李德劍 徐超 馮建飛 王明權(quán) 宋東邦 曹勇 張大東 王偉民

1 臨床資料

患者 女，54歲。因“反復(fù)活動性氣喘、氣短1年余，加重3 d”于2023年1月28日入無錫明慈心血管病醫(yī)院。2021年10月開始患者活動后出現(xiàn)氣短，無胸痛、心悸表現(xiàn)，休息后癥狀可緩解；隨后上述癥狀漸加重，無咳嗽、咳痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無黑矇、暈厥。此次擬心肌活檢入院。入院檢查：血壓90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清、精神尚可，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；兩肺呼吸音粗，右下肺未聞及呼吸音，叩診呈實(shí)音，心率102次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋緣下1橫指可及，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢中度水腫。心電圖示（圖1）：竇性心律，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，前間壁r波遞增不良伴ST-T段改變。超聲心動圖示（圖2～3）：室間隔以及左心室壁均勻增厚（舒張末期厚度：室間隔13 mm、左心室后壁15 mm），左心室收縮功能減退［左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）48%］；雙房增大［左心房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVI）41 ml/m2］，左心室偏??；三尖瓣重度反流，二尖瓣中度反流，主動脈瓣輕微反流；肺動脈輕度高壓；左心室收縮、舒張功能減低，右心室收縮功能減退；考慮心臟淀粉樣變可能。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）示：左右心室心肌明顯增厚，左心房稍增大，心內(nèi)膜下廣泛明顯強(qiáng)化，LVEF稍減低，符合心臟淀粉樣變改變；二尖瓣、三尖瓣反流；主動脈瓣反流；心包腔積液。血清輕鏈λ定量示：1.70 g/L（0.9～2.1 g/L）；輕鏈κ定量：2.81 g/L（1.7～3.7g/L）；血清κ/λ為 1.65（0.31～1.56）。99Tc-MIBI 心肌顯像：左心室前壁、室間隔心肌血流灌注減低；心包少量積液。

圖1 心電圖示竇性心律，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，前間壁r 波遞增不良伴ST-T 段改變Figure 1 The electrocardiogram showed sinus rhythm， low voltage of standard lead and limb lead， and poor R-wave increase in the anterior interwall with ST-T changes

圖2 經(jīng)胸超聲心動圖示室間隔增厚左心室壁均勻增厚Figure 2 Transthoracic echocardiography demonstrates uniform thickening of the interventricular septum and the left ventricle

圖3 左心室應(yīng)變示基底段、中間段縱向應(yīng)變異常Figure 3 The left ventricular strain shows abnormal longitudinal strain in the basal and middle segments

因患者術(shù)前超聲心動圖示有少量心包積液，為提高安全性，故于2023年2月4日行心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下心肌活檢。局部麻醉下經(jīng)右股靜脈送入心腔內(nèi)超聲（美國Biosense Webster強(qiáng)生公司）導(dǎo)管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈將雙向可調(diào)彎鞘管（Vizigo小彎，美國 Biosense Webster強(qiáng)生公司）送入右心房。經(jīng)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)將可調(diào)彎鞘管送入右心室，隨后將心肌活檢鉗通過可調(diào)彎鞘管（美國Argon公司）送入右心室，在X線及心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下于室間隔右側(cè)面不同部位鉗取心肌組織5塊（圖4～5），分別送檢光鏡和電鏡以及免疫組化。術(shù)前心腔內(nèi)超聲提示少量心包積液，手術(shù)過程順利，術(shù)后心腔內(nèi)超聲未見新增心包積液；未見新增三尖瓣反流。

圖4 X 線下可調(diào)彎鞘管和活檢鉗的位置Figure 4 Position of the adjustable curved sheath tube and biopsy forceps under the X-ray

圖5 心腔內(nèi)超聲顯示可調(diào)彎鞘管的位置關(guān)系Figure 5 Intracardiac ultrasound shows the positional relationship of the steerable sheath

心肌組織病理光鏡下示心內(nèi)膜心肌胞質(zhì)輕度淡染，其中見較多脂褐素沉積，胞核大小較不一致，間質(zhì)輕度水腫伴纖維組織增生，心肌周圍間質(zhì)內(nèi)及血管壁內(nèi)見粉染無定型物。免疫組化標(biāo)記結(jié)果示后者呈λ陽性表達(dá)，κ陰性表達(dá)，組織化學(xué)剛果紅染色結(jié)果示后者弱陽性。基于病變蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色形態(tài)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記及組織化學(xué)染色結(jié)果綜合判斷，考慮“心肌輕度水腫，間質(zhì)及血管壁淀粉樣變，傾向有輕鏈限制性”（圖6）。

圖6 免疫組化標(biāo)記及組織化學(xué)染色 A.HE 染色（×20） ；B.剛果紅染色（×20） ；C.剛果紅染色（×40）；D.Kappa染色（×40）；E.Lambda 染色（×40）Figure 6 Immunohistochemical labeling and histochemical staining

