鄒傲，王俊萍，楊莉麗，郭海，李曦，鄒兵

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518036）

消化道黏膜下病變（submucosal lesions，SML）經(jīng)常在普通內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，但因其表面外觀與正常黏膜一致，普通活檢很難明確其性質(zhì)，更是無法判斷其實際大小和起源。超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）通過觀察消化道管壁層次的回聲變化，分辨SML 與周圍組織的關(guān)系，確定病變的實際大小、起源層次、侵犯深度和是否為壁外壓迫，甚至可判斷其是否有潛在惡性變化等[1]，聯(lián)合彩色多普勒血流成像或彩色多普勒能量圖一起使用，還可評估來自SML的血管信號，從而區(qū)分血管結(jié)構(gòu)和囊腫，評估病變的血供[2]。本研究總結(jié)了病例在白光內(nèi)鏡、EUS和病理等方面的特點，以探討EUS與病理診斷的符合率，旨在評估EUS在消化道SML診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院診治的142 例消化道SML 患者的臨床資料，包括：普通內(nèi)鏡、EUS、病理報告和隨訪資料等。其中，男72例，女70例，年齡27～69歲，平均（46.3±11.5）歲。所有SML 均行普通內(nèi)鏡和EUS 檢查，部分病例補充腹盆腔CT 或體外超聲檢查，根據(jù)患者意愿及病情，選擇內(nèi)鏡或手術(shù)切除，并對術(shù)后標(biāo)本行病理學(xué)檢查和免疫組化檢查。

1.2 EUS檢查

根據(jù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，選擇性使用微型探頭（20 MHz）或線性陣列超聲探頭（6.0～7.5 MHz）。采用脫氣水充盈法確定病灶位置后，測量病灶大小，確定病灶的起源及回聲特征，并在多普勒模式下，使用超聲設(shè)備檢測血流、速度和方向。

1.3 治療方法

SML位于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層者，行內(nèi)鏡下治療，如：冷切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。對于瘤體＞2 cm、位于固有肌層和向腔外生長者，行內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)、胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合或腹腔鏡手術(shù)治療。

1.4 病理學(xué)檢查

所有病理組織在本院病理科行蘇木精-伊紅染色，采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法對相關(guān)標(biāo)本進行免疫組化染色（CD117、CD34、DOG-1、SMA、Desmin、S-100、Syn、CagA和Vimentin）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位SML的一般情況

142 例SML 中，食管病變33 例（23.2%）。其中，上段5 例，中段17 例，下段11 例。胃部病變67 例（47.2%）。其中，胃底22例，胃體25例，胃竇18例，胃竇-胃角交界處及賁門-胃底交界處各1例。十二指腸病變17 例（12.0%）。其中，球部9 例，降部6 例，球降交界處2 例。下消化道病變25 例（17.6%）。其中，回盲部2 例，結(jié)腸6 例，直腸17 例。不同部位SML 患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。年齡分布方面，本組病例40 歲以下患者的發(fā)病率為40.8%（58/142），41～60 歲患者的發(fā)病率為51.4%（73/142），60 歲以上患者發(fā)病率僅占7.7%（11/142），不同部位SML 患者各年齡段發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。不同部位SML病變起源于黏膜層和外壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），病變起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 不同部位SML患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the general situation of SML patients with different sites

2.2 EUS診斷

本組142 例SML 中，135 例實體 瘤，7 例壁外壓迫。實體瘤中，EUS 診斷黏膜層病變14 例，黏膜肌層病變20例，黏膜下層病變62例，固有肌層病變39例。其中，食管和胃部病變以固有肌層病變?yōu)橹鳎?6.7%，36/135），十二指腸及下消化道病變以黏膜下層病變?yōu)橹鳎?3.7%，32/135）。對于黏膜層病變、黏膜肌層病變、黏膜下層病變和固有肌層病變，EUS的診斷準(zhǔn)確率分別為：100.0%、100.0%、95.0%和89.7%。EUS診斷平滑肌瘤30例（21.1%），間質(zhì)瘤29例（20.4%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤25 例（17.6%），異位胰腺15 例（10.6%），息肉14 例（9.9%），脂肪瘤11例（7.7%），囊 腫9 例（6.3%），壁外壓迫7 例（4.9%），顆粒細胞瘤2例（1.4%）。

2.3 病變部位分布

142例消化道SML中，息肉平均分布于上、下消化道；囊腫好發(fā)于食管（5 例）和十二指腸（4 例）；異位胰腺多見于胃（10 例）和十二指腸（5 例）；平滑肌瘤多見于食管（19例）和胃（11例）；顆粒細胞瘤僅見于食管（2例）；脂肪瘤好發(fā)于胃（5例）和大腸（4 例），十二指腸次之（2 例）；間質(zhì)瘤好發(fā)于胃（25 例），食管（1 例）、十二指腸（1 例）和大腸（2例）較為少見；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見于大腸（15例），胃次之（8 例），十二指腸（2 例）較為少見；壁外壓迫多見于胃（3 例）、食管（2 例）和大腸（2例）。

