劉龍嬌，姚宇鋒

0 引言

據(jù)GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)報(bào)道，乳腺癌（breast cancer, BC）是世界上最常見的惡性腫瘤[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率急劇上升[2]。2020年，中國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約占全球的18.41%，其中多達(dá)40%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌[3]。近年來，以雌激素信號(hào)通路為靶點(diǎn)的多種藥物被用于治療雌激素受體（ER）陽性的乳腺癌，如選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）（如他莫西芬）、雌激素受體拮抗劑（如氟維斯通）、芳香化酶抑制劑（AI），包括可逆非甾體藥物（如來曲唑、阿那曲唑）和不可逆非甾體藥物（如依西美坦）[4]。

G蛋白偶聯(lián)雌激素受體（GPER），原名G蛋白偶聯(lián)受體30（GPR30），是一種新發(fā)現(xiàn)的選擇性雌激素受體。與傳統(tǒng)的核受體ERα和ERβ不同，GPER是一種七跨膜結(jié)構(gòu)域蛋白，主要介導(dǎo)快速的非基因組反應(yīng)[5-8]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的雌激素受體調(diào)節(jié)劑或拮抗劑，如他莫昔芬和氟維司瓊是GPER的興奮劑[9]。許多研究表明，GPER的異常表達(dá)與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[10-12]。

Filardo等通過免疫組織化學(xué)分析了GPER表達(dá)與乳腺癌癥受體類型和臨床病理參數(shù)的關(guān)系，結(jié)果GPER高表達(dá)水平與腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和HER2過度表達(dá)正相關(guān)，表明GPER高表達(dá)可能對(duì)癌癥有獨(dú)立影響[13]。隨后研究發(fā)現(xiàn)GPER表達(dá)水平與術(shù)后僅接受他莫昔芬治療的患者無復(fù)發(fā)生存率呈負(fù)相關(guān)[14]。Yu等報(bào)道GPER表達(dá)水平與更高的磷酸化-ERK1/2水平、分期和更差的臨床結(jié)果呈正相關(guān)[15]。然而，Chen等報(bào)道GPER與更高等級(jí)、分期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)[16]?？梢姡珿PER表達(dá)水平高常與乳腺癌的臨床病理學(xué)特征相關(guān)，如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)和激素受體狀態(tài)等，但結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。因此，目前有必要結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)來系統(tǒng)評(píng)估GPER表達(dá)在乳腺癌患者中的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 搜索策略和研究選擇

評(píng)估GPER表達(dá)與乳腺癌患者生存結(jié)局或臨床病理特征相關(guān)性的相關(guān)文章摘自PubMed、EMBASE、Science和中國(guó)國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)，更新至2022年11月24日。搜索策略使用了以下組合術(shù)語： “GPER” or “CMKRL2”or “FEG-1” or “G-protein coupled estrogen receptor”, “breast cancer” or “breast neoplasm” or “breast tumor”。此外，還對(duì)合格研究的參考列表進(jìn)行了進(jìn)一步的手動(dòng)搜索，以確定其他相關(guān)研究。最初沒有采用較低的日期或語言限制，但對(duì)于全文審查和數(shù)據(jù)分析，最終只包括英文或中文的論文。為了盡量減少搜索過程中產(chǎn)生的偏差，掃描了所有相關(guān)文章中的參考文獻(xiàn)，以確定其他可能適用的報(bào)告。

