茍學(xué)立 劉娥 侯大為 劉瑞敏

[摘要]目的：探討透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移（Anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）患者的療效及臨床美學(xué)效果。方法：選擇2015年1月-2021年12月筆者醫(yī)院口腔科門(mén)診收治的100例ADDWoR患者，采用信封法將患者隨機(jī)分為HA組和對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組給予牙咬合板治療，HA組予以HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療。比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue pain score，VAS）、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（Craniomandibular index，CMI）評(píng)分、下頜運(yùn)動(dòng)功能、臨床美學(xué)指標(biāo)及臨床療效。結(jié)果：治療后，兩組患者VAS、CMI評(píng)分均低于治療前，且HA組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者最大主動(dòng)開(kāi)口度、左側(cè)偏動(dòng)距離、右側(cè)偏動(dòng)距離、下頜前伸距離均優(yōu)于治療前，且HA組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者髁突高度、關(guān)節(jié)腔間隙寬度均大于治療前，且HA組顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后HA組臨床療效有效率為82.00%，高于對(duì)照組的64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療ADDWoR，可有效緩解患者疼痛，改善其顳下頜關(guān)節(jié)紊亂情況及下頜運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)面型恢復(fù)，療效顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；牙咬合板；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；不可復(fù)性盤(pán)前移位

[中圖分類號(hào)]R782.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）09-0125-05

Evaluation of the Curative Effect and Clinical Aesthetic Effect of Intra-articular Injection of Hyaluronic Acid Combined with Biteplate in the Treatment of Anterior Disc Displacement without Reduction

GOU Xueli1，LIU E 2，HOU Dawei1，LIU Ruimin1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery; 2.Department of Oral Medicine，Gansu Provincial People's Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective? The aim of this study was to investigate the curative effect and clinical aesthetic effect of intra-articular injection of hyaluronic acid （HA） combined with biteplate in the treatment of anterior disc displacement without reduction （ADDWoR）. Methods? A total of 100 patients with ADDWoR who were admitted to the author’s hospital from January 2015 to December 2021 were selected， and they were randomly divided into a HA group and a control group by envelope method， 50 cases in each group. Patients in the control group were treated with biteplate， and those in the HA group were treated with intra-articular injection of HA combined with biteplate. The pain Visual analogue scale （VAS） score， craniomandibular index （CMI） score， mandibular motor function， clinical aesthetic indicators and clinical effect were compared between the two groups. Results? After treatment， the VAS scores and CMI scores of the two groups decreased， and the HA group had significantly lower scores than the control group （P＜0.05）. The maximal mouth opening， left displacement distance， right displacement distance， and mandibular extension distance were improved in the two groups， and these indicators in the HA group were significantly better than those in the control group （P＜0.05）. The condylar height and width of joint cavity in both groups increased， and the two in HA group were significantly larger than those in the control group （P＜0.05）. The clinical response rates in the HA group and the control group were 82.00% and 64.00%， respectively （P＜0.05）. Conclusion? Intra-articular injection of HA combined with biteplate for treating ADDWoR can effectively relieve pain，improve temporomandibular disorder and mandibular motor function， and promote the recovery of facial shape， with significant effect.

Key words： hyaluronic acid; biteplate; temporomandibular joint disorder; anterior disc displacement without reduction

