田 菲 張曉杰

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濟南 250000）

五苓散出自《傷寒論》，本是用來治療太陽蓄水證，多因太陽病發(fā)汗不當，邪氣由表及里，阻礙膀胱氣化引起下焦蓄水?？v觀臨床，眾代醫(yī)家多從臟腑辨證的角度認識五苓散的方證，如陳明、張靜生認為膀胱氣化不利是五苓散的核心病機，而鮮有醫(yī)家從開闔樞角度理解其病因病機［1，2］。作者嘗試從三陰三陽開闔樞的角度理解，認為太陽開機不利是五苓散方證的根本病因病機，五苓散適用于周身水液代謝障礙的各種疾病，如果僅從膀胱氣化不利來分析五苓散則局限了五苓散的主證。

1 三陰三陽開闔樞

《三因極一病證方論》曾說道：“天有六氣，人以三陰三陽而上奉之”。三陰三陽開闔樞理論是千百年來古人感知季節(jié)隨著天體運動而變化，觀察太陽東升西落、月亮陰晴圓缺等事物發(fā)展規(guī)律，從“象”中抽離出來的描述氣的運動變化的一種理論。治病必求于本，而生之本，本于陰陽。所以正確理解三陰三陽，從開闔樞的角度把握疾病的動態(tài)發(fā)展過程，對于認識疾病的病因病機和發(fā)展過程、治療疾病具有重要的臨床意義。

1.1 三陰三陽開闔樞的理論依據(jù)

1.1.1 三陰三陽理論三陰三陽理論源自陰陽學說?！饵S帝內經(jīng)》曰：“生之本，本于陰陽”。但是陰、陽只能說明事物“質”的變化，而不能說明“量”的變化。《道德經(jīng)》曾說：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。顧植山［3］指出這里的“三生萬物”之“三”就是指“開”“闔”“樞”。陰陽氣有了“開”“闔”“樞”三種運動變化的形式，所以有了萬事萬物的生長變化。陰陽各有開、闔、樞，而為了更好地描述陰陽氣之間的不同變化形式，又將陰陽氣按量的多少分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰。中醫(yī)強調“整體觀念”“天人合一”的思維模式，《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”。人與自然界是一個有機的整體，人體隨著大自然的變化產生相應的周期節(jié)律，因此三陰三陽也影響著人體氣機的升降。陰陽的氣機運動變化貫穿事物發(fā)展的始終，所以三陰三陽既是順應自然變化，對自然界陰陽離合的六個時空段的劃分，也是對人體氣化六種狀態(tài)的表述。

1.1.2 陰陽離合理論自然界陰陽的盛衰變化可以理解為一種周期性的離合運動［4］?！秴问洗呵铩吩唬骸胺蛭锖隙?，離而生”，離合狀態(tài)相互轉換又相互依存?；陉庩?，陰陽的離合具有對立統(tǒng)一性和可分性。陰陽“離”，則生三陰三陽。三陰三陽因各部分特質不同而發(fā)揮不同作用，但并不是孤立起作用而是各部分相互協(xié)調，融合貫通，故三陰三陽又可以合為一陰一陽。陰陽的這種“離合”理論，對于臨床有重要的意義，如《傷寒論》既有六經(jīng)分證的“離”狀，又有合并、并病的“合”狀［5］。

1.2 三陰三陽開闔樞的概述氣是萬事萬物的基本組成部分，氣的運動變化產生了宇宙的運動。而開闔樞則是用來描述陰陽氣機變化的運動形式。陰陽的開、闔、樞產生六氣，三陰三陽的開、闔、樞決定了六經(jīng)各自的屬性和不同的特點，所以理解三陰三陽的開闔樞運動對于指導六經(jīng)辨證具有重要的臨床意義［6］。