本文收集了通過免疫組織化學(xué)（IHC）檢測(cè)手術(shù)切除的原發(fā)性BC患者腫瘤組織（癌組織樣而非血樣）中GPER蛋白表達(dá)（非mRNA表達(dá)）對(duì)預(yù)后影響的已發(fā)表研究的完整和全面數(shù)據(jù)。篩選GPER表達(dá)與生存結(jié)局或臨床病理特征之間的相關(guān)性研究。對(duì)于GPER表達(dá)和生存結(jié)果，必須滿足額外的標(biāo)準(zhǔn)以確保本文的高質(zhì)量：（1）完整的隊(duì)列研究論文，評(píng)估了GPER蛋白表達(dá)與BC臨床結(jié)果，包括總生存率（OS）、無病生存率（DFS）、無復(fù)發(fā)生存率（RFS）、無遠(yuǎn)處疾病生存率（DDFS）之間的關(guān)系；（2） 風(fēng)險(xiǎn)比（HR）和95%CI可從論文中獲得，或使用Parmar, Williamson和Tierney基于論文信息開發(fā)的方法進(jìn)行計(jì)算；（3）文章的語言為英文和中文。對(duì)于GPER表達(dá)和臨床病理特征，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例對(duì)照研究論文，評(píng)估GPER蛋白表達(dá)與BC臨床病理特征的關(guān)系；（2）文中的數(shù)據(jù)可用于計(jì)算OR和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物模型的評(píng)論、信件或?qū)嶒?yàn)；（2）缺乏HR或OR的關(guān)鍵信息；（3）研究的是GPER多態(tài)性而不是表達(dá)；（4）文章的語言非英文和中文。當(dāng)一位作者報(bào)告了兩份或更多關(guān)于潛在同一患者群體時(shí)，僅包括最近或完整的研究。合格文獻(xiàn)的確認(rèn)第一步是篩選標(biāo)題和摘要，第二步是對(duì)整篇文章進(jìn)行回顧。兩名評(píng)審員獨(dú)立確定研究資格，通過協(xié)商一致解決分歧。

1.2 薈萃分析中使用的生存結(jié)果和臨床病理特征

OS和與乳腺癌復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)被認(rèn)為是我們對(duì)BC患者GPER表達(dá)與預(yù)后之間關(guān)系薈萃分析的臨床結(jié)果。許多研究評(píng)估了OS和DFS結(jié)果，或RFS/DDFS。每個(gè)結(jié)果定義如下：OS，從診斷到死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間；DFS，從診斷之日到BC首次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)或隨訪結(jié)束的時(shí)間；RFS，從診斷之日到復(fù)發(fā)性BC或隨訪結(jié)束；DDFS，從診斷之日到首次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或隨訪結(jié)束。臨床病理特征涉及TNM分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體狀態(tài)和孕激素受體狀態(tài)。根據(jù)BC的TNM分期分類確定TNM分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)Scaff-Bloom-Richardson組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估組織學(xué)分級(jí)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

從文章中提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、患者的中位年齡、中位隨訪時(shí)間、研究樣本量、GPER陽性百分比、生存結(jié)局、HR估計(jì)方法、生存分析方法、HR和95%CI、涉及的臨床病理特征、OR，如果原始研究中未提及上述信息，則該項(xiàng)目被視為“未報(bào)告（NR）”。通過辯論和協(xié)商解決研究過程中的不一致。

1.4 質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)Cochrane非隨機(jī)研究方法工作組推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表（NOS）獨(dú)立評(píng)估研究質(zhì)量，兩名研究者獨(dú)立評(píng)估兩份研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均使用Review Manager 5.4.1。HRs和95%CI用作有效值，以測(cè)量GPER表達(dá)對(duì)BC患者生存的影響。一些納入的研究直接提供了HR和95%CI，當(dāng)這些統(tǒng)計(jì)變量沒有明確給出時(shí)，我們使用Parmar、Williamson和Tierney?？捎脭?shù)據(jù)包括事件總數(shù)、每組患者數(shù)、對(duì)數(shù)秩統(tǒng)計(jì)量及其P值或O-E統(tǒng)計(jì)量（觀察事件數(shù)與預(yù)期事件數(shù)之差）。如果唯一現(xiàn)存的生存數(shù)據(jù)是圖形形式的，Kaplan-Meier生存曲線由兩名獨(dú)立研究人員通過Engauge Digitizer version 4.1（free software downloaded from http://sourceforge.net）來進(jìn)行分析計(jì)算。通過向作者發(fā)送電子郵件獲得薈萃分析所需的額外信息和數(shù)據(jù)，包括沒有文章或Kaplan-Meier生存療法的數(shù)據(jù)。此外，當(dāng)單變量和多變量分析都可用時(shí)，選擇后者進(jìn)行匯總，因?yàn)锽C的生存結(jié)果受到多種因素的影響。

