侯婷婷 夏燕妮 張紅偉

甲狀腺結節(jié)是甲狀腺外科常見一種病變,準確鑒別結節(jié)性質是管理患者的關鍵與依據(jù)。目前甲狀腺細針穿刺是鑒別甲狀腺結節(jié)性質常用手段,但為有創(chuàng)性檢查,在初步篩查方面應用受限[1]。超聲具有無創(chuàng)、實時、無輻射、經(jīng)濟性和重復性高等優(yōu)點,是甲狀腺首選的一種影像檢查工具[2]。中國超聲甲狀腺結節(jié)惡性危險分層指南(Chinese guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules,C-TIRADS)是基于超聲檢查提出的甲狀腺診斷報告系統(tǒng),可通過觀察回聲、方位、邊緣、結構等特征對結節(jié)定性,但其敏感度、特異度有較大提升空間,加之C-TIRADS系我國的最新版本,相關報道仍較少,故有必要進行進一步驗證分析[3]。循環(huán)游離DNA(cell-free DNA,cfDNA)來源于腫瘤細胞、凋亡壞死細胞等,攜帶有腫瘤組織基因,已被證實對乳腺癌、消化系統(tǒng)癌癥等具有重要的應用價值[4,5]。當前關于C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的報道鮮見,二者聯(lián)合能否進一步提高準確性尚不明確?；诖吮狙芯糠治鯟-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)價值和臨床效用,為臨床無創(chuàng)性篩查甲狀腺結節(jié)性質提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為診斷試驗的評價研究,回顧性選取2020年3月至2022年9月于我院甲狀腺外科有明確病理結果的395例甲狀腺結節(jié)患者的臨床資料,其中良性結節(jié)303例(良性組),惡性結節(jié)92例(惡性組)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①甲狀腺結節(jié);②單發(fā)結節(jié);③有明確病理結果;④既往無甲狀腺手術史;⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標準:①超聲圖像質量不佳,無法評價;②轉移性甲狀腺癌;③伴其他惡性腫瘤;④超聲檢查前有131I等相關治療史。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查:指導研究對象去枕仰臥,使用超聲診斷儀(美國GE Logiq E9、Philips EPIQ7),頸前區(qū)顯露后,線陣探頭ML6-15、L12-5,頻率9～15 MHz,橫縱切全面掃查甲狀腺。由兩名經(jīng)驗>10年的超聲科醫(yī)生,參考C-TIRADS指南[6],在雙盲狀態(tài)下,對圖像的回聲、方位、邊緣、結構等特征進行獨立分析,如有結果無法統(tǒng)一,兩人可協(xié)商討論決定,若仍不能達成一致,則邀請一位更高年資醫(yī)生共同討論后決定。C-TIRADS標準:垂直位(加1分)、極低回聲(加1分)、微鈣化(加1分)、彗星尾偽像(減1分)、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(加1分)、實性(加1分),各征象和為總分,無分值、-1分、0分傾向于良性結節(jié),從1分開始有惡性可能,分值越高,惡性可能越大。

1.3.2 cfDNA檢測:就診時采集5 ml抗凝空腹靜脈血,3 000 r/min常溫離心10 min,取上清置于1.5 ml離心管中,再以5 000 r/min離心2 min,取上清用以檢測cfDNA。用兩步法磁珠提取cfDNA,得到純化的cfDNA。用Qubit熒光定量儀(馬來西亞Thermofisher 3.0)測定cfDNA,試劑盒購于江萊生物,按照試劑盒說明書逐步完成檢測。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 良性組年齡、體質量指數(shù)、性別、結節(jié)直徑、合并疾病、總三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺激素、促甲狀腺激素與惡性組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);惡性組有甲狀腺癌家族史患者多于良性組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組C-TIRADS、cfDNA比較 惡性組超聲征象垂直位、極低回聲、微鈣化、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、實性表現(xiàn)患者多于良性組,彗星尾偽像患者少于良性組(P<0.05);惡性組C-TIRADS評分、cfDNA高于良性組(P<0.05)。見表2,圖1、2。

圖1 良性結節(jié)的超聲圖,超聲提示實性結節(jié),邊緣不規(guī)則,C-TIRADS評分2分 圖2 惡性結節(jié)的超聲圖:超聲提示實性結節(jié),極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則,C-TIRADS評分4分

表2 2組C-TIRADS、cfDNA比較

2.3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)價值 C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的AUC分別為0.843、0.812、0.939,C-TIRADS聯(lián)合cfDNA的AUC大于C-TIRADS、cfDNA(P<0.05);C-TIRADS、cfDNA的AUC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖3,表3、4。

圖3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的ROC曲線

表3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)ROC分析結果

表4 各鑒別診斷方法的AUC比較

2.4 C-TIRADS、cfDNA與甲狀腺結節(jié)惡性風險的關系 C-TIRADS≥4分患者甲狀腺結節(jié)惡性的風險是<4分患者的12.496倍(P<0.05);cfDNA≥63.70 ng/ml患者甲狀腺結節(jié)惡性的風險是<63.70 ng/ml患者的9.863倍(P<0.05)。見表5。

