王朝暉,曹書杰,劉建偉,張亮,唐艷平,趙快平,曾敏川,劉從威
(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖南 郴州 423000)
股骨頸骨折約占髖部骨折的50%,外展嵌插型約為15%~20%,其股骨頭常呈現(xiàn)程度不同的外展后傾畸形,屬于Garden Ⅰ、Ⅱ型。盡管嵌插型股骨頸骨折相對(duì)穩(wěn)定,但非手術(shù)治療臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),再發(fā)骨折移位高達(dá)33%~41%,目前傾向于早期內(nèi)固定治療[1-2]。原位空心螺釘具有內(nèi)固定、微創(chuàng)、對(duì)骨折不產(chǎn)生繼發(fā)損傷的優(yōu)勢(shì),是常用的手術(shù)方式。研究發(fā)現(xiàn),后傾角>20 °易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失敗,復(fù)位糾正股骨頭外展和后傾畸形,恢復(fù)其正常解剖和力學(xué)狀態(tài),有利于骨重塑和肢體長(zhǎng)度及功能的恢復(fù),降低股骨頭壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定具有微創(chuàng)復(fù)位的優(yōu)點(diǎn),日益得到重視。迄今為止,對(duì)原位或撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定這兩種治療方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一意見。2016年1月至2020年12月南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院采用原位或撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療外展嵌插型股骨頸骨折56例,對(duì)比分析現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本研究共納入56例患者,其中男19例,女37例;年齡16~67歲,平均(50.03±12.13)歲;致傷原因:摔傷44例,高處墜落傷8例,交通事故傷4例;受傷部位:左側(cè)24例,右側(cè)32例。股骨頭外展后傾44例,后傾角0 °~36 °;單純外展無后傾患者12例。骨折類型按AO/OTA分型:B1.1型25例(外展嵌插角度≥15 °),B1.2型31例(外展嵌插角度<15 °)。
按手術(shù)方法分原位內(nèi)固定組和撬撥復(fù)位內(nèi)固定組,其中原位內(nèi)固定組34例,男12例,女22例;年齡16~67歲,平均(50.91±12.29)歲;撬撥復(fù)位內(nèi)固定組22例,男7例,女15例;年齡18~65歲,平均(47.18±15.01)歲。兩組患者的性別、年齡、骨折畸形(外展角、后傾角)及術(shù)前等待時(shí)間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2 治療方法 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理合并傷及相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。進(jìn)一步完善骨盆X線片、患髖正側(cè)位X線片及CT掃描三維重建等術(shù)前檢查?;贾扇∑恳苿?dòng)。全麻或椎管內(nèi)麻醉后,患者仰臥于骨科牽引床上牽引復(fù)位骨折,C型臂X線機(jī)透視下評(píng)估骨折復(fù)位情況。
1.2.1 原位內(nèi)固定 常規(guī)消毒鋪巾后,在透視監(jiān)視下在股骨頸內(nèi)順其縱軸方向呈倒三角構(gòu)型平行鉆入3枚導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后,依次于各針尾處做長(zhǎng)約1.0 cm切口,沿導(dǎo)針擴(kuò)大釘?shù)?擰入3枚合適長(zhǎng)度的直徑7.3 mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構(gòu)型行原位固定。再次正側(cè)位透視確認(rèn)空心螺釘位置無誤后,縫合切口。
1.2.2 撬撥復(fù)位內(nèi)固定 常規(guī)消毒鋪巾后,經(jīng)皮于大轉(zhuǎn)子頂端外側(cè)置入1枚直徑3.5 mm的斯氏針至股骨頭內(nèi),根據(jù)透視下股骨頭外展、后傾情況,決定斯氏針置入時(shí)向尾端及背側(cè)傾斜的角度,向頭端及腹側(cè)用力撬撥復(fù)位,解除外側(cè)嵌插和糾正股骨頭后傾。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,經(jīng)皮置入1~2枚克氏針臨時(shí)固定。再按常規(guī)方法以3枚合適長(zhǎng)度的直徑7.3 mm半螺紋加壓空心螺釘以倒三角構(gòu)型內(nèi)固定。再次正側(cè)位透視確認(rèn)空心螺釘位置無誤后,縫合切口。
1.3 術(shù)后處理 麻醉清醒即行患肢踝泵及股四頭肌靜力收縮鍛煉。采用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓10~14 d。門診隨訪,定期復(fù)查骨盆X線片及患髖正側(cè)位X線片了解內(nèi)固定及骨折愈合情況,指導(dǎo)患者功能鍛煉及扶拐下地負(fù)重時(shí)間。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 后傾角:患髖側(cè)位X線片上股骨頭圓和頸中線的交點(diǎn)與股骨頭中心點(diǎn)的連線與頸中線夾角a為后傾角(見圖1)[6]。外展角:骨盆X線片上股骨頭凹最低點(diǎn)和股骨頭中心點(diǎn)連線與股骨干中軸線的夾角,患側(cè)為角b,健側(cè)為角c,外展角=b-c(見圖2)[7]。股骨頸長(zhǎng)度參照Sung等[8]提出的方法測(cè)量評(píng)估。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)≥90分,良80~89分,可70~79分,差<70分。