使用OR及其95%CI組合評(píng)估GPER表達(dá)與臨床病理特征之間的相關(guān)性。關(guān)鍵暴露變量為陽性或陰性GPER表達(dá)，對(duì)照組為陰性。相關(guān)的結(jié)果變量定義為是否存在高TNM分期、大體積腫瘤、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體陽性表達(dá)和孕激素受體陽性表達(dá)。HR或OR＞1并且其相應(yīng)的95%CI和1之間沒有重疊意味著GPER陽性表達(dá)組的生存率較低，或者GPER表達(dá)與臨床病理特征之間存在顯著關(guān)聯(lián)。

研究之間的異質(zhì)性通過基于卡方的Q統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。Q檢驗(yàn)的P＞0.10表明研究之間缺乏異質(zhì)性。同時(shí)統(tǒng)計(jì)I2=0～40%，無或中度異質(zhì)性；I2＞40%，顯著異質(zhì)性，以量化研究異質(zhì)性導(dǎo)致的總變異比例。如果沒有顯著的異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型。否則，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過漏斗圖的目視檢查評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過連續(xù)省略的個(gè)體研究進(jìn)行敏感性分析，以檢查匯總結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 研究特點(diǎn)

研究共檢索了11 995篇文章。通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除了非人類的研究、不適當(dāng)?shù)奈恼骂愋秃筒幌嚓P(guān)的文章，從而得出69篇文章。在排除不相關(guān)的研究、重疊的研究和沒有計(jì)算HR或OR信息的研究后，9篇文章最終符合GPER表達(dá)和生存結(jié)果的納入標(biāo)準(zhǔn)[14,17-24]。共有13篇文章涉及GPER表達(dá)和臨床病理特征[13-14,17-23,25-28]。研究選擇過程見圖1。

乳腺癌生存結(jié)果中包括的保留研究主要特征總結(jié)見表1。3項(xiàng)研究評(píng)估了來自中國(guó)、德國(guó)（2例）、瑞士（1例）、瑞典（1例）、斯德哥爾摩（1例）和英國(guó)（1例）的患者。6項(xiàng)研究用OS來評(píng)估GPER表達(dá)在乳腺癌癥患者中的預(yù)后價(jià)值，五項(xiàng)研究用DFS/RFS/DDFS作為指標(biāo)。共納入4 500例患者，每項(xiàng)研究的患者數(shù)量從161例到1 244例不等。在8項(xiàng)研究中，HR和95%CI直接從原始文章中獲得。數(shù)據(jù)是根據(jù)一項(xiàng)單獨(dú)研究中的可用信息計(jì)算得出的。兩篇文章獲得9個(gè)NOS量表，四篇文章獲得8分，兩篇文章得到7分，一篇文章獲得6分。

乳腺癌患者臨床病理特征中包括的保留研究的主要特征見表2。4項(xiàng)研究評(píng)估了來自中國(guó)、德國(guó)（3例）、美國(guó)（2例）、瑞士（1例）、瑞典（1例）、斯德哥爾摩（1例）和英國(guó)（1例）的患者。共納入5 798名患者，每項(xiàng)研究的患者數(shù)量從74例到1 244例不等。GPER的陽性表達(dá)率為19.3%～79.6%。13篇文章包括GPER表達(dá)對(duì)腫瘤大小的影響，11篇文章涉及淋巴結(jié)狀態(tài)，3篇文章涉及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2篇文章包括TNM分期，14篇文章包括組織學(xué)分級(jí)信息，10篇文章包括雌激素受體狀態(tài)，10篇文章包含孕激素受體狀態(tài)信息。2項(xiàng)研究獲得9份NOS量表，5項(xiàng)研究獲得8份，5項(xiàng)試驗(yàn)獲得7份，1項(xiàng)研究獲得6份。

表2 薈萃分析中臨床病理特征的合格研究特征Table 2 Characteristics of eligible studies for clinicopathological features in meta-analysis