現(xiàn)代醫(yī)家常用門閂、門扇、門軸形象地形容開闔樞的三種狀態(tài)?！墩f文解字》：“開，張也”。開具有打開、開啟的意思?！墩f文解字》：“闔，門扇也”。闔即是指門扇關上的狀態(tài)?！墩f文解字》：“樞，戶樞也”。樞，即是門軸，具有樞紐、樞機的意思。張志聰曾提到：“開闔者，如戶之扉，樞者，扉之轉樞也，舍樞不能開闔，舍開闔不能轉樞”。門軸功能失常，則不能正常開關門，若門的開關功能失調，則門軸就沒有發(fā)揮功能的余地。盡管三陰三陽具有開闔樞三種不同的狀態(tài)，但三者必須密切配合才能維持陰陽平衡，實現(xiàn)氣機的升降出入。

1.3 三陰三陽開闔樞的功能“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。唐代王冰曾注釋“開闔樞”說道：“開、闔、樞者，言三陽之氣多寡不等，動用殊也。夫開者所以司動靜之基，闔者所以執(zhí)禁固之權，樞者所以主動轉之微，由斯殊氣之用，故三變之也”。《黃帝內經(jīng)》根據(jù)陰陽含量的多少將陰陽分為三陰三陽，而又根據(jù)三陰三陽的不同運動變化形式，進一步劃分為“開、闔、樞”。其中“開”具有升發(fā)、運動的特性，“闔”具有收斂、受納、積蓄的特性，“樞”則可以暢達、溝通為樞紐。

太陽主表，為陽中之開，具有上升、布散的功能，外則可以疏布營衛(wèi)之氣，抵御外邪，內則可以蒸騰氣化，布散津液，調節(jié)水液代謝。陽明為闔，為三陽之里，陽明主降，可以受納腐熟水谷，化生氣血津液。少陽為樞，溝通表里內外，暢達周身氣機，是陰陽轉換、離合出入的關鍵點。太陰為陰中之開，司水谷精微的輸送，可以化生營衛(wèi)之氣。厥陰為陰中之闔，既是兩陰交盡，又是陰盡陽生。少陰為陰中之樞，可以交通心腎。三陰三陽在開闔樞的正常功能下實現(xiàn)人體氣機的升降出入，從而陰平陽秘，臟腑陰陽氣血協(xié)調。

2 太陽為開

2.1 太陽為何為開《素問·陰陽離合論》中曾表述：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽……”，顧植山根據(jù)此條文結合太極、洛書繪制了顧氏三陰三陽太極時相圖（見圖1），并分析指出太陽在東北方，冬至過后，正是陽氣漸開之時，故為陽之“開”［7］。太陽為開是太陽寒水的重要內涵。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

2.2 太陽為開的相關臟腑太陽相關臟腑主要是膀胱、小腸、肺?！端氖バ脑础吩唬骸疤栆院髁?，足太陽膀胱，水也，手太陽小腸，火也，火水異氣，而以寒水統(tǒng)之，緣水位于下而生于上”。太陽經(jīng)主寒，足太陽膀胱經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)相互配合以溫陽散寒，完成太陽在人體主開的功能［8］。

太陽的氣化功能與足太陽膀胱經(jīng)聯(lián)系密切。足太陽膀胱經(jīng)循行主要分布在人體的后面，在目內眥與手太陽小腸經(jīng)相接，在足小趾外側與相表里的足少陰腎經(jīng)相接?！端貑枴り庩栯x合論》中有“太陽根于至陰……名曰陰中之陽”的記載。膀胱乃州都之官，藏津液而司氣化。在腎陽的溫煦作用下，起于下焦的衛(wèi)氣和周身的津液可以向上外達于肌表皮毛，發(fā)揮“熏膚、充身、澤毛”之效，此乃太陽主開之意。

膀胱的氣化功能本質上是升清降濁，但是其離不開小腸泌別清濁的功能，所以古人將足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相聯(lián)系，體現(xiàn)了水火二腑既相互對立又相互依存的關系［9］。

《素問·五運行大論》曰：“北方生寒，寒生水”。在后天八卦中，坎水居于正北位。但先天八卦中，坎水居于正西金位。肺在五行中屬金，且肺為水之上源，結合肺朝百脈、肺主皮毛的生理功能，肺臟與膀胱協(xié)同調控津液輸布代謝，與太陽主開的內涵相符。