圖1 后傾角(a)測(cè)量示意圖
圖2 外展角度(b-c)測(cè)量示意圖
隨訪18~52個(gè)月,平均(30.18±8.03)個(gè)月;患者全部骨愈合,愈合時(shí)間3.50~6.00個(gè)月,平均(4.75±0.61)個(gè)月。無切口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定失效及股骨頭壞死。撬撥復(fù)位內(nèi)固定組中2例出現(xiàn)退釘現(xiàn)象,未見內(nèi)固定失效。原位內(nèi)固定組中2例髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性,12例出現(xiàn)臀部及髖關(guān)節(jié)周圍疼痛;撬撥復(fù)位內(nèi)固定組中1例存在髖關(guān)節(jié)周圍輕微疼痛,髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)均陰性,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者傷后至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前外展角、術(shù)前后傾角及骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后外展角及后傾角均得到明顯改善,但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血明顯高于原位內(nèi)固定組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪股骨頸長(zhǎng)度均無明顯短縮。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分:原位內(nèi)固定組優(yōu)27例,良6例,可1例,優(yōu)良率97%;撬撥復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)17例,良5例,優(yōu)良率100%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。
表1 兩組患者手術(shù)情況及影像學(xué)指標(biāo)比較
典型病例一為54歲女性患者,因“摔傷致左股骨頸外展嵌插骨折10 h”入院。入院診斷:左股骨頸骨折,外展角17 °,后傾角23 °;采用3枚半螺紋加壓空心螺釘原位內(nèi)固定,術(shù)后26個(gè)月隨訪患側(cè)未見明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘及關(guān)節(jié)間隙變窄,予以取出內(nèi)固定。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3~5。
圖3 術(shù)前X線片及CT示左股骨頸骨折,外展角17 °,后傾角23 °
圖4 術(shù)后X線片示3枚半螺紋加壓空心螺釘原位內(nèi)固定 圖5 術(shù)后26個(gè)月X線片示無明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘及關(guān)節(jié)間隙變窄
典型病例二為45歲女性患者,因“摔傷致左股骨頸外展嵌插骨折2 d”入院。入院診斷:左股骨頸骨折,外展角18 °,后傾角28 °;采用斯氏針撬撥復(fù)位后,外展角4 °,后傾角8 °;予以3枚半螺紋加壓空心螺釘內(nèi)固定;術(shù)后20個(gè)月X線片示骨折愈合,未見明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮及退釘現(xiàn)象。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6~9。
圖6 術(shù)前X線片及CT示左股骨頸骨折,外展角18 °,后傾角28 °
圖7 斯氏針撬撥復(fù)位 圖8 以3枚半螺紋加壓空心螺釘內(nèi)固定 圖9 術(shù)后20個(gè)月X線片示骨折愈合
嵌插型骨折約為股骨頸骨折的15%~20%,內(nèi)翻嵌插罕見,幾乎均為外展嵌插;其中外展后傾型最常見,約為70%,單純外展型約25%,單純后傾型約6%。AO/OTA分型中,外展角>15 °的為31-B1.1型,外展角<15 °的為31-B1.2型;再根據(jù)股骨頭后傾角又進(jìn)一步細(xì)分為<15 °和>15 °兩類。部分嵌插型骨折并不穩(wěn)定,在臥床牽引等非手術(shù)治療過程中,發(fā)生骨折再移位發(fā)生率高達(dá)33%~41%[1-2]。目前多主張采取空心螺釘預(yù)防性內(nèi)固定處理,但采取原位內(nèi)固定還是復(fù)位后內(nèi)固定仍無定論。
嵌插型股骨頸骨折常由摔傷等低能量損傷所致,對(duì)股骨頭血運(yùn)干擾相對(duì)少,頭頸外展嵌插使骨折斷端獲得較好的穩(wěn)定性,能促進(jìn)骨折愈合。經(jīng)皮空心螺釘原位內(nèi)固定創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短,對(duì)骨折斷端的加壓固定既增強(qiáng)了骨折穩(wěn)定性,又能促進(jìn)骨折愈合,術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合及股骨頭壞死等發(fā)生率低。Conn等[9]報(bào)道空心螺釘原位內(nèi)固定治療無移位股骨頸骨折375例,其股骨頭壞死率4.0%,骨折不愈合率6.4%,需以關(guān)節(jié)置換再手術(shù)干預(yù)率7.7%。Kim等[10]報(bào)道250例空心螺釘原位內(nèi)固定治療的70歲以上外展嵌插型股骨頸骨折,其骨折不愈合率、內(nèi)固定失敗率及股骨頭壞死發(fā)生率分別是6.0%、3.6%和7.2%。本研究34例原位內(nèi)固定患者未見骨不愈合、內(nèi)固定失敗和股骨頭壞死,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)97%。
