李榮成 李思遠 霍鵬韜 武忠

摘要：濕疹是目前臨床上常見的、多發(fā)的過敏性、炎癥性皮膚病，其發(fā)病率高，瘙癢難耐，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)多通過抗組胺藥物及鈣劑治療，服后緩解，停藥復(fù)發(fā)，且副作用較大。中醫(yī)在濕疹方面具有獨特優(yōu)勢。武忠教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，認為濕疹的病機多為風(fēng)邪伏留肌表，濕熱蘊結(jié)脾胃，燥勝津虧血虛，診治重在辨證與內(nèi)外兼顧，常將祛風(fēng)止癢，清熱除濕，養(yǎng)血潤燥貫穿始終，予玉屏風(fēng)散、消風(fēng)散、萆薢滲濕湯、四妙丸、解毒活血湯、四物消風(fēng)飲加減內(nèi)服，自擬消瘡潤膚散配合冷濕敷，治療后均取得了較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：濕疹；風(fēng)邪；濕邪；燥邪；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R758.23 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

濕疹（Eczema）是由多種內(nèi)外因素引起的具有多形性皮損和滲出傾向的常見過敏性、炎癥性皮膚病，多表現(xiàn)為皮損對稱分布，多形損害，皮膚紅斑、丘疹、瘙癢、糜爛及滲出等，根據(jù)病程臨床分為急性、亞急性、慢性三期，急性期以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹鳎?］。濕疹發(fā)病率在逐年上升，約占皮膚病科門診病例的15%～20%［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認為濕疹的發(fā)生與Ⅰ型速發(fā)型和Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，主要是T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)［3］。其治療一般采用抗組胺藥、鎮(zhèn)靜安定藥配合外用糖皮質(zhì)激素乳膏以抗炎、止癢，緩解患者刻下癥狀，但常無法根治，極易反復(fù)，且長期使用會產(chǎn)生耐藥性，遠期療效不佳［4］。中醫(yī)藥通過內(nèi)服外洗等多種治療手段，在縮短病程，減少復(fù)發(fā)，緩解皮膚滲出瘙癢及其他伴隨癥狀方面效果顯著［5-7］。

1 概述

中醫(yī)學(xué)將濕疹歸屬于“濕瘡”“奶癬”“浸淫瘡”等范疇，該病雖然病位在表，但與五臟有著密切的聯(lián)系。《素問·至真要大論》記載“諸痛瘡癢，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出心、脾與濕疹的發(fā)病密切相關(guān)。《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如栗米，瘙癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片，令人煩躁口渴、瘙癢、日輕夜甚［8］?！逼渲饕∫虿C是稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動風(fēng)之物，脾胃受損，失其健運，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕燥熱邪浸淫肌膚［9］。

2 診療特色

2.1 從風(fēng)邪伏留肌表辨治 《千金要方·論雜風(fēng)狀》有言：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢而成瘙瘡”。武教授認為風(fēng)為百病之長，包括內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，通常引發(fā)濕疹的風(fēng)邪以外風(fēng)為主，指氣候因素、物理因素的風(fēng)，其中包括花粉、灰塵、動物皮屑、物理因素、化學(xué)物質(zhì)等外界刺激因素。而內(nèi)風(fēng)在濕疹病多見于慢性期因血虛、陰虛而化燥生風(fēng)的證型中。故常以玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散加減治療此類患者，方中黃芪益氣固表止汗；白術(shù)益氣健脾除濕，助黃芪增強益氣固表實衛(wèi)，兩藥相合，氣旺表實，汗不外泄，風(fēng)邪不得外襲；佐辛潤之防風(fēng)以祛散風(fēng)邪，黃芪得防風(fēng)，固表不留邪；荊芥疏風(fēng)解表以透疹消斑，甘草和里而發(fā)表。偏于風(fēng)寒者加桂枝，麻黃疏風(fēng)散寒；偏于風(fēng)熱者加連翹，滑石清熱散風(fēng)；血虛不榮者加當(dāng)歸、赤芍補血活血；兼有肺脾氣虛者加山藥，五味子補脾斂肺；陰虛火旺者加生地、知母滋陰降火；津虧熱結(jié)者加黃精、烏梅生津止渴；瘙癢難耐者加蒼耳子、蛇床子祛風(fēng)止癢。