2.3 太陽為開的生理意義《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”?？芍枤庠谏母鱾€環(huán)節(jié)均發(fā)揮重要作用。張景岳曰：“太陽為開，謂陽氣發(fā)于外，為三陽之表也”。太陽主一身之表，太陽功能主要幫助陽氣外出、發(fā)揮陽氣的作用。陽氣的作用主要表現(xiàn)在衛(wèi)外和氣化等。衛(wèi)外表現(xiàn)在抵御外邪，調和營衛(wèi)，主司腠理的開合。氣化主要表現(xiàn)在調節(jié)周身的水液代謝。太陽為開，是把“門”打開，釋放陽氣的過程，有利于萬物的生長發(fā)育。

2.4 太陽開機不利的病理表現(xiàn)太陽開機不利的原因可分為外因、內因或兼而有之。外因為外邪侵襲肌表，如我們常說的太陽中風證、太陽傷寒證。風、寒等邪氣侵襲肌表，束縛太陽開機，陽氣開發(fā)受限就會引起太陽病?！秱摗吩谔柌￠_篇講到：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。風寒邪氣入侵，太陽開機不利，人體衛(wèi)外功能就會受到影響，進而影響人體陽氣的布散和運行，出現(xiàn)無汗、身痛、惡寒等表癥。若太陽之氣郁閉或陽虛不能布散衛(wèi)氣，則表邪伐里入衛(wèi)，極易催生暴病?！鹅`樞·根結》曰：“故開折，則肉節(jié)瀆而暴病起矣；故暴病者，取之太陽”。內部原因為機體本身陽氣虛，無力鼓動陽氣的運行，這時由于痰飲、水濕的因素阻礙陽氣的化生，太陽的開機也會受到影響。如陽氣氣化不利，下焦膀胱無力蒸騰氣化水液代謝，則可能引起水液代謝障礙的相關疾病如痰飲、水濕、蓄水。水飲阻礙則氣化無力，氣化無力則水飲更甚，形成惡性循環(huán)。

3 基于太陽為開解釋五苓散方證

3.1 五苓散源流五苓散最早見于《傷寒論》，是治療太陽蓄水證的代表方?！秱摗?1 條首次提到五苓散?！疤柌。l(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。72 條說道：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》也說：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”?？梢姟懊}浮”“小便不利”“渴”是五苓散的核心癥狀。

3.2 五苓散病機作者認為太陽開之不及，氣化失司，水液代謝障礙是本方的根本病因病機，本方重在開太陽，恢復氣機升降，使邪水去，真水布。外邪侵襲肌體首先侵犯太陽，此時正氣充足，與邪氣交爭于表，太陽病本應“遍身微汗出”，這里發(fā)汗太過而出現(xiàn)“大汗出”，進而導致小便不利、津液代謝失調。本方病位在太陽，太陽主一身之表，此時氣血浮盛于表，脈便隨陽外浮，故脈浮。表邪未解，故微熱。太陽主敷布津液，此時太陽受邪，開機不利，氣化功能失調，津液不能上承，故口渴，渴欲飲水?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱代謝功能失司，廢水不能排出體外，故出現(xiàn)下焦蓄水的小便不利的癥狀。五苓散可以恢復太陽開機，條暢氣機，表里雙解，外疏表邪，內疏津液。

津液是太陽開的物質基礎，津液在衛(wèi)氣作用下循環(huán)代謝，散布體表，以溝通表里內外，暢達周身陽氣。開太陽是促進周身水液代謝的關鍵，太陽開機不利，會導致人體水液循環(huán)障礙，一方面可能引起水液積聚，另一方面則可能因津液運行障礙而出現(xiàn)局部干燥之象。而五苓散不僅可以治療膀胱蓄水證，根據(jù)“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩”等條文可知五苓散除了上述主癥外，還可以治療上吐下瀉的霍亂、水液代謝障礙的癲眩等疾病，提示五苓散可治療水停周身的水飲類疾病。

