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超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)診斷消化道黏膜下病變的回顧性分析

2023-10-12 00:02:08鄒傲王俊萍楊莉麗郭海李曦鄒兵
中國內(nèi)鏡雜志 2023年9期
關(guān)鍵詞:脂肪瘤起源平滑肌

鄒傲,王俊萍,楊莉麗,郭海,李曦,鄒兵

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科,廣東 深圳 518036)

消化道黏膜下病變(submucosal lesions,SML)經(jīng)常在普通內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn),但因其表面外觀與正常黏膜一致,普通活檢很難明確其性質(zhì),更是無法判斷其實際大小和起源。超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)(endoscopic ultrasonography,EUS)通過觀察消化道管壁層次的回聲變化,分辨SML 與周圍組織的關(guān)系,確定病變的實際大小、起源層次、侵犯深度和是否為壁外壓迫,甚至可判斷其是否有潛在惡性變化等[1],聯(lián)合彩色多普勒血流成像或彩色多普勒能量圖一起使用,還可評估來自SML的血管信號,從而區(qū)分血管結(jié)構(gòu)和囊腫,評估病變的血供[2]。本研究總結(jié)了病例在白光內(nèi)鏡、EUS和病理等方面的特點,以探討EUS與病理診斷的符合率,旨在評估EUS在消化道SML診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院診治的142 例消化道SML 患者的臨床資料,包括:普通內(nèi)鏡、EUS、病理報告和隨訪資料等。其中,男72例,女70例,年齡27~69歲,平均(46.3±11.5)歲。所有SML 均行普通內(nèi)鏡和EUS 檢查,部分病例補充腹盆腔CT 或體外超聲檢查,根據(jù)患者意愿及病情,選擇內(nèi)鏡或手術(shù)切除,并對術(shù)后標(biāo)本行病理學(xué)檢查和免疫組化檢查。

1.2 EUS檢查

根據(jù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)果,選擇性使用微型探頭(20 MHz)或線性陣列超聲探頭(6.0~7.5 MHz)。采用脫氣水充盈法確定病灶位置后,測量病灶大小,確定病灶的起源及回聲特征,并在多普勒模式下,使用超聲設(shè)備檢測血流、速度和方向。

1.3 治療方法

SML位于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層者,行內(nèi)鏡下治療,如:冷切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。對于瘤體>2 cm、位于固有肌層和向腔外生長者,行內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)、胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合或腹腔鏡手術(shù)治療。

1.4 病理學(xué)檢查

所有病理組織在本院病理科行蘇木精-伊紅染色,采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法對相關(guān)標(biāo)本進行免疫組化染色(CD117、CD34、DOG-1、SMA、Desmin、S-100、Syn、CagA和Vimentin)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較行χ2檢驗,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位SML的一般情況

142 例SML 中,食管病變33 例(23.2%)。其中,上段5 例,中段17 例,下段11 例。胃部病變67 例(47.2%)。其中,胃底22例,胃體25例,胃竇18例,胃竇-胃角交界處及賁門-胃底交界處各1例。十二指腸病變17 例(12.0%)。其中,球部9 例,降部6 例,球降交界處2 例。下消化道病變25 例(17.6%)。其中,回盲部2 例,結(jié)腸6 例,直腸17 例。不同部位SML 患者的性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。年齡分布方面,本組病例40 歲以下患者的發(fā)病率為40.8%(58/142),41~60 歲患者的發(fā)病率為51.4%(73/142),60 歲以上患者發(fā)病率僅占7.7%(11/142),不同部位SML 患者各年齡段發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。不同部位SML病變起源于黏膜層和外壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),病變起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 不同部位SML患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the general situation of SML patients with different sites

