趙永哲，賀迎雪，趙偉，劉堯，張雷，馮士樓，李乘龍，劉國茹

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 泌尿科，北京 102100）

臨床上治療腎盂旁囊腫和上尿路結(jié)石多采用不同的手術(shù)路徑，對于腎盂旁囊腫合并上尿路結(jié)石，也常通過不同手術(shù)路徑行分期手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和發(fā)展，輸尿管軟鏡在上尿路手術(shù)中廣泛使用。有學者[1]在同一路徑下成功實施了同期腎盂旁囊腫合并上尿路結(jié)石手術(shù)。2018年12月-2021年12月本院采用一次性電子輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石合并同側(cè)腎孟旁囊腫，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

13 例腎盂旁囊腫合并上尿路結(jié)石患者中，男6例，女7 例，年齡40～75 歲，平均（52.6±9.7）歲；病程1～39 個月，平均（18.6±10.8）個月。囊腫直徑3～7 cm，平均（6.3±1.5）cm，左側(cè)囊腫8例，合并腎盂結(jié)石2 例，腎盞結(jié)石1 例，輸尿管上段結(jié)石4例，孤立腎腎盂旁囊腫合并腎盂結(jié)石1例；右側(cè)囊腫5 例，合并腎盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石3 例，腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石各1 例，均為Bosniak Ⅰ類囊腫。合并高血壓3例，尿路感染4例，腎盂積水合并感染2例。術(shù)前常規(guī)行泌尿系超聲、CT 血管造影和泌尿系增強CT 等檢查，以評估結(jié)石和囊腫與集合系統(tǒng)及腎血管的關(guān)系。術(shù)前根據(jù)尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果，給予合并泌尿系感染者抗生素治療1 d 以上。術(shù)前控制高血壓和糖尿病。13 例患者術(shù)前均在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置6 F雙J管5～7 d。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后，取截石位，用輸尿管硬鏡（Wolf 8.0/9.8），拔出預先留置的雙J管，在導絲引導下，于患側(cè)輸尿管內(nèi)放置F 12/14 輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS），調(diào)整UAS置入端位置，使其盡量接近腎盂出口處，在UAS 直視下，置入一次性電子輸尿管軟鏡，進入集合系統(tǒng)，按順序檢查腎盂及各個腎盞，根據(jù)術(shù)前影像學資料中，結(jié)石、囊腫與腎盂腎盞的解剖關(guān)系，尋找結(jié)石和突入集合系統(tǒng)或壓迫集合系統(tǒng)的囊腫。確定結(jié)石和囊腫的位置后，先用200 μm鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，較大的結(jié)石碎塊用套石籃取出，避開血管搏動處，再設(shè)置光纖參數(shù)為0.8～1.0 J和20～25 Hz，用光纖在囊壁最薄弱處行放射狀切開，擴大切口至囊壁和腎實質(zhì)交界處，開窗直徑約1.0～2.5 cm，使囊腫腔和集合系統(tǒng)充分相通，進鏡觀察囊腔內(nèi)無出血和新生物，術(shù)畢?；紓?cè)輸尿管內(nèi)留置6 F雙J管，近端置于囊腫內(nèi)。術(shù)后4周拔出雙J管。

2 結(jié)果

13 例患者均一次性完成手術(shù)，術(shù)中見腎盂旁囊腫在一次性電子輸尿管軟鏡下分為容易找到（圖1A）和不易找到（圖1B）兩種類型，兩種類型均能充分做到內(nèi)引流。手術(shù)時間19～46 min，平均（28.6±10.2）min。無術(shù)中、術(shù)后不可控出血、尿外滲和術(shù)后嚴重感染等并發(fā)癥。1 例孤立腎腎盂旁囊腫術(shù)后29 h無尿，經(jīng)補液和使用利尿劑36 h后，尿量恢復正常，復查肌酐和尿素氮，均正常。其余12 例術(shù)后12 h 復查血肌酐和尿素氮，均正常。術(shù)后隨訪3～36個月，平均（12.6±9.8）個月，彩色超多普勒超聲檢查和CT檢查提示：12例患者3個月時囊腔消失，1例患者囊腔較術(shù)前縮小70%以上，12 個月時復查囊腔也消失，均無集合系統(tǒng)受壓或腎積水表現(xiàn)，同側(cè)上尿路結(jié)石完全清除，無復發(fā)，肝、腎功能均正常。