2.2 GPER表達(dá)對(duì)BC患者OS和DFS/RFS的影響

使用隨機(jī)效應(yīng)模型的森林圖和HR匯總結(jié)果見圖2。對(duì)評(píng)估GPER表達(dá)與OS相關(guān)性的6項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析。合并HR為0.77（95%CI: 0.49～1.22,Z=1.1 0,P=0.2 7），存在異質(zhì)性（I2=7 9%,P=0.0002），見圖2A。5項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)與DFS/RFS/DDFS的相關(guān)性。合并HR為1.03（95%CI: 0.64～1.65,Z=0.13,P=0.90），存在異質(zhì)性（I2=75%,P=0.003），見圖2B。這些結(jié)果表明GPER表達(dá)與BC患者的預(yù)后無顯著相關(guān)性，GPER表達(dá)不是BC患者的預(yù)后因素。

圖2 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌患者OS(A)和DFS/RFS/DDFS(B)影響的森林圖Figure 2 Forest plots of the effect of GPER expression on OS(A) and DFS/RFS/DDFS(B) in patients with BC

2.3 GPER表達(dá)對(duì)BC患者臨床病理特征的影響

GPER過度表達(dá)與BC臨床病理特征的相關(guān)性見表3。2項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)與TNM分期之間的關(guān)系，見圖3，合并OR為0.31（95%CI: 0.06～0.55,Z=2.43,P=0.02），無異質(zhì)性（I2=0,P=0.44）。3項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，見圖4，合并OR為6.82（95%CI: 1.89～24.55,Z=2.94,P=0.003），存在異質(zhì)性（I2=91%,P＜0.00001）。13項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性，見圖5，合并OR為-0.09（95%CI: -0.16～0.01,Z=2.16,P=0.03），存在異質(zhì)性（I2=76%,P＜0.0001）。10項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)和ER表達(dá)之間的關(guān)聯(lián)，見圖6，合并OR為1.77（95%CI: 1.15～2.72,Z=2.59,P=0.009），存在異質(zhì)性（I2=80%,P＜0.0001）。10項(xiàng)研究評(píng)估了GPER表達(dá)和PR表達(dá)之間的關(guān)聯(lián)，見圖7，合并OR為1.36（95%CI: 1.00～1.84,Z=1.95,P=0.005），存在異質(zhì)性（I2=70%,P=0.0004）。GPER表達(dá)與腫瘤大小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。

表3 GPER過度表達(dá)與癌癥臨床病理特征相關(guān)性的Meta分析Table 3 Meta-analysis of the association between GPER overexpression and clinicopathological features of breast cancer patients

圖3 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌TNM分期影響的森林圖Figure 3 Forest plots of the effect of GPER expression on TNM stage with BC

圖4 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響的森林圖Figure 4 Forest plots of the effect of GPER expression on distant metastasis with BC

圖5 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌組織學(xué)分級(jí)影響的森林圖Figure 5 Forest plots of the effect of GPER expression on histological grade

圖6 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌ER影響的森林圖Figure 6 Forest plots of the effect of GPER expression on ER with BC

圖7 GPER表達(dá)對(duì)乳腺癌PR影響的森林圖Figure 7 Forest plots of the effect of GPER expression on PR with BC

3 討論

近年來，乳腺癌在治療方面取得了重大進(jìn)展，但其預(yù)后仍然不佳。許多研究表明，GPER在包括BC的各種人類癌癥組織中過度表達(dá)。關(guān)于GPER在乳腺癌中的預(yù)后意義，許多報(bào)道結(jié)果不一致。本薈萃分析的結(jié)果表明，GPER對(duì)乳腺癌的預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GPER對(duì)于乳腺癌來說可能不是獨(dú)立的預(yù)后因素。 此外，GPER表達(dá)與TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體狀態(tài)和孕激素受體狀態(tài)顯著相關(guān)。根據(jù)我們的結(jié)果，需要通過多變量分析進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究，并考慮眾所周知的BC預(yù)后因素。