近年來(lái)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular joint disorder，TMD）患病率逐漸呈升高趨勢(shì)[1]，而顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移位（Anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是其中常見(jiàn)類型。ADDWoR患者主要表現(xiàn)為無(wú)論患者處于張口還是閉口狀態(tài)，關(guān)節(jié)盤(pán)始終保持在髁突前方，嚴(yán)重影響了髁突的正常生理功能[2]。ADDWoR的典型癥狀主要包括疼痛、張口范圍受限、關(guān)節(jié)彈響雜音明顯、下頜運(yùn)動(dòng)異?；蚬δ苷系K等，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、關(guān)節(jié)囊撕裂[3]，此外，有研究表示ADDWoR可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升[4]。ADDWoR的致病機(jī)制目前尚未明確，部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)窩與髁突位置關(guān)系的改變是其病變基礎(chǔ)[5]。目前已知，HA是關(guān)節(jié)滑液的組成部分，可加快傷口愈合速度[6]。近年來(lái)，在臨床醫(yī)師治療TMD時(shí)使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA的方法，取得了良好效果。另外，咬合板也是用于治療TMD的一種常見(jiàn)手段，可有效緩解顳下頜關(guān)節(jié)和肌群癥狀，如：疼痛、雜音、夜磨牙等，且作為一種無(wú)創(chuàng)方式，可長(zhǎng)期使用。本研究通過(guò)使用HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療ADDWoR，觀察其療效及臨床美學(xué)變化，以期為臨床治療提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月-2021年12月筆者醫(yī)院口腔科門(mén)診收治的100例ADDWoR患者，采用信封法將其隨機(jī)分為HA組和對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組予以牙咬合板治療，HA組予以HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療，收集兩組ADDWoR患者的相關(guān)資料，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、病程及病變部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《2014年新版國(guó)際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為ADDWoR；③患者臨床癥狀至少符合下列其中兩項(xiàng)，疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響雜音、下頜運(yùn)動(dòng)異常；④18歲≤年齡≤65歲；⑤本研究開(kāi)始前未接受過(guò)類似的TMD治療；⑥患者及家屬均知情，自愿簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有全身系統(tǒng)性疾病；②存在其他口腔系統(tǒng)疾病，如牙周炎、神經(jīng)痛需要藥物治療者；③診斷為急性TMD疼痛，急需藥物治療者；④根據(jù)分期標(biāo)準(zhǔn)，判定為Ⅲ～Ⅴ期、需要手術(shù)治療者；⑤既往有外傷史或手術(shù)治療史；⑥存在認(rèn)知障礙或精神類疾病者；⑦未完成復(fù)診或治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：予牙咬合板治療，制定牙咬合板時(shí)，分別取患者上下頜牙列印模及正中牙合位的咬合記錄，咬合板厚度約為3 mm。患者需佩戴牙咬合板3個(gè)月，每天至少10 h，每次復(fù)診時(shí)需檢查咬合板磨損情況，并根據(jù)具體情況對(duì)咬合高點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，均由同一名醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.4.2 HA組：在對(duì)照組使用牙咬合板的基礎(chǔ)上，另于關(guān)節(jié)下腔注射HA，患者坐靠于治療椅，頭偏向一側(cè)，于耳前區(qū)行常規(guī)消毒，囑患者保持半張口狀態(tài)，先確定耳屏前與髁突后方之間的凹陷，取其下約2 mm為進(jìn)針點(diǎn)，刺破皮膚直至髁突后斜面，再退出約1 mm，囑患者張口、閉口，髁突引導(dǎo)針頭隨之運(yùn)動(dòng)，隨之注入2%鹽酸利多卡因進(jìn)行灌洗，多次灌洗后注入HA，常用劑量為1 ml。間隔2周后予第2次注射，方法同前，所有患者均接受2次注射治療。每次注射治療結(jié)束后，遵醫(yī)囑正確佩戴咬合板，患者需及時(shí)復(fù)診。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue pain score，VAS）[8]：VAS尺上0～10 cm用于評(píng)估疼痛程度，0表示無(wú)痛感，10分表示最難以忍受的劇痛，中間則表示不同程度的疼痛，數(shù)值越大，則痛感越嚴(yán)重。由患者根據(jù)自我感受在VAS尺上標(biāo)出疼痛程度。每次評(píng)估時(shí)測(cè)量3次，取平均值。治療開(kāi)始前及治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)分。

1.5.2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂情況評(píng)分：采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）予以評(píng)估，并記錄分?jǐn)?shù)，分值越高，表示顳下頜關(guān)節(jié)功能越差[9]。

1.5.3 下頜運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)：主要包括4個(gè)方面，分別是最大主動(dòng)開(kāi)口度（Maximum active opening，MMO）、左側(cè)偏動(dòng)距離（Left displacement distance，LDD）、右側(cè)偏動(dòng)距離（Right displacement distance，RDD）和下頜前伸距離（Protrusion excursion，PE），治療開(kāi)始前及治療3個(gè)月后進(jìn)行測(cè)量，距離越大則表示功能越好[10]。當(dāng)患者最大主動(dòng)張口時(shí)，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量上下切牙之間的距離，即為MMO；使用T-scanⅢ咬合力計(jì)測(cè)量LDD、RDD、PE，患者取端坐位，將咬合片放于其上下牙弓之間，咬合片與牙合平面保持平行，且緊貼于牙列牙合面，下頜姿勢(shì)呈牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)，囑患者自牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)分別進(jìn)行左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)和前伸運(yùn)動(dòng)，并記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，待患者休息3 min后，再進(jìn)行第2次測(cè)量，共測(cè)量3次，取平均值。

1.5.4 臨床美學(xué)指標(biāo)：主要為髁突高度和關(guān)節(jié)腔間隙寬度，分別于治療前及治療3個(gè)月后使用磁共振成像測(cè)量上述兩項(xiàng)指標(biāo)，并記錄數(shù)據(jù)。

1.5.5 療效評(píng)價(jià)[11]：主要分為顯效、有效、無(wú)效，治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。若開(kāi)口度范圍3～3.4 cm，開(kāi)口型及下頜運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)關(guān)節(jié)彈響，且疼痛消失，則判定為顯效；若開(kāi)口度＜3 cm，開(kāi)口型正常，無(wú)關(guān)節(jié)彈響及疼痛感，但偶有關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌群壓痛，則判定為有效；若患者的臨床癥狀及體征，在治療后均未見(jiàn)明顯改變，則判定為無(wú)效。

上述評(píng)價(jià)均由本科室同一位高資歷醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、CMI評(píng)分比較：治療前，對(duì)比兩組患者VAS、CMI評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS、CMI評(píng)分均低于治療前，且HA組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后下頜運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較：治療前，兩組患者下頜運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)MO、LLE、RLE、PE均優(yōu)于治療前，且HA組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者臨床美學(xué)指標(biāo)比較：治療前，兩組患者臨床美學(xué)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者髁突高度、關(guān)節(jié)腔間隙寬度均大于治療前，且HA組顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組療效比較：治療后3個(gè)月，比較兩組患者臨床療效，HA組有效率為82.00%，對(duì)照組為64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