圖1 一次性電子輸尿管軟鏡檢查Fig.1 Disposable electronic flexible ureteroscopy

3 討論

3.1 腎盂旁囊腫的臨床治療

腎盂旁囊腫是一種發(fā)生在臨近腎門腎竇區(qū)的特殊囊腫，臨床癥狀不典型且輕微，多數(shù)患者在體檢時或診治上尿路結(jié)石時發(fā)現(xiàn)。由于其與腎門關(guān)系密切，容易壓迫腎盂腎盞或腎臟血管，從而引起血壓變化，還會出現(xiàn)腎盂或腎盞擴張積水等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)腎盂旁囊腫，應積極治療[2]。目前，腎盂旁囊腫的治療方法主要包括：經(jīng)皮穿刺引流、囊腫切開引流術(shù)[3]和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡切開引流等[4-6]。隨著軟鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，由于鈥激光光纖及輸尿管軟鏡的可屈曲性，軟鏡手術(shù)適應證進一步擴大，在輸尿管軟鏡下治療腎盂旁囊腫的報道[7]逐漸增多。近年來，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，已經(jīng)成為大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，上尿路結(jié)石合并腎盂旁囊腫經(jīng)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療，也有學者[8]進行了報道。該方法是經(jīng)人體自然腔道進入，手術(shù)安全快捷，損傷小，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復快，但輸尿管軟鏡（纖維軟鏡和電子軟鏡）價格昂貴，易損壞，學習周期較長，限制了其廣泛應用。一次性電子輸尿管軟鏡因具有微創(chuàng)、簡便和低風險等優(yōu)勢，已被越來越多的患者接受和認可[9]。有學者[10]發(fā)現(xiàn)，使用一次性電子輸尿管軟鏡的總成本比傳統(tǒng)輸尿管鏡更低，患者更能獲益。本科室自2018 年引進一次性電子輸尿管軟鏡后，對各類型腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石和腎盂旁囊腫等疾病，常規(guī)采用該設(shè)備治療，取得了較好的效果。這期間，使用一次性電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療上尿路結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者13 例，均在軟鏡下找到了腎盂旁囊腫，并順利用鈥激光切開內(nèi)引流，同時行輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后隨訪（12.6±9.8）個月，囊腫治愈率為100%。

3.2 一次性電子輸尿管軟鏡的優(yōu)勢

輸尿管纖維軟鏡或電子軟鏡價格昂貴，使用時易損壞，維修費用高，術(shù)者使用時有心理負擔，而使用一次性電子輸尿管軟鏡時，可以消除患者顧慮，操作時流暢、到位，縮短了手術(shù)時間[11]和學習曲線，有益于年輕醫(yī)生成長[12]，夾角小的病變也可以盡量清除[11]。

3.3 一次性電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療上尿路結(jié)石合并腎孟旁囊腫

3.3.1 筆者的體會 腎孟旁囊腫直徑大于2.5 cm，合并結(jié)石直徑小于2.0 cm的病例，均適合一次性電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)13 例腎盂旁囊腫在一次性電子輸尿管軟鏡下有兩種表現(xiàn)形式。一種是：囊腫在鏡下典型，容易找到，表現(xiàn)為血管紋理少，呈菲薄、淡藍色和半透明狀微凸起。本組有9例在鏡下見到此典型標志，其特點是：囊腫位于腎盞內(nèi)，或者和腎盞的關(guān)系密切，腎盞和腎乳頭被擠壓變形；突出到腎盞或腎盂內(nèi)的囊腫壁菲薄，在最薄弱處行開窗引流，見到腎盞和囊腫腔間是一層結(jié)構(gòu)，腎盞壁和囊腫壁結(jié)構(gòu)致密，不易區(qū)分，囊腫周圍少有大的血管。另一種是：術(shù)中鏡下在腎盂腎盞內(nèi)找不到典型的藍色半透明狀黏膜凸起，但在調(diào)節(jié)腎盂內(nèi)的水流壓力時，發(fā)現(xiàn)局部腎盂壁活動僵硬，順應性差，并在腎盂內(nèi)形成城門樣結(jié)構(gòu)，在此處切開腎盂壁后，見到淡藍色半透明囊腫樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)中超聲確認為腎盂旁囊腫，這4例囊腫的共同點是：囊腫和腎盂的關(guān)系密切，腎盞受壓輕微；囊腫切開引流后發(fā)現(xiàn)，腎盂和囊腫腔間有腎盂壁和囊腫壁兩層結(jié)構(gòu)，之間的組織相對疏松，易分離；囊腫基底位于構(gòu)成腎竇壁的腎實質(zhì)上；因為囊腫壁張力大，表面積大，容易與腎血管鑒別。本組病例先行鈥激光上尿路結(jié)石碎石取石，待結(jié)石取凈后，再將囊腫切開引流，以防止破碎的結(jié)石進入囊腔，但有2 例腎盞結(jié)石患者因囊腫壓迫腎盞口，鏡下找不見結(jié)石，先將囊腫切一小口，囊腫減壓縮小后，順利找到了腎盞及結(jié)石，待結(jié)石破碎取凈后，再擴大囊壁切口，完成囊腫引流手術(shù)。

3.3.2 注意事項 該術(shù)式有以下幾個方面需要注意：1）本組有1 例孤立腎腎盂旁囊腫合并腎盂結(jié)石患者，囊腫在腎竇內(nèi)，直徑4.0 cm，術(shù)后29 h 無尿，行腎盂內(nèi)手術(shù)時，腎盂內(nèi)高灌注壓可能損害腎功能，壓力越大，損害越重，但可恢復[13]；手術(shù)時間過長也可損害腎功能，應控制在56 min以內(nèi)[14]，術(shù)中盡量避免腎盂內(nèi)高灌注壓，縮短手術(shù)時間；2）無典型標志的腎盂旁囊腫和腎門關(guān)系密切，在切開時有可能傷及大血管，手術(shù)中應該仔細觀察辨認，在無血管搏動區(qū)或少血管區(qū)進行切開，且不宜過深；3）腎盂旁囊腫開窗范圍盡量到囊腫和腎實質(zhì)交界處，以減少復發(fā)或形成憩室；4）術(shù)中找不到腎盂旁囊腫的典型標志時，術(shù)者應再次仔細分析術(shù)前影像學資料，結(jié)合術(shù)中超聲引導，嘗試避開血管搏動處切開腎盂腎盞壁，在腎盂腎盞外尋找囊腫，但范圍不可過大，若鏡下確實找不到囊腫，要果斷轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。

綜上所述，一次性電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療上尿路結(jié)石合并腎孟旁囊腫，安全、有效，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快。