2.2 EUS診斷

本組142 例SML 中,135 例實體 瘤,7 例壁外壓迫。實體瘤中,EUS 診斷黏膜層病變14 例,黏膜肌層病變20例,黏膜下層病變62例,固有肌層病變39例。其中,食管和胃部病變以固有肌層病變?yōu)橹鳎?6.7%,36/135),十二指腸及下消化道病變以黏膜下層病變?yōu)橹鳎?3.7%,32/135)。對于黏膜層病變、黏膜肌層病變、黏膜下層病變和固有肌層病變,EUS的診斷準(zhǔn)確率分別為:100.0%、100.0%、95.0%和89.7%。EUS診斷平滑肌瘤30例(21.1%),間質(zhì)瘤29例(20.4%),神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤25 例(17.6%),異位胰腺15 例(10.6%),息肉14 例(9.9%),脂肪瘤11例(7.7%),囊 腫9 例(6.3%),壁外壓迫7 例(4.9%),顆粒細胞瘤2例(1.4%)。

2.3 病變部位分布

142例消化道SML中,息肉平均分布于上、下消化道;囊腫好發(fā)于食管(5 例)和十二指腸(4 例);異位胰腺多見于胃(10 例)和十二指腸(5 例);平滑肌瘤多見于食管(19例)和胃(11例);顆粒細胞瘤僅見于食管(2例);脂肪瘤好發(fā)于胃(5例)和大腸(4 例),十二指腸次之(2 例);間質(zhì)瘤好發(fā)于胃(25 例),食管(1 例)、十二指腸(1 例)和大腸(2例)較為少見;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見于大腸(15例),胃次之(8 例),十二指腸(2 例)較為少見;壁外壓迫多見于胃(3 例)、食管(2 例)和大腸(2例)。

2.4 EUS回聲特點

息肉表現(xiàn)為:起源于黏膜層、突向腔內(nèi)和邊界清晰的中高回聲光團。囊腫表現(xiàn)為:起源于黏膜或黏膜下層,單個或多房樣和薄包膜壁的無回聲光團。顆粒細胞瘤、脂肪瘤、異位胰腺和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多起源于黏膜下層,顆粒細胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均表現(xiàn)為:邊界清晰的低回聲光團,不同的是,前者可能回聲欠均質(zhì);脂肪瘤為厚包膜壁的均質(zhì)中高回聲光團,異位胰腺亦可生長于黏膜層或肌層,為內(nèi)嵌脈管樣結(jié)構(gòu)的混合回聲光團。平滑肌瘤多起源于黏膜肌層或固有肌層,回聲低,質(zhì)地均一,病變兩端可有“觸角”樣結(jié)構(gòu)與肌層相連。間質(zhì)瘤多見于固有肌層,回聲低,質(zhì)地欠均質(zhì),無明顯包膜回聲。壁外壓迫可見消化道管壁結(jié)構(gòu)回聲正常,病變起源于腔外。

2.5 術(shù)后病理

本組142 例消化道SML 中,107 例行內(nèi)鏡治療或手術(shù)切除后送病檢,99例病理與EUS診斷相符,EUS總體診斷準(zhǔn)確率為92.5%(99/107)。其中,息肉、囊腫、顆粒細胞瘤和脂肪瘤的EUS 診斷準(zhǔn)確率為100.0%。25例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,19例切除后送檢,病理診斷1 例異位胰腺,EUS 診斷準(zhǔn)確率為94.7%(18/19)。15例異位胰腺中,9例切除后送檢,病理診斷1 例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,EUS 診斷準(zhǔn)確率為88.9%(8/9)。30 例平滑肌瘤中,26 例切除后送檢,病理診斷1例錯構(gòu)瘤,2例間質(zhì)瘤,EUS診斷準(zhǔn)確率為88.5%(23/26)。29 例間質(zhì)瘤中,21 例切除后送檢,病理診斷1 例神經(jīng)鞘瘤,2 例平滑肌瘤,EUS 診斷準(zhǔn)確率為85.7%(18/21)。7 例壁外壓迫中,2 例EUS 診斷為縱隔占位,術(shù)后病理診斷為食管支氣管源性囊腫;另5例EUS 分別診斷為:脾臟外壓2 例,肝臟外壓1 例,子宮肌瘤2例,經(jīng)其他影像學(xué)檢查輔助確診,EUS診斷準(zhǔn)確率100.0%。

