劉光琴

摘要：目的 探討維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用西那卡塞結(jié)合骨化三醇治療的臨床效果。方法：選取2021年1月～2022年6月我院收治40例維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢患者為研究對象，均接受骨化三醇結(jié)合西那卡塞模式治療，觀察患者治療效果，以及治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和腎功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果：患者接受預(yù)定方案臨床治療后，iPTH、血磷、ALP、鈣磷乘積等指標(biāo)均顯著降低，血鈣明顯升高，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；疾病治療總有效率為100.00%（40/40）；治療前后的BUN、Scr指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床效果顯著，治療總有效率高，鈣磷代謝改善明顯。

關(guān)鍵詞：西那卡塞；骨化三醇；維持性血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；腎功能

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是一種臨床常見的維持血液透析并發(fā)癥問題，該癥狀的出現(xiàn)會(huì)增加患者的骨折、骨痛風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而直接威脅患者的身心健康，隨著癥狀的發(fā)展惡化，最終會(huì)誘發(fā)其他組織系統(tǒng)功能[1]。鈣磷代謝異常和礦物質(zhì)代謝紊亂問題的出現(xiàn)影響患者骨骼狀態(tài)，并誘發(fā)軟組織受損傷和心血管鈣化問題，增加神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，因而需要及時(shí)采取積極有效的治療措施，以保證患者安全[2]。低磷飲食、維生素 D、鈣敏感受體激動(dòng)劑、補(bǔ)充鈣劑、磷結(jié)合劑及手術(shù)切除甲狀旁腺等都是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的常用治療方案，隨著鈣劑和磷結(jié)合劑治療時(shí)間的延長，患者的血液中鈣磷濃度會(huì)持續(xù)性升高，進(jìn)而增加高磷血癥、高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在探討維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用西那卡塞結(jié)合骨化三醇治療的臨床效果。

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2022年6月我院收治40例維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢患者為研究對象。其中，男21例，女19例，年齡48～76歲，平均（61.55±12.55）歲，透析時(shí)間1～3年，平均（1.52±0.45）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全段甲狀旁腺激素（iPTH）高于300 ng/L，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征和病情基本穩(wěn)定；維持性血液透析治療時(shí)間在1年以上，每隔2～3 d透析1次，單次治療時(shí)長4 h左右；研究對象均被統(tǒng)一告知研究的目的與過程，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤疾病者；合并骨化三醇、西那卡塞過敏者；未完成臨床研究，或中途退出者；并發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病者；臨床研究前有肝功能障礙、消化系統(tǒng)出血或是急慢性感染疾病者。

1.2 方法

鹽酸西那卡塞片口服初始劑量25 mg，每天給藥1次，每月對患者血磷、血鈣水平進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，結(jié)合疾病情況適當(dāng)調(diào)整用藥量，最大劑量控制為100 mg以內(nèi)，治療1個(gè)月為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，口服骨化三醇膠丸治療，初始劑量0.25 μg，每天給藥1次，結(jié)合疾病情況適當(dāng)調(diào)整用藥量，最大劑量控制為0.5 μg，治療1個(gè)月為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：通過全自動(dòng)生化檢測儀患者全段甲狀旁腺激素（Iintact Parathyroid Hormone，iPTH）、血鈣、血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）指標(biāo)。

（2）比較兩組療效：干預(yù)前后iPTH值降低超過75%，判斷為顯效；干預(yù)前后iPTH指標(biāo)值降低超過25%，判斷為有效；干預(yù)前后iPTH指標(biāo)值降低不足25%，判斷為無效[5]。顯效+有效=總有效。

（3）比較兩組腎功能指標(biāo)：通過全自動(dòng)生化檢測儀患者血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）、肌酐（Serum Creatinine ，Scr）等腎功能指標(biāo)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

治療后，患者iPTH、血磷、ALP、鈣磷乘積等指標(biāo)均顯著降低，血鈣明顯升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療效果分析

40例患者中，顯效24例，占比60.00%，有效16例，占比40.00%，治療總有效率為100.00%（40/40）。

2.3 治療前后腎功能指標(biāo)比較

BUN、Scr治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種血液透析期間高風(fēng)險(xiǎn)性的并發(fā)癥問題。在疾病發(fā)展惡化過程中，患者的高鈣血癥與高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)均明顯提升，這也是活性維生素D類藥物治療所無法有效調(diào)控的，甚至發(fā)展成為難治性SHPT，最終采取甲狀旁腺切除術(shù)或次全切除術(shù)等來進(jìn)行治療[7]。然而，因MHD給予手術(shù)方案治療會(huì)面臨比較大的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者合并多種疾病進(jìn)一步加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或者有手術(shù)禁忌證等，而不能選擇手術(shù)治療。

PTX手術(shù)技術(shù)相對要求高，目前很多醫(yī)院不能開展[8]。補(bǔ)充維生素D是以往臨床上比較常用的疾病治療方法，但從臨床實(shí)踐結(jié)果來看，這一方法的治療效果存在明顯的局限性。研究證實(shí)，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇的治療方法用于SHPT的治療效果顯著，有利于患者體內(nèi)鈣磷含量的提升，進(jìn)而提升藥物治療的安全性[9～10]。但是，SHPT病變發(fā)展到后期，各種活性維生素D類藥物常常難以控制患者的高鈣血癥和高磷血癥，即成為難治性SHPT，最終不得不采取甲狀腺胖切除術(shù)治療。目前臨床上甲狀腺胖切除術(shù)或次全切除術(shù)，但臨床中優(yōu)于MHD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，諸多并發(fā)癥已不容忽視，加之PTX手術(shù)技術(shù)要求高，故目前并不容易推廣。