GPER作為一種7-跨膜G蛋白偶聯(lián)受體，主要存在于細(xì)胞的內(nèi)膜中，包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體和質(zhì)膜[29]。GPER參與雌激素介導(dǎo)的多種生理和病理作用，如調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、遷移、免疫應(yīng)答和代謝等[30]。部分研究發(fā)現(xiàn)，GPER上調(diào)原癌基因c-Fos的表達(dá)，促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[31]；GPER還參與上調(diào)基因Snail的表達(dá)，誘導(dǎo)乳腺癌上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變等[32]。臨床和試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，GPER信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在乳腺癌中起著重要作用，但GPER在乳腺癌的預(yù)后作用目前仍存在爭(zhēng)議。可能的原因包括以下幾點(diǎn)：首先，GPER的作用在腫瘤發(fā)展的不同階段差異很大；其次，GPER的生物學(xué)效應(yīng)與癌細(xì)胞的氧氣水平密切相關(guān)；第三，GPER在不同乳腺癌分子亞型可能表現(xiàn)出不同的機(jī)制；第四，雌激素生理作用的復(fù)雜性和各種類固醇受體之間潛在的串?dāng)_可能會(huì)影響對(duì)GPER預(yù)后價(jià)值的判斷。因此，區(qū)分個(gè)體的分子和表型亞組對(duì)于確定GPER在乳腺癌中的貢獻(xiàn)可能至關(guān)重要。大量GPER在乳腺癌中作用的相關(guān)信息也表明，GPER有望作為乳腺癌的有效預(yù)測(cè)因子和治療靶點(diǎn)。

我們對(duì)納入研究進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，以避免一些選擇偏差，確保研究的質(zhì)量和可比性。我們還通過盡可能完整地使用PubMed、Ovid、EMBASE、Web of Science和CNKI來減少出版偏見。然而，還是存在一定的局限性：我們的審查僅考慮完全發(fā)表的研究，未發(fā)表的研究和會(huì)議摘要不在分析范圍內(nèi)，因?yàn)樗钄?shù)據(jù)不可用；我們的搜索僅限于以英文或中文發(fā)表的研究，因?yàn)樽髡吆妥x者通常無法訪問其他語言；此外，由于數(shù)據(jù)不足，四項(xiàng)研究被排除在外，而在這排除的四項(xiàng)研究中，GPER表達(dá)與BC生存率之間沒有顯著相關(guān)性。

盡管我們進(jìn)行了全面分析，但仍有一些限制待解決：首先，為了最小化異質(zhì)性，納入的研究需要通過IHC檢測(cè)GPER表達(dá)，這是最常用的方法。一方面，IHC的方法差異可能導(dǎo)致異質(zhì)性。另一方面，第一抗體對(duì)IHC的敏感度有顯著影響。一系列用于檢測(cè)蛋白質(zhì)的抗體稀釋程度也有所不同。其他因素如儲(chǔ)存時(shí)間和暴露時(shí)間，也可能導(dǎo)致潛在的偏差。由于納入的文獻(xiàn)中許多具體數(shù)據(jù)資料不全，不足以對(duì)異質(zhì)性來源通過亞組分析的方法進(jìn)行探索，因此本文通過采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并的方法來處理異質(zhì)性，這也是文章的局限之處。其次，在BC患者的GPER評(píng)估中，沒有一致的閾值來定義陽性表達(dá)。作為生物標(biāo)志物，預(yù)測(cè)值也可能隨著陽性的不同數(shù)量/擴(kuò)展而波動(dòng)。在不同實(shí)驗(yàn)室使用不同抗體的不同染色方案中，免疫反應(yīng)性可能不同，這也是本文存在的不足。最后，需要解釋HR評(píng)估的方法。對(duì)于不直接報(bào)告HR和95%CI的研究，根據(jù)已發(fā)表文章中提到的可用數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。即使沒有可用的數(shù)據(jù)，我們也必須根據(jù)公布的方法從生存曲線中推斷出這個(gè)值。這種方法可能會(huì)由于讀取生存曲線的不準(zhǔn)確而導(dǎo)致錯(cuò)誤，因此我們嘗試通過兩個(gè)評(píng)估者獨(dú)立讀取曲線來最小化錯(cuò)誤。估計(jì)的HR似乎不如直接獲得的HR可靠。因此，我們將估計(jì)的HR和95%CI與公布的結(jié)果進(jìn)行了比較，以確保估計(jì)的HR的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格闡述分析結(jié)果和結(jié)論。

未來需要進(jìn)一步的研究來闡明GPER在乳腺癌中的相關(guān)分子機(jī)制和調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，以制定預(yù)防、診斷和治療策略。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。