3 討論

3.1 EUS的臨床應(yīng)用

EUS可以通過區(qū)分消化道管壁的層次,以確定病變的起源層次,有助于評估下一步的手術(shù)方式(內(nèi)鏡手術(shù)或外科切除)[3]。EUS 可以通過顯示胃腸道SML的超聲特征,如:起源層次、大小、邊界、回聲均勻性和是否存在回聲等,診斷病變性質(zhì)[2]。本組EUS診斷黏膜層病變14 例,黏膜肌層病變20 例,黏膜下層病變62 例,固有肌層病變39 例,EUS 對上述病變的診斷準(zhǔn)確率分別為:100.0%、100.0%、95.0% 和89.7%。HERNANDEZ-LARA 等[4]認為,EUS 預(yù)測起源層次和組織學(xué)的總體準(zhǔn)確率分別為:88.0%和96.0%。本組EUS 與病理診斷符合率為92.5%,與文獻[4]報道大體一致。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會[5]也認為,EUS是評估SML 起源層次、大小、內(nèi)部回聲性、邊界和回聲紋理的最有價值的診斷方法。

3.2 EUS在消化道SML診斷中的價值

3.2.1 診斷SML 的起源層次 在區(qū)分消化道SML為壁內(nèi)病變還是腔外壓迫方面,EUS的鑒別作用尤為突出。有研究[6]表明,EUS 高頻探針診斷SML 的準(zhǔn)確率(92.6%)很高。R?SCH 等[7]研究顯示,EUS 對黏膜下腫物與腔外壓迫的鑒別診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡,兩者的敏感度和特異度分別為:92.0%和87.0%、100.0%和29.0%。ZHANG 等[8]報道,在內(nèi)源性病變及外源性壓迫的鑒別診斷方面,EUS(100.0%)明顯優(yōu) 于體外超聲(22.0%)和CT(28.0%)。本組142例SML中,EUS診斷135例壁內(nèi)腫物,7例壁外壓迫,鑒別壁內(nèi)腫物和腔外壓迫的診斷準(zhǔn)確率為100.0%。

3.2.2 評估病變性質(zhì) EUS除了可以判斷SML的起源層次外,還可以根據(jù)起源層次對病變性質(zhì)進行評估。有文獻[9]報道,EUS 通過觀察病變的起源層次診斷間質(zhì)瘤(固有肌層)和平滑肌瘤(黏膜肌層)的敏感度為94.4%,但特異度較低(< 60.0%)。有文獻[10]對比了EUS 與盆腹腔CT 對SML 的診斷準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示:EUS對胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和異位胰腺的診斷敏感度明顯優(yōu)于盆腹腔CT,EUS 誤診的病灶多為固有肌層病變(如:胃腸道間質(zhì)瘤)。本組EUS 對黏膜肌層和黏膜下層病變的診斷準(zhǔn)確率較高,考慮原因為:EUS的高頻探查,在微小SML及鄰近消化道表面病變診斷中具有優(yōu)勢。而固有肌層病變的內(nèi)鏡超聲特點,存在一些共性和非特異性,是造成EUS對此層病變的診斷準(zhǔn)確率較低的主要原因。PARK 等[11]研究發(fā)現(xiàn),71.0%的胃神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)出與固有肌層相似的回聲特點。本組EUS對第四層病變出現(xiàn)了誤診,也是由于病理診斷出2 種少見的固有肌層病變所致,如:神經(jīng)鞘瘤和錯構(gòu)瘤。