五苓散方后的服用方法提示“多飲暖水，汗出愈。如法將息”。也表明服用五苓散后陽氣通達，水濕之邪得以從汗、小便而出，周身水液循環(huán)恢復正常，太陽為開的功能也可以重新發(fā)揮作用?！豆沤衩t(yī)方論》也曾評價五苓散“五苓散一方，為行膀胱之水而設，亦為逐內外水飲之首劑也”。

3.3 五苓散藥物分析五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術五味藥物組成，具有化氣行水、外疏內利、通里達表之功［10］?，F(xiàn)代藥理研究［11］發(fā)現(xiàn)，五苓散具有雙向調節(jié)尿液、保護腎臟等作用。

成無己在《傷寒明理論》中記載：“苓，令也，號令之令矣”，強調茯苓在五苓散中的功效。茯苓利水滲濕，健脾寧心，《藥性賦》記載：“味甘淡，性平，無毒。降也，陽中陰也”。《本草綱目》曰：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便”。豬苓性平味甘淡，有利水滲濕之效。《藥品化義》曰：“豬苓味淡……入脾以通水道，用治水瀉濕瀉，通淋除濕”。茯苓、豬苓皆為甘淡利水之品，甘淡屬陽。澤瀉甘淡沉降，歸腎、膀胱經(jīng)，為陰中之陽，可以入足太陽氣分，與茯苓、豬苓配伍增強利水滲濕之效。太陽主一身之表，主司敷布津液，此三藥配伍促進太陽氣機的開發(fā)，將水濕之邪從尿液、汗液排出體外，即所謂“通陽不在溫，而在利小便”。白術甘溫，歸脾、胃經(jīng)。《長沙藥解》記載白術“補中燥濕，止渴生津，最益脾精……升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利”。白術與茯苓相伍，增強健脾化濕之效?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”。津液在人體的代謝離不開“脾氣”的作用。脾喜燥惡濕，水濕內阻則陽氣不能氣化，白術健脾助運，氣行則津行，助太陽陽氣升發(fā)。桂枝在五苓散中用量最小，但卻對恢復“太陽開機”起到重要作用?！侗静菔枳C》曾記載桂枝“用之之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”。桂枝乃辛溫之品，歸心、肺、膀胱經(jīng)，可以解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)，助陽化氣，是治療太陽病的要藥。在本方中，桂枝外可疏散太陽表邪，內可引經(jīng)膀胱、溫煦陽氣以助氣化，助太陽開機恢復正常。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，女，生于1965年5月1日，55歲。初診：2020 年12 月7 日。主訴：軀干部密集紅色小丘疹伴癢1月余?，F(xiàn)病史：訴1 月前無明顯誘因頸部出現(xiàn)散在淡紅色丘疹、斑丘疹，伴劇烈瘙癢，后皮損擴展至腰部、背部，現(xiàn)自覺瘙癢多于上午加重。曾于外院診斷為“濕疹”，外用“艾洛松乳膏”，效一般。便秘，大便偏干，2～3 d 一行。余可。偶自覺口干、口苦。舌紅、苔白厚膩、邊有齒痕。皮膚科檢查：皮損以腹部為重，腹部泛發(fā)密集淡紅色小丘疹，部分皮損融合成片，伴抓痕，輕度滲出，背部散在淡紅小丘疹。脈象：左脈浮數(shù)，右脈浮滑數(shù)。診斷：濕疹。辨證：太陽開機不利。處方：五苓散合小陷胸湯加減［茯苓、豬苓、白術、瓜蔞、淡竹葉、通草、生地黃各15 g，澤瀉24 g，黃連（后下）、甘草各6 g，清半夏9 g］。每日1 劑，水煎400 mL，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL。外用皮炎乳膏（山東省中醫(yī)院自制劑），每日2 次。囑患者禁過分洗滌或接觸熱水、肥皂水等，忌食辛辣刺激、海鮮、牛羊肉等食物。

