李江虹，黃國進，成翠娥，虞艷

[南通大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第二人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，江蘇 常熟 215500]

膽總管結(jié)石大部分發(fā)生在膽總管下端，以膽色素結(jié)石為主要成分，其病因和具體機制尚無明確定論。但普遍[1]認為，膽道感染、膽管狹窄和甲狀腺功能減退等，是發(fā)生膽總管結(jié)石的預測因素。膽總管結(jié)石在膽管無阻塞時，一般無明顯癥狀，若結(jié)石導致膽管阻塞，則會表現(xiàn)出腹痛和黃疸等癥狀[2]。膽總管結(jié)石若治療不及時，可能加重病情，并引發(fā)膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。目前，對于膽總管結(jié)石，通常使用藥物和手術(shù)治療等，主要根據(jù)患者情況，給予不同治療方案[3]。膽總管結(jié)石手術(shù)有膽腸吻合術(shù)等術(shù)式，由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）具有創(chuàng) 傷小等 特點，已成為治療膽總管結(jié)石的重要手段[4-5]。雖然ERCP 成功率較高，卻存在術(shù)后易發(fā)生胰腺炎和膽管炎等不足，故而臨床在進行ERCP時，會給予蛋白酶抑制劑，來預防胰腺炎的發(fā)生[6-7]。常用的蛋白酶抑制劑有：生長抑素、烏司他丁和奧曲肽等，但臨床療效不盡相同。因此，需要根據(jù)不同情況進行選擇。本研究對行ERCP的膽總管結(jié)石患者應(yīng)用不同的蛋白酶抑制劑，并觀察臨床治療效果，以期找到預防術(shù)后胰腺炎的理想治療藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018 年4 月-2021 年4 月收治的116 例擇期行ERCP的膽總管結(jié)石患者納入研究，通過隨機數(shù)表法，將其分為觀察組和對照組，每組各58 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：1）經(jīng)B 超、CT 或MRI 等影像學檢查，診斷為膽總管結(jié)石；2）年齡25～70 歲；3）患者對本研究知情且同意。排除標準：1）術(shù)前患有胰腺炎；2）合并膽道感染者；3）不能耐受內(nèi)鏡檢查者；4）合并心、肝等器官功能不全，或有相關(guān)病史者；5）對本研究中所用藥物過敏者；6）有凝血功能障礙者；7）合并ERCP 禁忌證，如：上消化道狹窄和病毒性肝炎活動期等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，倫理編號：2018010。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。手術(shù)開始前監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道。術(shù)前10～15 min靜推哌替啶（生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H63020022，規(guī)格：2 mL∶100 mg）50 mg+地西泮（生產(chǎn)廠家：山東威智百科藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H37022949，規(guī)格：2 mL∶10 mg）5 mg 靜推+氫溴酸山莨菪堿（生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51021970，規(guī)格：1 mL∶10 mg）10 mg肌注。

1.2.2 手術(shù)方法 采用電子十二指腸鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯，型號：TJF-260V 型），經(jīng)口腔達食管、胃和十二指腸，找到膽總管下端壺腹部開口后，伸出管子進入膽總管，注射造影劑，明確膽總管形態(tài)及狹窄情況，確定結(jié)石大小、數(shù)量和硬度等。結(jié)石直徑8 mm 以下的，直接采用網(wǎng)籃取石，并清理球囊，結(jié)石直徑8 mm 或以上的，采用碎石網(wǎng)籃取石，必要時，用碎石裝置碎石后，再取石。

1.2.3 蛋白酶抑制劑的使用 對照組給予常規(guī)干預，術(shù)后立即給予奧曲肽（生產(chǎn)廠家：國藥一心制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20041559，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg）0.4 mg，以4 mL/h 的速率，持續(xù)注射24 h。觀察組給予常規(guī)干預，術(shù)后立即給予3.0 mg生長抑素（生產(chǎn)廠家：海南中和藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20034150，規(guī)格：3 mg），以4 mL/h的速率，持續(xù)注射24 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后胰腺炎[根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[8]中的標準判斷]和高淀粉酶血癥（血淀粉酶水平超過110 u/L）發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3和24 h取患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動生化免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：奧森多，型號：VITROS 5600），通過速率法，對淀粉酶水平進行檢測。

1.3.2 疼痛程度 通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），比較兩組患者術(shù)后3、24 和48 h 的疼痛程度?；颊咴?0 cm 可滑動標尺的背面，依據(jù)自身疼痛情況滑動標尺，標尺兩端分別對應(yīng)無疼痛（0 分）和劇烈疼痛（10 分），分值越高，疼痛程度越強烈。

1.3.3 住院情況 記錄兩組患者住院費用（包括檢驗費、檢測費、治療費、藥品費、材料費、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用等）和住院時間。