2.2 從濕熱蘊結(jié)脾胃辨治 《幼科概論》記載：“濕由脾氣虛弱，不能運化以行水……生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象”?！督饏T要略廣注》記載：“浸淫者，濕漬之狀，膿水流處，即潰爛成瘡，故名浸淫瘡，是濕熱蘊蓄而發(fā)者［10］”。武教授認為濕邪易與他邪合而致病，且黏滯纏綿，故以中土立論，健脾除濕是其基本治則。濕分外濕、內(nèi)濕，外濕蘊久、化熱生蟲，內(nèi)則濕熱之邪羈于腠理，故皮膚肥厚、瘙癢。臨床不可單以有無滲出、膿包判斷有無濕邪，需當(dāng)仔細辨證，治濕以助津液正常敷布，濡養(yǎng)肌膚，明辨燥顯于外，濕蘊于內(nèi)的征象。故常以萆薢滲濕湯合四妙丸加減治療。方中萆薢清熱解毒，滲濕消瘡，澤瀉利水滲濕，佐白術(shù)補氣健脾以運化水濕，合茯苓即可泄肺熱除濕消腫，又可奏輸津四布之功。黃柏善于去熱，蒼術(shù)直達中州，健脾助運以治生濕之本，芳化苦燥以除濕阻之標(biāo)，牛膝引蒼術(shù)入下焦祛濕熱，薏苡仁獨入陽明，祛濕熱而利筋骨。臨床辨證口干者加玄參、麥冬；情緒抑郁者加柴胡、郁金；咳嗽者加百部、紫蘇；納差者加焦神曲、瓦楞子；寐差者加酸棗仁、夜交藤；小便不利加車前子、冬瓜皮；大便不通者加郁李仁、赤小豆。

2.3 從燥勝血虛津虧辨治 《丹溪心法》云：“諸癢為虛，血不榮腠理，所以癢也”。李梴在《醫(yī)學(xué)入門》指出“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也。凡寒熱、疼痛、蜷攣、痹痛、癮疹、瘙癢……皆血病也”。武教授認為燥邪有內(nèi)外之分，二者均可導(dǎo)致濕疹。其中，外燥屬外感六淫范疇，四季皆有，且有溫涼之別；內(nèi)燥多因飲食不節(jié)，如嗜食辛辣干燥之品、肥甘厚味等，傷及脾胃，或情志不調(diào)傷及肝臟，或汗、吐、下太過，或久病耗傷，或亡血失精，或痰飲血瘀等，久則失其鮮華，則見皮損干燥增厚、顏色紫黯等癥狀，血虛生風(fēng)生燥，則見瘙癢、皮膚脫屑、結(jié)痂等。故常以四物消風(fēng)飲合解毒活血湯加減治療。方中當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血潤燥，赤芍、丹皮涼血和血，荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)潤燥止癢，連翹、柴胡疏散透邪，生地、葛根、甘草養(yǎng)陰增液，解肌生津，清熱解毒。臨床辨證血瘀明顯見月經(jīng)夾血塊，舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈迂曲，或舌體見瘀斑，可加紫草、紅花、川芎；皮損處肥厚、瘙癢、脫屑，可加當(dāng)歸、川芎；血熱之證，加生地黃、玄參。

2.4 內(nèi)服為主，外洗兼顧 《理論駢文》有云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。內(nèi)外治法均遵循祖國醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)思想，其基本原理一致，僅是用藥方法上有所區(qū)別?！锻饪普凇分刑岢鲇蒙叽沧訙茨I囊風(fēng)?！抖刺鞀W旨》中有“用槐條煎湯洗凈肥黏瘡后用末藥外治，不數(shù)日即愈也”?！动兛菩牡眉吠獠两舛拘埸S散或如意金黃散療血風(fēng)瘡?！锻饪普凇诽岬劫N黃蠟膏治療腎臟風(fēng)；外擦制柏散或金黃散治療濕毒瘡，均是清熱燥濕藥物直達患處，無不體現(xiàn)外洗對于濕瘡治療起著重要作用［11］。武教授自擬消瘡潤膚散，主要藥物有黃柏、荊芥、防風(fēng)、蒼術(shù)、苦參、白芷、魚腥草、桑白皮、紫荊皮、白鮮皮、蛇床子、地膚子、蒼耳子、白蒺藜等，囑患者將上述藥物混合研磨成面分裝于小袋中，每袋以30 g為宜，煎煮15 min后冷藏貯存，用時取毛巾蘸取其藥液冷濕敷于患處15～20 min，每日1次，每次1袋。此法加速肌表對藥物吸收，由表及里，直達病所，明顯改善患者不適癥狀，為廣大患者帶來便利。

3 典型病案

申某，女性，30歲，2022年4月7日初診。主訴：全身反復(fù)起紅斑、丘皰疹、滲液伴瘙癢5個月，加重3天。病史：患者5個月前出差勞累受風(fēng)著涼后手背起丘疹伴瘙癢，皮疹繼而逐漸向全身泛發(fā)。曾在社區(qū)醫(yī)院就診服用撲爾敏、維生素C、強的松等治療，病情略有控制。3天前患者與朋友聚會吃燒烤之后原病灶區(qū)相繼出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘皰疹等皮疹，日漸加重。今為求明確診治，就診于我科門診。就診時全身可見大小不等的紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰，部分皮疹滲出、糜爛，遇風(fēng)加重，平素汗出較多?？滔掳Y：口干，乏力，納尚可，寐不安，大便干結(jié)，2天1次，月經(jīng)量少色淡，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑?；颊咂剿厥仁承晾?，作息不規(guī)律。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡病，濕熱蘊結(jié)兼血虛風(fēng)燥證。治法：清熱利濕解毒，祛風(fēng)潤燥止癢。處方：茯苓30 g，澤瀉20 g，萆薢30 g，滑石30 g，懷牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，炒薏苡仁50 g，炒山藥30 g，生黃芪15 g，防風(fēng)20 g，炒白術(shù)15 g，荊芥15 g，香薷15 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，冬瓜皮20 g，赤小豆20 g，蛇床子10 g，炙甘草12 g，夜交藤30 g。7劑，水煎400mL，日1劑，早晚飯后溫服。配合消瘡潤膚散煎煮后冷濕敷患處。囑其服藥期間忌食辛辣油膩之品，避風(fēng)寒，規(guī)律作息。