本研究證實(shí)，聯(lián)合方案治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的總有效率為100.00%，治療后的iPTH、ALP、血磷、鈣磷乘積等指標(biāo)均顯著降低，血鈣明顯升高， BUN、Scr治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，骨化三醇能夠補(bǔ)充活性維生素D3，進(jìn)而對人體鈣與骨細(xì)胞的活性形成有效調(diào)節(jié)。鹽酸西那卡塞用于甲狀旁腺相關(guān)疾病的治療，通常是以鈣受體調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的，可抑制甲狀旁腺素生成，糾正人體鈣磷代謝障礙[11～12]。

骨化三醇屬于一種應(yīng)用率較高的維生素 D 補(bǔ)充藥，其藥物治療機(jī)制在于對人體的鈣平衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加維生素D含量，從而強(qiáng)化骨細(xì)胞的活性，最終達(dá)到臨床治療的作用，同時(shí)，藥物有效成分也有利于腸道和腎臟近曲小管的鈣質(zhì)吸收率，改善iPTH分泌紊亂和鈣磷代謝異常狀態(tài)，隨著給藥劑量的增加，患者的甲狀旁腺細(xì)胞增殖速度也會(huì)直接提升。

鹽酸西那卡塞屬于鈣敏感受體激動(dòng)劑的一種，藥物有效成分可以與鈣受體相融合，作用于甲狀旁細(xì)胞表面部分，獲得更好鈣物質(zhì)吸收效果，對于iPTH 的合成與分泌過程也可以產(chǎn)生直接的抑制作用，并實(shí)現(xiàn)鈣磷的有效代謝。西那卡塞還能夠抑制骨骼損傷問題，對骨-礦物質(zhì)的代謝紊亂狀態(tài)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而降低心血管和軟組織鈣化發(fā)生率[13]。

雖然西那卡塞的上市避免了很多患者PTX的風(fēng)險(xiǎn)，但從目前的臨床治療效果研究顯示，對藥物治療無效的SHPT，尤其是已合并甲狀腺旁腺瘤形成的患者，PTX仍是公認(rèn)的最有效治療方式，在控制iPTH和堿性磷酸酶水平這兩方面差異尤為明顯；在治療費(fèi)用方面，PTX在治療療效的費(fèi)用方面要優(yōu)于長期使用西那卡塞的患者。西那卡塞更適合應(yīng)用于PTX術(shù)后的持續(xù)性SHPT和SHPT復(fù)發(fā)時(shí)，可避免二次手術(shù)。

綜上所述，維持性血液透析治療期間，患者面臨較高的SHPT風(fēng)險(xiǎn)，針對這類患者實(shí)施藥物聯(lián)合方案治療不僅能夠有效防控相應(yīng)的并發(fā)癥，還能保證維持性血液透析治療的順利進(jìn)行，提升治療效果，改善鈣磷失衡狀態(tài)，最大限度地保證患者治療安全。但本研究也存在一定的局限性，樣本量比較小，且為單中心樣本，觀察時(shí)間短，今后將增加樣本量，擴(kuò)大觀察范圍，進(jìn)一步探討維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用西那卡塞結(jié)合骨化三醇治療的臨床效果

參考文獻(xiàn)

[1] 徐彩棉，夏國宏，李軼潔，等.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液治療維持性血液透析患者中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果觀察[J].臨床誤診誤治，2021，34（2）：19-24.

[2] 吳大為，劉睿揚(yáng)，方琴.西那卡塞聯(lián)合小劑量的骨化三醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（9）：152-153.

[3] 梁釗雄.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療MHD繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的效果分析[J].北方藥學(xué)，2020，17（1）：52-53.

[4] 齊雪婷，馬志剛，盧守燕，等.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J].臨床薈萃，2020，35（4）：348-352.

[5] 周靜，張欣，張彩蘭.西那卡塞對維持性腹膜透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者冠狀動(dòng)脈鈣化的保護(hù)作用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，61（1）：61-64，82.

[6] 于茜，朱晗玉，龍玲玲，等.骨化三醇口服或靜脈給藥聯(lián)合西那卡塞治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2020，34（7）：678-682.

[7] 趙俊麗，張婷，閔丹燕，等.維持性血液透析患者血清骨硬化蛋白與冠狀動(dòng)脈鈣化及心血管事件的關(guān)系[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2020，29（3）：208-214.

[8] 于茜，朱晗玉，龍玲玲，等.骨化三醇口服或靜脈給藥聯(lián)合西那卡塞治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2020，34（7）：678-682.

[9] 劉明亮，楊娜.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（4）：13-14.

[10] 劉敏，熱孜萬古力·阿帕爾，郭杰.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療尿毒癥血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床研究[J].藥物評價(jià)研究，2020，43（10）：2077-2080.

[11] 徐彩棉，夏國宏，李軼潔，等.西那卡塞聯(lián)合骨化三醇注射液治療維持性血液透析患者中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果觀察[J].臨床誤診誤治，2021，34（2）：19-24.

[12] 張林，李勝開.西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇治療腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（8）：952-955.

[13] 王輝，王云.骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J].中國血液凈化，2019，18（1）：8-11.