3.2.3 判斷SML 的性質(zhì) EUS 對SML 的大小、邊緣、回聲及是否有囊性或鈣化性改變的判斷,可縮小鑒別診斷的范圍,還可通過顯示病變的典型超聲特征來判斷SML 的性質(zhì)[12-13]。CHU 等[14]以異質(zhì)性、高強度、腫瘤內(nèi)高回聲斑和腫瘤周圍邊緣高回聲暈等4個EUS特征,評估黏膜下腫物的性質(zhì),EUS診斷的靈敏度達89.1%。一項EUS引導(dǎo)下的鑒別診斷評分系統(tǒng)研究[15]顯示,間質(zhì)瘤大多位于胃底和胃體,賁門病變大多是平滑肌瘤,脂肪瘤、異位胰腺多見于胃竇。一項針對709 例上消化道SML 的回顧性研究[16]提示,EUS對上消化道SML起源層次的診斷準(zhǔn)確率為88.2%,與病理診斷的符合率為80.1%,其對脂肪瘤和異位胰腺的診斷準(zhǔn)確率(97.0%和96.8%)最高,但對間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率僅為63.0%。本研究以EUS特點為判斷標(biāo)準(zhǔn),評估SML時,EUS對脂肪瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷準(zhǔn)確率稍高于平滑肌瘤和間質(zhì)瘤,原因可能為:相較于普遍呈低回聲改變的固有肌層病變,SML的EUS特點更具特異性。胃腸道間質(zhì)瘤作為固有肌層病變中最易誤診的一種病變類型,因其具有較高的惡性轉(zhuǎn)化潛能,如何進行鑒別診斷,就顯得尤為重要。KIM等[17]認為,異質(zhì)性、非賁門部位病變和高齡是胃腸道間質(zhì)瘤的獨立預(yù)測因素。利用年齡、性別和4個EUS因素(同質(zhì)性、腫瘤位置、回聲間隙、凹陷或潰瘍)建立的預(yù)測模型,有助于鑒別胃腸道間質(zhì)瘤與平滑肌瘤,此方法可在不獲取病理標(biāo)本的情況下,對SML的性質(zhì)作出一定判斷[17]。有研究[18]顯示,以回聲不均勻、大小 > 3 cm、邊緣不規(guī)則等3個超聲特征為判定標(biāo)準(zhǔn),EUS診斷惡性胃腸道間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為80.0%和77.0%,如出現(xiàn)吞咽困難、胃腸道出血、疼痛和體重減輕等4個臨床表現(xiàn),提示間質(zhì)瘤有惡變可能。KIM 等[19]認為,出現(xiàn)異質(zhì)性、高強度、高回聲斑點和腫瘤周圍邊緣暈4種超聲特征中的2 種,EUS 診斷胃腸道間質(zhì)瘤的靈敏度和特異度可達89.1%和85.7%。這種高敏感度強調(diào)了EUS 對指導(dǎo)手術(shù)選擇的重要性,而部分間質(zhì)瘤即使完成了病理組織學(xué)和免疫細胞化學(xué)檢查,也無法完全鑒別[18]。另有文獻[2]報道,固有肌層病變?nèi)绱嬖谙铝蠩US 特征,如:病變較大(r ≥ 20 mm)、低回聲、異質(zhì)性、分葉、鈣化和局部囊性變等,需考慮有惡變傾向。

綜上所述,EUS 在消化道SML 的診斷中意義重大,尤其是微探頭超聲(頻率12~20 MHz)對胃腸道微小病變(< 5 mm)的探查優(yōu)勢明顯。在分辨病變與周圍組織的關(guān)系、鑒別壁內(nèi)腫物或壁外壓迫方面,EUS 明顯優(yōu)于腹部CT。EUS 對SML 病變起源及深度的判斷,能為病變選擇合適的治療方案提供指導(dǎo)。但EUS對操作者有一定的技術(shù)要求,EUS特點的判斷有時受操作者主觀因素的影響,超聲波對組織穿透性的局限性也在一定程度上影響EUS 診斷的準(zhǔn)確性。因此,SML的最終診斷還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、其他影像學(xué)檢查及病理特征等,以進行全面評估。

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