吳小燕 邢健強(qiáng) 晏艷霜 麥?zhǔn)?王馨培 陳輝茂

(海南愛爾新希望眼科醫(yī)院綜合眼科,海南 海口 571100)

黃斑裂孔(MH)指黃斑區(qū)內(nèi)界膜與感光細(xì)胞層之間的組織缺損,根據(jù)發(fā)病原因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,其中特發(fā)性MH無明顯病變自發(fā)產(chǎn)生,繼發(fā)性MH主要由黃斑水腫、高度近視、眼外傷等引起〔1〕。特發(fā)性MH多見于老年人,早期無明顯癥狀,但隨時(shí)間延長,患者可出現(xiàn)視力模糊、視物變形等癥狀,是導(dǎo)致老年人中心視力喪失的常見病因〔2〕。目前,玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是臨床治療特發(fā)性MH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,術(shù)后裂孔封閉率可達(dá)到90%以上,但對(duì)于大孔徑的特發(fā)性MH,裂孔封閉率不高〔3〕。臨床將手術(shù)方式進(jìn)行改良,發(fā)現(xiàn)將內(nèi)界膜剝除后覆蓋在裂孔上可以提高裂孔封閉率,使得內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)受到臨床青睞〔4〕。本研究探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性MH對(duì)裂孔封閉率、視力及視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的影響,為臨床選擇更優(yōu)的術(shù)式提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2017年1月至2021年1月海南愛爾新希望眼科醫(yī)院收治的47例老年MH患者進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組24例和對(duì)照組23例,觀察組采取玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療,對(duì)照組采取玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療。手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。兩組一般資料,如性別、年齡、病程、患眼側(cè)別、裂孔直徑等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)臨床診斷為特發(fā)性MH,裂孔直徑>400 μm;(3)初次發(fā)病,均為單眼;(4)采取玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或內(nèi)界膜剝除術(shù)治療;(5)臨床及隨訪治療完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性MH;(2)患有視神經(jīng)病變、青光眼、高度近視等疾病;(3)既往有內(nèi)眼手術(shù)史或眼外傷史;(4)患有惡性腫瘤;(5)屈光間質(zhì)混濁影響采集圖像質(zhì)量。

1.3手術(shù)方法 ①觀察組行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù):術(shù)前1 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)滴術(shù)眼,4次/d,之后用阿托品凝膠點(diǎn)術(shù)眼,2次/d;術(shù)前30 min用碘伏沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊和口服5 mg地西泮。術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后,將5 ml麻醉液(由2%利多卡因與0.75%羅哌卡因1∶1混合制成)注入球后及篩前,麻醉起效后用開瞼器輔助開瞼,行常規(guī)25G玻璃體切割術(shù)。操作如下:切除中軸部玻璃體,行玻璃體后脫離,再切除周圍玻璃體,并將0.2 ml亮藍(lán)(0.25%)注入玻璃體腔內(nèi)染色10 s,剝除黃斑裂孔周圍約2個(gè)視盤直徑范圍的內(nèi)界膜,保留上方內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜不脫離,并將保留后的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)到裂孔上,氣液交換,向玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣,之后撤出套管通道,縫合包扎術(shù)眼。術(shù)后1 w內(nèi)嚴(yán)格采取俯臥位,直至氣體被完全吸收。術(shù)后隨訪6個(gè)月,于術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)查。②對(duì)照組行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備及25G玻璃體切割術(shù)過程同觀察組。采用同樣的方法于玻璃體腔內(nèi)注入亮藍(lán)進(jìn)行染色,之后用鑷子完全剝離內(nèi)界膜,僅保留血管弓內(nèi)的內(nèi)界膜,氣液交換,后續(xù)操作同觀察組。

1.4觀察指標(biāo) (1)裂孔封閉率:隨訪至術(shù)后6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)兩組MH封閉情況。MH封閉定義:經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描儀掃描顯示,MH附近神經(jīng)上皮層、視網(wǎng)膜色素上皮層處于緊密連接狀態(tài)。MH閉合形態(tài)分為3種類型,分別為U形、V形、W形,其中U形閉合與正常黃斑中心凹最為接近,其次為V形閉合、W形閉合;(2)視力變化情況:于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月,采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量最佳矯正視力(BCVA),并轉(zhuǎn)換為最小辨角的對(duì)數(shù)(logMAR);(3)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu):于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,采用光學(xué)相干斷層掃描儀OCT-Angio 模式測(cè)量患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)、黃斑中心無血管區(qū)面積(FAZ)、黃斑中心凹淺層毛細(xì)血管層血流密度(FSVD)及深層毛細(xì)血管層血流密度(FDVD);(4)并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件,計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher精確概率法和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后裂孔封閉率比較 觀察組裂孔封閉率〔95.83%(23例),其中U形閉合12例,V形閉合8例,W形閉合3例,未閉合1例〕與對(duì)照組〔73.19%(17例),其中U形閉合8例,V形閉合7例,W形閉合2例,未閉合6例〕相比,明顯升高(Fisher檢驗(yàn),P<0.05)。