表5 C-TIRADS、cfDNA與甲狀腺結節(jié)惡性風險的關系 例(%)

2.5 C-TIRADS、cfDNA及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的臨床效用 繪制DCA曲線顯示,C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結節(jié)均具有正向的臨床凈獲益,且采用C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷時,臨床效用進一步提高。見圖4。

圖4 C-TIRADS、cfDNA及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的DCA曲線

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第九位,盡管與其他系統(tǒng)癌癥相比,其預后相對較好,但仍會威脅患者生命安全,因此早期準確診治是必要的[7]。

本研究結果顯示,惡性組超聲征象垂直位、極低回聲、微鈣化、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、實性表現(xiàn)患者多于良性組,彗星尾偽像患者少于良性組,C-TIRADS評分高于良性組,提示C-TIRADS標準界定的良性和惡性征象在不同性質結節(jié)中有明顯的差異,具有一定的診斷參考價值。垂直位常在橫切面或縱切面評估,其判斷惡性的準確度優(yōu)于單一切面,水平位則良性趨向較大,但應注意乳頭狀癌的濾泡亞型也可表現(xiàn)為水平位[8]。惡性結節(jié)纖維組織顯著增生,甲狀腺濾泡破壞嚴重,聲阻抗差變化大,表現(xiàn)為低回聲,且回聲越低,惡性風險越高[9]。微鈣化是惡性結節(jié)靈敏度較高的一個征象,尤其是彌漫性微鈣化、“暴風雪樣”微鈣化[10]。由于惡性結節(jié)增殖速度快,常累及甲狀腺包膜,使甲狀腺包膜破壞,甚至侵犯臨近軟組織和血管,故邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯是惡性表現(xiàn)[11]。實性是描述結節(jié)結構的,不含囊性成分或囊性成分占結節(jié)的比例較小,是可疑惡性特征[12]。彗星尾偽像多由濃縮膠質、碎屑所致,出現(xiàn)在囊性區(qū)域的混合偽像高度提示良性,若出現(xiàn)在實性結構內不能用來排除惡性可能[13]。后續(xù)的ROC分析顯示,C-TIRADS鑒別診斷結節(jié)性質的AUC為0.843,cut-off值>4分,與鄭琳琳等[14]報道類似,證實了C-TIRADS的應用價值。但因良惡性甲狀腺結節(jié)在超聲特征上具有不確定性和部分重疊性,導致單純依賴C-TIRADS有一定局限。如C-TIRADS將囊實性視為良性結節(jié),但部分囊實性改變出現(xiàn)在惡性結節(jié)中,易導致誤診、漏診;部分惡性結節(jié)缺乏典型惡性超聲特征,亦會引起誤診、漏診,這也是該標準鑒別診斷敏感度、特異度仍存在較大提升空間的一個原因,所以考慮聯(lián)合其他手段進行鑒別。

cfDNA可由腫瘤細胞主動分泌,攜帶的生物學信息與原發(fā)灶或轉移灶相同,與腫瘤負荷、預后等有關,還能用于腫瘤治療后的療效監(jiān)測[15,16]。Dutta等[17]報道,甲狀腺惡性結節(jié)患者cfDNA高于良性結節(jié),本研究發(fā)現(xiàn)了相同的結論,提示cfDNA的定量對性質不明的甲狀腺結節(jié)具有鑒別診斷價值。生理狀態(tài)下cfDNA處于低水平狀態(tài),當發(fā)生甲狀腺癌時,腫瘤細胞的不斷增殖,使cfDNA釋放增加,引起外周循環(huán)cfDNA升高,所以cfDNA被視為腫瘤的液體活檢手段[18]。本研究發(fā)現(xiàn),cfDNA鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的AUC為0.812,與C-TIRADS評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),呈現(xiàn)出較高的鑒別診斷價值。且本研究首次將C-TIRADS評分與cfDNA聯(lián)合應用于甲狀腺結節(jié)的鑒定,結果顯示,二者聯(lián)合的AUC為0.939,高于二者單獨應用的AUC,進一步提高鑒別診斷效果,有助于減少不必要活檢,避免過度診斷和過度治療,提高甲狀腺結節(jié)診療水平。C-TIRADS是從腫瘤形態(tài)學進行直接評估,cfDNA是從腫瘤循環(huán)學進行評估,二者聯(lián)合使用能克服自身的不足,起到相互彌補作用,所以診斷價值提高。同時繪制DCA曲線顯示,C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結節(jié)均具有正向的臨床凈獲益,且采用C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷時,臨床效用進一步提高,可作為甲狀腺結節(jié)的一種有效鑒別診斷方法。值得注意的是,由于超聲醫(yī)生診斷經(jīng)驗的不同,可引起評估結果在觀察者間不同,本研究未分析不同觀察者之間差異對C-TIRADS鑒別診斷的影響,這是本研究的局限之處,下一步仍需深入分析。

綜上,C-TIRADS聯(lián)合cfDNA能相互彌補,提高對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷價值,具有良好的臨床效用,為臨床鑒別惡性結節(jié)提供了一個無創(chuàng)、準確、便捷的方案,有助于提高甲狀腺結節(jié)的診療水平。