2.4 EUS回聲特點

息肉表現(xiàn)為：起源于黏膜層、突向腔內(nèi)和邊界清晰的中高回聲光團。囊腫表現(xiàn)為：起源于黏膜或黏膜下層，單個或多房樣和薄包膜壁的無回聲光團。顆粒細胞瘤、脂肪瘤、異位胰腺和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多起源于黏膜下層，顆粒細胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均表現(xiàn)為：邊界清晰的低回聲光團，不同的是，前者可能回聲欠均質(zhì)；脂肪瘤為厚包膜壁的均質(zhì)中高回聲光團，異位胰腺亦可生長于黏膜層或肌層，為內(nèi)嵌脈管樣結(jié)構(gòu)的混合回聲光團。平滑肌瘤多起源于黏膜肌層或固有肌層，回聲低，質(zhì)地均一，病變兩端可有“觸角”樣結(jié)構(gòu)與肌層相連。間質(zhì)瘤多見于固有肌層，回聲低，質(zhì)地欠均質(zhì)，無明顯包膜回聲。壁外壓迫可見消化道管壁結(jié)構(gòu)回聲正常，病變起源于腔外。

2.5 術(shù)后病理

本組142 例消化道SML 中，107 例行內(nèi)鏡治療或手術(shù)切除后送病檢，99例病理與EUS診斷相符，EUS總體診斷準(zhǔn)確率為92.5%（99/107）。其中，息肉、囊腫、顆粒細胞瘤和脂肪瘤的EUS 診斷準(zhǔn)確率為100.0%。25例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，19例切除后送檢，病理診斷1 例異位胰腺，EUS 診斷準(zhǔn)確率為94.7%（18/19）。15例異位胰腺中，9例切除后送檢，病理診斷1 例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，EUS 診斷準(zhǔn)確率為88.9%（8/9）。30 例平滑肌瘤中，26 例切除后送檢，病理診斷1例錯構(gòu)瘤，2例間質(zhì)瘤，EUS診斷準(zhǔn)確率為88.5%（23/26）。29 例間質(zhì)瘤中，21 例切除后送檢，病理診斷1 例神經(jīng)鞘瘤，2 例平滑肌瘤，EUS 診斷準(zhǔn)確率為85.7%（18/21）。7 例壁外壓迫中，2 例EUS 診斷為縱隔占位，術(shù)后病理診斷為食管支氣管源性囊腫；另5例EUS 分別診斷為：脾臟外壓2 例，肝臟外壓1 例，子宮肌瘤2例，經(jīng)其他影像學(xué)檢查輔助確診，EUS診斷準(zhǔn)確率100.0%。

3 討論

3.1 EUS的臨床應(yīng)用

EUS可以通過區(qū)分消化道管壁的層次，以確定病變的起源層次，有助于評估下一步的手術(shù)方式（內(nèi)鏡手術(shù)或外科切除）[3]。EUS 可以通過顯示胃腸道SML的超聲特征，如：起源層次、大小、邊界、回聲均勻性和是否存在回聲等，診斷病變性質(zhì)[2]。本組EUS診斷黏膜層病變14 例，黏膜肌層病變20 例，黏膜下層病變62 例，固有肌層病變39 例，EUS 對上述病變的診斷準(zhǔn)確率分別為：100.0%、100.0%、95.0% 和89.7%。HERNANDEZ-LARA 等[4]認為，EUS 預(yù)測起源層次和組織學(xué)的總體準(zhǔn)確率分別為：88.0%和96.0%。本組EUS 與病理診斷符合率為92.5%，與文獻[4]報道大體一致。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會[5]也認為，EUS是評估SML 起源層次、大小、內(nèi)部回聲性、邊界和回聲紋理的最有價值的診斷方法。

3.2 EUS在消化道SML診斷中的價值

3.2.1 診斷SML 的起源層次 在區(qū)分消化道SML為壁內(nèi)病變還是腔外壓迫方面，EUS的鑒別作用尤為突出。有研究[6]表明，EUS 高頻探針診斷SML 的準(zhǔn)確率（92.6%）很高。R?SCH 等[7]研究顯示，EUS 對黏膜下腫物與腔外壓迫的鑒別診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡，兩者的敏感度和特異度分別為：92.0%和87.0%、100.0%和29.0%。ZHANG 等[8]報道，在內(nèi)源性病變及外源性壓迫的鑒別診斷方面，EUS（100.0%）明顯優(yōu) 于體外超聲（22.0%）和CT（28.0%）。本組142例SML中，EUS診斷135例壁內(nèi)腫物，7例壁外壓迫，鑒別壁內(nèi)腫物和腔外壓迫的診斷準(zhǔn)確率為100.0%。