盡管嵌插有利于骨折的穩(wěn)定和愈合,但外展嵌插位愈合導(dǎo)致髖外展肌功能不全以及力臂短縮,引起雙下肢明顯不等長(zhǎng),從而出現(xiàn)髖臀部疼痛和行走功能障礙。加之過度的外展嵌插或后傾畸形,會(huì)明顯影響空心螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想空間構(gòu)型,導(dǎo)致力學(xué)穩(wěn)定性降低,從而增加術(shù)后股骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生[11]。Schaefer等[12]發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后,54.5%的股骨頭壞死病例及80%的內(nèi)固定失效病例中,其術(shù)前股骨頭后傾角均>15 °,認(rèn)為股骨頸后側(cè)粉碎會(huì)導(dǎo)致股骨頭后傾畸形程度增加,從而降低了空心螺釘內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定強(qiáng)度。Kalsbeek等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前后傾角顯著的Garden Ⅰ型、Ⅱ型股骨頸骨折(后傾角≥20 °)表現(xiàn)類似不穩(wěn)定的骨折,后傾角≥20 °的內(nèi)固定術(shù)后失敗率為12.5%,而后傾角<20 °的為3.2%,術(shù)前股骨頭后傾角≥20 °的應(yīng)被視為無移位股骨頸骨折治療失敗的重要預(yù)測(cè)因素。Sj?holm等[5]研究表明,Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折患者中股骨頭后傾角>20 °或前傾角>10 °,會(huì)明顯增加空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。梁慕天等[14]對(duì)73例外展嵌插型股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)CT影像進(jìn)行三維重建,發(fā)現(xiàn)外展嵌插型骨折顯著影響其頸干角、前傾角、偏心距和軸向Alpha角,其中前傾角變化對(duì)髖部活動(dòng)影響最大,其減少7.1 °以上會(huì)導(dǎo)致屈髖活動(dòng)度降低20%以上,股髖撞擊點(diǎn)分布范圍更加擴(kuò)散,建議對(duì)前傾角減少7.1 °以上的外展嵌插型股骨頸骨折內(nèi)固定治療應(yīng)先行骨折復(fù)位。
Park等[15]對(duì)比研究采用空心螺釘原位內(nèi)固定和復(fù)位后內(nèi)固定治療外展角>15 °的外展嵌插型股骨頸骨折,兩組在骨愈合、股骨頭壞死等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但復(fù)位后內(nèi)固定組在>5 mm股骨頸短縮發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于原位內(nèi)固定組,股骨頸短縮與髖關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān);對(duì)65歲以下嚴(yán)重外展畸形的嵌插型股骨頸骨折,建議采取復(fù)位后內(nèi)固定治療。Song等[16]臨床研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于術(shù)前外展嵌插角>15 °的患者,空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死及髖部疼痛發(fā)生率明顯高于外展嵌插角<15 °的患者。股骨頸骨折內(nèi)固定治療骨折愈合患者中,持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的另一個(gè)常見原因是股骨髖臼前撞擊,影像學(xué)上發(fā)生率為75%,雖然其與髖部慢性疼痛之間的相關(guān)性難以得出有力論證,但為改善患者預(yù)后,建議內(nèi)固定前應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位[17]。由于外上方皮質(zhì)和骨小梁嵌插到股骨頭松質(zhì)骨中,外展嵌插型股骨頸骨折呈現(xiàn)較好的力學(xué)穩(wěn)定性,采取常規(guī)牽引閉合復(fù)位往往難以解除嵌插獲得滿意的復(fù)位,常需借助斯氏針或克氏針進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或切開復(fù)位。筆者團(tuán)隊(duì)在畢夢(mèng)娜等[18]介紹的方法基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,根據(jù)術(shù)前及術(shù)中透視股骨頭外展后傾情況,采取相應(yīng)斯氏針置入角度進(jìn)行撬撥復(fù)位,外展角及后傾角均得以顯著性改善,分別由術(shù)前的(17.12±4.80) °和(13.91±4.63) °,糾正到術(shù)后的(6.68±2.68) °和(4.93±2.39) °。撬撥復(fù)位組和原位內(nèi)固定組均取得滿意療效,但撬撥復(fù)位組術(shù)后出現(xiàn)髖臼撞擊征患者明顯少于原位固定組,考慮為復(fù)位糾正外展后傾畸形,進(jìn)而也恢復(fù)了股骨頸長(zhǎng)度所致,建議對(duì)于外展角、后傾角>15 °者進(jìn)行撬撥復(fù)位減輕畸形程度后再行空心螺釘內(nèi)固定。
綜上所述,對(duì)于外展嵌插型股骨頸骨折,原位和撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定均能獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能,撬撥復(fù)位通過糾正外展后傾畸形可減少術(shù)后髖臼撞擊的發(fā)生。本研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間仍不夠,有待進(jìn)一步觀察。