多見。硅凝膠墊具有質(zhì)地柔軟、抗壓又減震、經(jīng)濟又可反復使用等優(yōu)點,可降低術(shù)中PI發(fā)生率,具有臨床應用價值,值得推廣。