2.2兩組視力變化情況 兩組不同時(shí)間BCVA比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=28.639,P<0.001),但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.674,P=0.421;F交互=1.205,P=0.396);進(jìn)一步兩兩比較顯示,觀察組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月BCVA比較無明顯差異(P>0.05),兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月BCVA顯著低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后3、6個(gè)月BCVA顯著低于術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月BCVA顯著低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后BCVA比較

2.3兩組視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)比較 術(shù)前,兩組CRT、FAZ、FSVD、FDVD比較無顯著差異(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組CRT、FAZ較術(shù)前顯著降低,FSVD、FDVD較術(shù)前顯著升高,且觀察組比對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、裂孔復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥,其中對(duì)照組有2例一過性高眼壓,觀察組有1例黃斑瘢痕。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

特發(fā)性MH是除白內(nèi)障外,影響老年人視力最常見的原因,其發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確,目前認(rèn)為主要與玻璃體對(duì)黃斑前后方向的牽拉力有關(guān),但有研究發(fā)現(xiàn),在二者完全分離的情況下,MH還會(huì)繼續(xù)增大,說明還有其他機(jī)制影響特發(fā)性MH的發(fā)生發(fā)展〔5〕。臨床發(fā)現(xiàn),解除玻璃體對(duì)黃斑區(qū)切線方向的拉力,可能有助于促進(jìn)MH閉合,因此形成了玻璃體切割術(shù),但閉孔率只有58%,為進(jìn)一步提高M(jìn)H閉孔效果,又產(chǎn)生了內(nèi)界膜剝除術(shù)〔6,7〕。目前,玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界面剝除術(shù)已成為臨床治療特發(fā)性MH最常用的手段,可將閉孔提高至90%。但對(duì)于直徑>400 μm的特發(fā)性MH,該術(shù)式效果不明顯。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù),即將內(nèi)界膜剝離翻轉(zhuǎn)覆蓋在裂孔上。本研究提示玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)可提高大直徑特發(fā)性MH術(shù)后裂孔封閉率。內(nèi)界膜剝除術(shù)基本原理為撕除內(nèi)界膜,消除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉力。相比于內(nèi)界膜玻璃術(shù),內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)在撕除黃斑四周內(nèi)界膜的同時(shí)還保留了一蒂內(nèi)界膜瓣,經(jīng)翻轉(zhuǎn)后遮蓋在裂孔上,可幫助裂孔閉合,尤其是對(duì)直徑大的MH,解剖學(xué)復(fù)位效果更明顯〔8〕,與杜磊等〔9〕的研究結(jié)果一致。

本研究表明,這兩種術(shù)式均能有效改善患者視力。根據(jù)既往研究〔10〕已知,玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)可將內(nèi)界膜作為橋梁誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞增殖,為黃斑中心凹感受器的再生提供條件,改善視力。理論上,內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)可為感受器再生提供更有利的條件,視力改善效果也更明顯,但該術(shù)式操作難度大易損傷視網(wǎng)膜,導(dǎo)致視力恢復(fù)效果與內(nèi)界膜剝除術(shù)相差不大〔11〕。特發(fā)性MH視力改善效果與視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)改善狀況緊密相關(guān)〔12,13〕。本研究提示,玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)改善效果更明顯。視網(wǎng)膜由膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)纖維層組成,視網(wǎng)膜變薄意味著黃斑中心凹與視盤的間距變小,視力更好,而FAZ同樣也與視功能密切相關(guān),FAZ區(qū)域減小表明視網(wǎng)膜組織缺損減少〔14〕。視網(wǎng)膜的血管叢由淺層毛細(xì)血管叢和深層血管叢構(gòu)成,主要作用為視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞提供養(yǎng)分〔15〕。無論是何種改變都與黃斑牽拉有關(guān),而內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)不僅可有效解除牽拉,還能促進(jìn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)恢復(fù)。本研究表明,兩種術(shù)式均有較高的安全性,與既往研究〔16〕結(jié)果一致。