3.2.2 評估病變性質(zhì) EUS除了可以判斷SML的起源層次外，還可以根據(jù)起源層次對病變性質(zhì)進行評估。有文獻[9]報道，EUS 通過觀察病變的起源層次診斷間質(zhì)瘤（固有肌層）和平滑肌瘤（黏膜肌層）的敏感度為94.4%，但特異度較低（＜ 60.0%）。有文獻[10]對比了EUS 與盆腹腔CT 對SML 的診斷準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：EUS對胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和異位胰腺的診斷敏感度明顯優(yōu)于盆腹腔CT，EUS 誤診的病灶多為固有肌層病變（如：胃腸道間質(zhì)瘤）。本組EUS 對黏膜肌層和黏膜下層病變的診斷準(zhǔn)確率較高，考慮原因為：EUS的高頻探查，在微小SML及鄰近消化道表面病變診斷中具有優(yōu)勢。而固有肌層病變的內(nèi)鏡超聲特點，存在一些共性和非特異性，是造成EUS對此層病變的診斷準(zhǔn)確率較低的主要原因。PARK 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，71.0%的胃神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)出與固有肌層相似的回聲特點。本組EUS對第四層病變出現(xiàn)了誤診，也是由于病理診斷出2 種少見的固有肌層病變所致，如：神經(jīng)鞘瘤和錯構(gòu)瘤。

3.2.3 判斷SML 的性質(zhì) EUS 對SML 的大小、邊緣、回聲及是否有囊性或鈣化性改變的判斷，可縮小鑒別診斷的范圍，還可通過顯示病變的典型超聲特征來判斷SML 的性質(zhì)[12-13]。CHU 等[14]以異質(zhì)性、高強度、腫瘤內(nèi)高回聲斑和腫瘤周圍邊緣高回聲暈等4個EUS特征，評估黏膜下腫物的性質(zhì)，EUS診斷的靈敏度達89.1%。一項EUS引導(dǎo)下的鑒別診斷評分系統(tǒng)研究[15]顯示，間質(zhì)瘤大多位于胃底和胃體，賁門病變大多是平滑肌瘤，脂肪瘤、異位胰腺多見于胃竇。一項針對709 例上消化道SML 的回顧性研究[16]提示，EUS對上消化道SML起源層次的診斷準(zhǔn)確率為88.2%，與病理診斷的符合率為80.1%，其對脂肪瘤和異位胰腺的診斷準(zhǔn)確率（97.0%和96.8%）最高，但對間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率僅為63.0%。本研究以EUS特點為判斷標(biāo)準(zhǔn)，評估SML時，EUS對脂肪瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷準(zhǔn)確率稍高于平滑肌瘤和間質(zhì)瘤，原因可能為：相較于普遍呈低回聲改變的固有肌層病變，SML的EUS特點更具特異性。胃腸道間質(zhì)瘤作為固有肌層病變中最易誤診的一種病變類型，因其具有較高的惡性轉(zhuǎn)化潛能，如何進行鑒別診斷，就顯得尤為重要。KIM等[17]認為，異質(zhì)性、非賁門部位病變和高齡是胃腸道間質(zhì)瘤的獨立預(yù)測因素。利用年齡、性別和4個EUS因素（同質(zhì)性、腫瘤位置、回聲間隙、凹陷或潰瘍）建立的預(yù)測模型，有助于鑒別胃腸道間質(zhì)瘤與平滑肌瘤，此方法可在不獲取病理標(biāo)本的情況下，對SML的性質(zhì)作出一定判斷[17]。有研究[18]顯示，以回聲不均勻、大小 ＞ 3 cm、邊緣不規(guī)則等3個超聲特征為判定標(biāo)準(zhǔn)，EUS診斷惡性胃腸道間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為80.0%和77.0%，如出現(xiàn)吞咽困難、胃腸道出血、疼痛和體重減輕等4個臨床表現(xiàn)，提示間質(zhì)瘤有惡變可能。KIM 等[19]認為，出現(xiàn)異質(zhì)性、高強度、高回聲斑點和腫瘤周圍邊緣暈4種超聲特征中的2 種，EUS 診斷胃腸道間質(zhì)瘤的靈敏度和特異度可達89.1%和85.7%。這種高敏感度強調(diào)了EUS 對指導(dǎo)手術(shù)選擇的重要性，而部分間質(zhì)瘤即使完成了病理組織學(xué)和免疫細胞化學(xué)檢查，也無法完全鑒別[18]。另有文獻[2]報道，固有肌層病變?nèi)绱嬖谙铝蠩US 特征，如：病變較大（r ≥ 20 mm）、低回聲、異質(zhì)性、分葉、鈣化和局部囊性變等，需考慮有惡變傾向。

綜上所述，EUS 在消化道SML 的診斷中意義重大，尤其是微探頭超聲（頻率12～20 MHz）對胃腸道微小病變（＜ 5 mm）的探查優(yōu)勢明顯。在分辨病變與周圍組織的關(guān)系、鑒別壁內(nèi)腫物或壁外壓迫方面，EUS 明顯優(yōu)于腹部CT。EUS 對SML 病變起源及深度的判斷，能為病變選擇合適的治療方案提供指導(dǎo)。但EUS對操作者有一定的技術(shù)要求，EUS特點的判斷有時受操作者主觀因素的影響，超聲波對組織穿透性的局限性也在一定程度上影響EUS 診斷的準(zhǔn)確性。因此，SML的最終診斷還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、其他影像學(xué)檢查及病理特征等，以進行全面評估。