1.3.4 不良反應(yīng) 包括：惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.2 兩組患者不同時點血淀粉酶水平比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 和24 h 血淀粉酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點血淀粉酶水平比較（u/L，）Table 3 Comparison of blood amylase levels between the two groups at different time points（u/L，）

表3 兩組患者不同時點血淀粉酶水平比較（u/L，）Table 3 Comparison of blood amylase levels between the two groups at different time points（u/L，）

2.3 兩組患者不同時點VAS比較

兩組患者術(shù)后3、24和48 h VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 4 Comparison of VAS between the two groups at different time points（points，）

表4 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 4 Comparison of VAS between the two groups at different time points（points，）

2.4 兩組患者住院費用和住院時間比較

觀察組住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（）Table 5 Comparison of hospitalization costs and duration between the two groups（）

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（）Table 5 Comparison of hospitalization costs and duration between the two groups（）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n （%）

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石的臨床治療

膽總管結(jié)石是常見的消化系疾病之一[9]，大部分患者預后較好，不會有后遺癥。臨床上，針對不同情況，給予患者不同的治療方案，對于結(jié)石直徑小于3.5 mm 的患者，通常使其自行排出，而對于結(jié)石直徑超過3.5 mm 的患者，則應(yīng)盡快進行手術(shù)[10-11]。ERCP 是一種微創(chuàng)治療方法，先將內(nèi)鏡插入十二指腸降部，明確十二指腸乳頭后，注入造影劑，在X線片下，顯示出胰膽管[12]。雖然ERCP 術(shù)中創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后仍然有繼發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的可能。李柯等[13]研究報道，在胰膽管合流異?；颊叩闹委熤校珽RCP操作成功率為92.80%，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為15.40%。為預防和減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，臨床常采用生長抑素干預和胰管支架引流等措施。

3.2 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的原因

胰腺炎的發(fā)生與胰蛋白酶的活性有密切關(guān)系。一般情況下，胰液中的胰酶原活性較低[14]。胰液由胰腺管道進入十二指腸，在十二指腸中，受到膽汁和腸激酶的作用后，胰酶原活性大幅上升，成為消化酶，當其流出受阻時，就有可能導致胰腺炎[15]。而ERCP 過程中，內(nèi)鏡需從十二指腸進入壺腹部，再進入膽管，此過程中的反復摩擦，易導致十二指腸乳頭水腫，進而導致出口狹窄，胰液無法排出，胰酶自我激活，從而發(fā)生胰腺炎。若術(shù)中進入胰管導致胰管破裂，也會造成胰液分泌過多，胰酶原在腺體中則被轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，引起局部的消化自噬作用[16]。最常見的胰蛋白酶包括彈性蛋白酶、磷脂酶和脂肪酶，這些酶會使胰腺進行自身組織消化，引起胰腺炎。

3.3 生長抑素與奧曲肽預防ERCP 術(shù)后胰腺炎的臨床效果

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3和24 h血淀粉酶水平、術(shù)后3、24和48 h的VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義。提示：生長抑素與奧曲肽預防術(shù)后胰腺炎的效果相當。由于胰腺炎的發(fā)生與胰蛋白酶關(guān)系密切，臨床常在術(shù)前使用蛋白酶抑制劑，以預防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。奧曲肽的主要成分為鹽酸奧曲肽，屬于二硫化物醋酸鹽，而生長抑素主要成分為生長抑素醋酸鹽。生長抑素可以降低胃泌素水平，預防并治療胰腺炎[17]。有研究[18]表明，應(yīng)用生長抑素，能夠治療急性胰腺炎，與本研究具有相似之處。奧曲肽的作用與生長抑素類似，且更加長效，是一種人工合成的生長抑素，能夠抑制生長激素和胰島素的分泌，從而調(diào)控相應(yīng)的生理功能，還能夠降低縮膽囊素的表達水平，減少胰腺分泌，進而保護胰腺細胞[19-20]。雖然本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時間無明顯差異，但對照組住院費用明顯高于觀察組。提示：應(yīng)綜合患者情況，合理應(yīng)用藥物。奧曲肽與生長抑素的半衰期不同，奧曲肽半衰期較生長抑素長。若患者停用生長抑素后再使用該藥物，則需要重新使用負荷量。若患者停止使用奧曲肽后再使用該藥物，當停用時間不長時，通常不需要使用負荷量。本研究還對用藥期間兩組患者不良反應(yīng)進行了觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。提示：兩種藥物均具有較高的安全性。

綜上所述，生長抑素與奧曲肽均能減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風險，但奧曲肽成本明顯高于生長抑素，應(yīng)根據(jù)患者個體情況，選擇不同的藥物。