最終患者確診為輕鏈型心臟淀粉樣變（λ型，限制性表達(dá)）。轉(zhuǎn)血液科骨髓穿刺活檢后進(jìn)行CD38單抗及硼替佐米進(jìn)行化療。

2 討論

心內(nèi)膜心肌活檢是心肌病、心肌炎、心臟移植術(shù)后排異等心血管疾病重要的診斷手段。1958年Weinberg等［1］采用局部麻醉、小切口開胸手術(shù)行心包和心肌活檢，以明確心肌炎或心包炎的診斷。1960年Sutton等［2］報(bào)道經(jīng)胸穿刺心肌活檢，不僅創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。1962年Sakakibara等［3］發(fā)明了導(dǎo)管式活檢鉗，開創(chuàng)了經(jīng)外周血管進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的歷史。1973年Caves等［4］研發(fā)出可反復(fù)使用的Stanford Caves-Shulz活檢鉗，推動了心內(nèi)膜心肌活檢在臨床上的應(yīng)用。目前臨床上使用的心內(nèi)膜心肌活檢鉗就是在Stanford Caves-Shulz活檢鉗基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的，一次性使用，操控性更好，鉗瓣明顯縮小帶來了安全性的明顯提高。

常 規(guī) 心肌活檢在X線下進(jìn)行，通常需要反復(fù)鉗取4～6 塊心肌組織。心肌活檢的并發(fā)癥包括穿孔、心臟壓塞、心律失常、瓣膜和乳頭肌損傷等［5-6］。羅陽等［7］報(bào)道1例遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變合并室性心律失常的心肌活檢病例。徐希奇等［8］報(bào)道272例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺行心內(nèi)膜心肌活檢，其中2例出現(xiàn)大量心包積液，需要穿刺引流。Shah等［9］總結(jié)了美國2007—2014年行心肌活檢的病例，其中16 499例為非心臟移植患者，心肌活檢相關(guān)心包積液或心臟壓塞并需要引流的發(fā)生率為0.70%，發(fā)生并發(fā)癥者院內(nèi)死亡率為20%，遠(yuǎn)高于無并發(fā)癥者（2.5%）。李華俊等［10］報(bào)道1例心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)行心內(nèi)膜下心肌活檢。但該病例中導(dǎo)管指向不靈活，引導(dǎo)活檢鉗的導(dǎo)管不具有調(diào)彎功能，沒有良好的指向性和支撐性能。心腔內(nèi)超聲可清楚顯示心室內(nèi)結(jié)構(gòu)、活檢鉗和心肌的相對位置，比X線更加準(zhǔn)確、快速，避免損傷瓣膜，避免鉗取心肌薄弱處和腱索等瓣下組織，還可以發(fā)現(xiàn)病變的心肌。加入可調(diào)彎鞘管可以提供更好的指向和支撐，進(jìn)行按需部位的心肌活檢。目前強(qiáng)生的心腔內(nèi)超聲可以聯(lián)合C3（Biosense Webster Carto 3）系統(tǒng)進(jìn)行3D重建，在活檢鉗的尾端連接腔內(nèi)電圖可做到3D直視同時(shí)進(jìn)行電壓指導(dǎo)下的心肌活檢；亦可在CMR明確病變心肌的部位進(jìn)行精準(zhǔn)心肌活檢，明顯提高陽性檢出率［11-14］。心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下亦可對心房或者心臟腫物患者進(jìn)行精準(zhǔn)和安全的活檢［15-16］。各種類型的心肌疾病均存在相應(yīng)的心肌細(xì)胞病理的變化。如心腔擴(kuò)大導(dǎo)致心室壁不同程度的變薄，會給心肌活檢帶來心臟穿孔等風(fēng)險(xiǎn)；心臟淀粉樣變患者常伴有心包積液。心腔內(nèi)超聲可持續(xù)動態(tài)監(jiān)測心包內(nèi)液體量的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞，可在血液動力學(xué)明顯變化之前及早干預(yù)。心腔內(nèi)超聲可減少患者射線暴露量，有望實(shí)現(xiàn)無射線心肌活檢。

心臟淀粉樣變是蛋白質(zhì)分子異常折疊所致的淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌細(xì)胞外所致，導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)、受體調(diào)節(jié)的改變以及心肌細(xì)胞水腫；早期表現(xiàn)為心臟舒張功能障礙，后期可逐漸發(fā)展成為限制性心肌病，最終發(fā)展為心力衰竭。同時(shí)由于心臟傳導(dǎo)阻滯的受累可產(chǎn)生多種難治性心律失常，以心房顫動和各種傳導(dǎo)阻滯多見，累及外周血管可導(dǎo)致血壓較之前降低。臨床主要分為輕鏈型和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型，約占95%左右，前者預(yù)后差，但及時(shí)診治至關(guān)重要。心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓聯(lián)合超聲心動圖心室壁增厚是心臟淀粉樣變患者特征性的臨床表現(xiàn)，是典型的警示征。輕鏈型心臟淀粉樣變患者需要病理確診后才能進(jìn)行?？苹煟绻匆娦呐K外組織累及征象，則有必要進(jìn)行心肌活檢［17］。懷疑心臟淀粉樣變的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行心肌活檢明確診斷及指導(dǎo)治療。

本例報(bào)道未能展示很好的超聲扇面和活檢鉗的影像關(guān)系，主要是由于首次采取該種方式；助手操作不熟練導(dǎo)致。同時(shí)應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)聯(lián)合可調(diào)彎鞘管心肌活檢具有以下缺點(diǎn)：費(fèi)用較高；需要心臟電生理醫(yī)師幫助完成，以提高操作的安全性和有效性；增加了操作的學(xué)習(xí)曲線。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突