目前，臨床上對(duì)于ADDWoR的治療主要可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，而其中保守治療又可分為無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)兩種，早期以保守治療為主，可逐步緩解疼痛、關(guān)節(jié)彈響等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥較少，但對(duì)于關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位效果欠佳。手術(shù)治療可在直觀角度下復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)，準(zhǔn)確性高，可迅速改善癥狀，療效明顯，但該治療方式屬于有創(chuàng)操作，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)療效的穩(wěn)定性及時(shí)效性尚缺乏有力的證據(jù)支持。另外，對(duì)于非手術(shù)難治性患者，國(guó)外使用骨錨進(jìn)行椎間盤(pán)復(fù)位[12]，而國(guó)內(nèi)將針灸與推拿結(jié)合用于治療TMD[13]，取得了較好的療效。咬合板作為無(wú)創(chuàng)保守治療中常用方法之一，可有效消除關(guān)節(jié)彈響雜音、促進(jìn)下頜功能恢復(fù)。有研究顯示，咬合板可有效提高上下頜間穩(wěn)定性[14]，優(yōu)化處理咀嚼系統(tǒng)間負(fù)荷，最終達(dá)到緩解ADDWoR癥狀的目的。另外，使用咬合板可產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)，減輕患者精神壓力。但由于TMD患者處于顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位可復(fù)性階段時(shí)，開(kāi)口度未見(jiàn)明顯變化或未感覺(jué)到明顯疼痛，致使就診患者偏少，而主動(dòng)就診時(shí)大多數(shù)已發(fā)展到ADDWoR階段，此時(shí)，患者關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突之間的位置關(guān)系已出現(xiàn)病理性改變。當(dāng)ADDWoR患者下頜處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，髁突運(yùn)動(dòng)可反復(fù)推擠關(guān)節(jié)盤(pán)使其附著處及雙板區(qū)因牽拉受損，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)穿孔，此時(shí)若單獨(dú)使用咬合板，對(duì)于改善關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突位置關(guān)系則療效欠佳[15]。近年來(lái)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)HA可用于治療TMD，但關(guān)于HA治療ADDWoR的臨床美學(xué)研究尚不多見(jiàn)，故本研究通過(guò)使用HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療ADDWoR，探討其療效及臨床美學(xué)變化。

本研究中，對(duì)比兩組患者VAS、CMI評(píng)分可知，HA組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明使用HA可有效緩解疼痛癥狀，改善顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂情況，與Andre A等[16-17]觀點(diǎn)一致。究其原因，可能是HA注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔后，可直接作用于病變組織，因張力的變化，有利于復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突，同時(shí)還能降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，緩解疼痛；另外，HA可通過(guò)自身的抑制吞噬、趨化作用[18]，合成前列腺素，清除氧自由基，最終達(dá)到抗炎作用以減輕疼痛。當(dāng)顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)原本的HA由大分子量轉(zhuǎn)變?yōu)樾》肿恿?，?dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液粘彈性下降，而注射使用的大分子量HA，正好彌補(bǔ)了缺失的HA。本研究HA組患者經(jīng)治療下頜運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用HA可增加MMO、LDD、RDD、PE，改善ADDWoR患者下頜功能[19]。因HA具有潤(rùn)滑、緩沖、軟骨修復(fù)的作用，通過(guò)注射可在組織表面形成保護(hù)屏障，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓變化，減少摩擦、損傷，改建關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突位置關(guān)系，增加MMO、LDD、RDD、PE。治療后，比較兩組ADDWoR患者的臨床療效，HA組有效率為優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療ADDWoR患者的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用咬合板。

因ADDWoR易導(dǎo)致髁突的吸收、改變，發(fā)展到一定程度時(shí)還可引起面型變化，出現(xiàn)下頜后縮、偏斜等癥狀，造成面型的異常改變和美感缺失，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。在本研究中，治療后HA組ADDWoR患者髁突高度、關(guān)節(jié)腔間隙寬度均大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明使用HA可以增加髁突高度和關(guān)節(jié)腔間隙寬度[20]?？赡苁怯捎谧⑸銱A可有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)盤(pán)及關(guān)節(jié)窩間隙的恢復(fù)，改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤(rùn)滑液黏稠度，增加關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突之間的平移距離，改建兩者位置，減少咬合創(chuàng)傷和髁突承受的壓力，促使髁突恢復(fù)正常的生長(zhǎng)發(fā)育，最終有利于ADDWoR患者面型的改善。

綜上所述，HA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療ADDWoR，可有效緩解疼痛，改善顳下頜紊亂情況及下頜運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)面型恢復(fù)，療效顯著。

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[收稿日期]2022-10-12

本文引用格式：茍學(xué)立，劉娥，侯大為，等.透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合牙咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移的療效及美學(xué)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：125-129.