二診：1 周后患者復診，訴效可。原皮損漸消，瘙癢減輕，未見新生。自覺入睡困難，乏力。服藥后大便改善，日1 次。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。在原方基礎上加入柴胡、黨參、黃芩各9 g。

三診：7 劑后患者皮損已基本消退，欲鞏固治療，予上方7劑。3個月后隨訪，患者皮損未復發(fā)。

按語：濕疹是皮膚科的常見疾病之一，歸屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”等范疇，是一種具有滲出傾向的皮膚炎癥性疾病，多與機體水液代謝失調有關。

本例患者濕疹發(fā)作1月余就診，皮損以丘疹、紅斑、滲出為主，伴有便秘、口干、口苦的癥狀?；颊吒共枯^肥胖，詳詢患者病史，得知患者喜食肥甘厚膩之品，伴有胃部痞滿不適，結合其舌苔厚膩有齒痕，脈象浮數(shù)，四診合參，張曉杰教授認為本病是以太陽開機不利，陽明失闔為主要病因。

生理狀態(tài)的“太陽”就是指機體周身的水液代謝功能?！鹅`樞·本臟》指出：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。肌膚腠理毫毛是三焦、膀胱是否正常實現(xiàn)生理功能的外在表現(xiàn)。太陽之氣，主周身之毫毛。本患者太陽氣化不利，濕邪阻滯津液代謝，津液疏布失調，濕邪外溢于肌膚，故在外表現(xiàn)為紅斑、丘疹、滲出等濕疹的表現(xiàn)，津液不能上承于口，故見患者口干，津液不能下行于大腸，燥屎內結，故便秘。

根據(jù)六經(jīng)欲解時理論，“太陽病欲解時，從巳至未上”。從巳時至未時，即從上午9 點到下午1 點?；颊咦杂X上午皮損瘙癢加重，此時正是陽氣升發(fā)之時，陽氣的大門打開，身體的氣血向外循行于表，而素體的水濕邪氣阻礙陽氣運化，患者太陽作為“外門”不能及時打開，以致衛(wèi)氣郁閉于里。衛(wèi)氣本行于皮膚分肉之間，現(xiàn)衛(wèi)氣不能正常流通于表，營衛(wèi)之氣失調，故會感覺瘙癢加重。顧植山對六經(jīng)病“欲解時”的獨到見解為“相關時”［12］?！坝鈺r”不是僅僅指疾病在此時間段會得到緩解，也有可能在此時間段有加重的表現(xiàn)或有特征的表現(xiàn)，所以理解為“相關時”。

但是陽氣之門打開，釋放陽氣的過程是有限的，當陽氣釋放到一定程度，就需要關上這個開關，這個關的過程就是陽明闔的過程。本患者太陽開的功能失調進而影響了陽明闔的過程，陽明闔之太過，中焦受納、腐熟功能受損，臟腑郁熱，燥屎內生。結合患者皮損，考慮患者口苦、便秘，脈象滑數(shù)，乃太陽陽明合病之表現(xiàn)，故加用小陷胸湯開暢氣機，寬胸散結?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”。加入淡竹葉、生地黃、通草、甘草，取導赤散清心利水養(yǎng)陰之意，防止化熱傷陰?；颊叨\時，皮損較前有改善，但自述乏力，視其舌苔薄黃，脈象弦數(shù)，此時太陽開、陽明闔的功能較前已有恢復，但需考慮少陽作為樞紐，溝通表里內外，交通陰陽，維系著太陽、陽明正常的升降出入運動。故在二診時加入柴胡、黃芩、黨參，取小柴胡湯化裁條暢少陽樞機之意，進一步調節(jié)開闔樞的運動。

5 小結

綜上所述，三陰三陽開闔樞理論是古人通過觀察天地日月運動變化總結出來的陰陽氣機升降出入的運動規(guī)律，對于診療疾病具有重要的臨床意義。從三陰三陽開闔樞的角度解讀五苓散的方證，擴大了五苓散的臨床適用范圍，即有水液循環(huán)障礙類的疾病均可應用五苓散來診療，可以起到“開太陽”的效果，為臨床診療提供了新的思路。