二診（2022年4月15日）：患者無用藥不適癥，紅斑、皮疹明顯消退，手背及軀干散在部分丘皰疹，瘙癢較重，仍有口干，寐差，上方當(dāng)歸加量至15 g，加地膚子30 g，白蒺藜30 g，梔子12 g，葛根15 g，酸棗仁30 g。7劑，遵上繼服。配合消瘡潤膚散煎煮后冷濕敷患處。

三診（2022年4月23日）：患者手背及軀干部丘皰疹消退，可見皮損脫屑，暗紅色色素沉積，瘙癢明顯緩解，胸悶，睡眠質(zhì)量一般。上方去萆薢、滑石、炒山藥，加佛手15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑，遵上繼服。電話隨訪2月諸癥皆消，未再復(fù)發(fā)。

按：患者稟賦不耐，正氣不足，衛(wèi)外不固，加之出差勞累，復(fù)感風(fēng)邪，伏留肌表，平素嗜食辛辣，致中焦?jié)駸醿?nèi)蘊，故風(fēng)邪兼夾濕熱之邪與衛(wèi)氣相搏，內(nèi)不得疏散，外不得透達，搔抓刺激，腠理閉塞，肌表不暢，發(fā)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰；濕勝則滲液不止；風(fēng)邪外襲，肌表失濡則瘙癢難耐；肺氣虛弱，衛(wèi)氣不固則汗出較多；濕熱蘊結(jié)，脾失健運，氣化不利則見口干，乏力；病程遷延，反復(fù)發(fā)作，久病必瘀，久病必虛，血虛生燥，故皮損脫屑，暗紅色色素沉著，血虛津虧則大便秘結(jié)，月經(jīng)量少。結(jié)合舌脈癥，為風(fēng)邪犯表夾濕熱蘊結(jié)兼血虛燥勝之象。風(fēng)來而癢至，止癢必先疏風(fēng)，因而用玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散加減疏風(fēng)止癢，退疹消斑，用萆薢滲濕湯合四妙丸加減清熱解毒，利濕消瘡，用四物消風(fēng)飲合解毒活血湯加減祛風(fēng)潤燥，補血活血。故在治療時選用茯苓、澤瀉、滑石利水滲濕瀉熱；薏苡仁、蒼術(shù)利水化濕健脾；荊芥、香薷、防風(fēng)開發(fā)腠理，透解在表之風(fēng)邪；生黃芪、炒白術(shù)益氣固表實衛(wèi)；冬瓜皮、赤小豆清熱除濕；蛇床子、蒼耳子、白蒺藜燥濕止癢；當(dāng)歸、丹參、牛膝涼血活血；山藥、葛根生津止渴；酸棗仁、夜交藤安神通絡(luò)；炙甘草清熱解毒，調(diào)和上藥。現(xiàn)代藥理研究［12-17］表明，荊芥、防風(fēng)可抑制組胺釋放、抗乙酰膽堿及抑制毛細血管通透性增加；丹皮酚是牡丹皮含有的主要有效成分，具有消炎殺菌，鎮(zhèn)痛，提高免疫，對致病性皮膚真菌均有抑制作用。梔子中含有的梔子苷及黃酮類成分具有抗炎抗菌，清除自由基等作用。白鮮皮具有抗菌，消炎，抗變態(tài)反應(yīng)等作用。甘草中有效成分甘草次酸可控制變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抗過敏作用優(yōu)良。本方祛邪兼顧扶正，內(nèi)外合用，肺脾心肝同調(diào)，使風(fēng)邪得散、濕熱得清、燥勝得潤、血脈調(diào)和、癢止疹消，收效良好。

4 小結(jié)

濕疹是臨床常見的過敏性、炎癥性皮膚病。西醫(yī)認為其病因復(fù)雜，且治療只能在一定時間內(nèi)低水平維持，復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)治療濕疹療效卓著，為廣大患者所接受。武忠教授臨證治療此病，以“風(fēng)伏濕蘊燥勝”為基本病機，立足肺脾心肝，將祛風(fēng)止癢，清熱除濕，養(yǎng)血潤燥貫穿始終，內(nèi)外兼顧，思路明確，條理清晰，用藥精準(zhǔn)，療效顯著。當(dāng)然治病不如防病，對于患者應(yīng)進行生活指導(dǎo)，飲食有節(jié)，忌食海鮮，五辛發(fā)物，起居有常，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，調(diào)暢情志，盡量避免接觸致敏源等。

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