李舒 萬磊

摘要：痛風在中醫(yī)學的相關病名為“白虎歷節(jié)”，其疾病特點是遍歷關節(jié)紅腫疼痛，如虎咬之狀。反復發(fā)作并有多關節(jié)受累的痛風性關節(jié)炎，常伴有腎臟的損害以及痛風石的形成，且西藥治療效果不佳，現(xiàn)代醫(yī)學又稱為難治性痛風性關節(jié)炎。萬師認為痛風的中醫(yī)病機主要以脾虛濕盛、濕熱瘀結、痰瘀阻滯為主，并與“濕、熱、痰、瘀”密切相關，推崇從脾論治難治性痛風，擅用健脾化濕清熱通絡之法，外治以消瘀接骨散、芙蓉膏為主，療效較好。

關鍵詞：萬磊；難治性痛風；從脾論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R589.7 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

痛風是指與高尿酸血癥、尿酸鹽沉積密切相關的進展性代謝疾病。當體內血尿酸在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，繼而誘發(fā)局部炎性反應，即為痛風性關節(jié)炎［1］。若痛風患者血尿酸仍持續(xù)有較高水平，且經(jīng)規(guī)范化治療后仍發(fā)作≥2次/年，存在多發(fā)性和/或進展性痛風石，三項存在一項即可診斷為難治性痛風［2］。對于痛風病的西藥治療主要以苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇等降尿酸藥物，以及針對疼痛及炎癥的藥物如非甾體類藥物和糖皮質激素類藥物為主［3］，這些西藥的不良反應如胃腸道不適，肝腎毒性等很大程度影響了患者的依從性［4］，而導致尿酸水平的變化，以及難治性痛風的產(chǎn)生。痛風的反復發(fā)作還可累及心血管、泌尿等系統(tǒng)［5］，嚴重危害人們健康。中醫(yī)藥治療痛風病具有作用靶點廣泛、安全性高的優(yōu)勢［6］。

萬磊現(xiàn)系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生研究生導師、中醫(yī)師承導師，博士。萬師長期從事研究中醫(yī)藥防治風濕病，秉承新安醫(yī)派固本培元理念，運用中醫(yī)中藥治療難治性痛風頗有心得，擅長內治外治結合，療效確切，現(xiàn)將萬師治療難治性痛風的經(jīng)驗總結如下：

1 病因病機

1.1 脾虛濕盛，痰瘀膠結 萬師認為脾虛健運，導致痰濕內生是痛風反復發(fā)作的重要病機之一［7］，正如《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”。脾為后天之本，氣血生化之源，司運化，四季脾旺則不受邪。若患者恣食肥甘厚膩之味，損傷脾胃，或素有脾胃虛弱，飲水食漿不能化為水谷精微，反而聚為痰飲，注于關節(jié)、浸于經(jīng)絡、留于臟腑，若再與瘀血相合，表現(xiàn)為痛風石形成或關節(jié)變形。痛風日久，邪氣久羈，深入經(jīng)隧骨骱，氣血凝滯不行，則濕痰瘀濁膠固，纏綿難愈。

1.2 肝郁不舒，氣血瘀滯 肝主疏泄能調節(jié)精神情志，萬師認為痛風的反復發(fā)作以及藥物治療的不良反應會對患者情志產(chǎn)生很大的影響。肝氣條達，則一身氣機調暢，若肝失疏泄，則全身氣機不暢。營衛(wèi)之氣不能運行周身，則氣主煦之、血主濡之的作用無從發(fā)揮，外邪易于入侵；氣行則血行，氣滯則血瘀。氣能行津，氣滯則水停，水濕、瘀血互結，可使痛風發(fā)作時疼痛加重，且病痛難愈。

1.3 腎氣衰憊，關節(jié)退變 腎為先天之本，主骨生髓，萬師認為只有當腎氣充盛時，方能“筋骨堅”而使“邪不能獨傷人”。隨著痛風病程的遷延，進入中老年的患病人群，由于腎氣漸衰，骨質發(fā)生不同程度退行性變化，往往因風、寒、濕、熱邪侵襲時誘發(fā)痛風發(fā)作而使關節(jié)疼痛進一步加劇。萬師認為“久病入腎”，痛風日久可以累及于腎，克伐元陰元陽，可成關格之疾。

2 治法特色

2.1 急則治標，內外聯(lián)合 萬師認為難治性痛風急性發(fā)作時以濕熱毒邪為主，正如薛雪所謂“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，因此對于該期的治療，萬師以清化為主，清則為清熱、利濕、解毒以除濕熱毒邪，常用藥物為黃芩、梔子、黃柏等；化乃化痰、化瘀之舉，即使用化痰活血之品，以蠲膠痰，除瘀滯，利血脈，緩筋急，常用藥物有桃仁、牛膝、乳香、沒藥等。清化同時也注重涼營，萬師認為難治性痛風患者因邪熱痰濁久瘀經(jīng)脈，因外邪誘發(fā)時可竄入營分，常使關節(jié)疼痛呈晝輕夜重的特點，故輔以涼營解毒，以防邪毒深入，內舍于臟，若營血毒解，則腎毒得消也，常用藥物有丹皮、生地、赤芍。同時萬師不拘泥于口服藥物進行治療，外用藥物也尤為重要，對于急性發(fā)作的痛風，萬師擅用芙蓉膏加消瘀接骨散外敷于患處以清熱解毒，消瘀止痛，兩藥為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑，已在臨床推廣多年，療效可觀［8-10］。

2.2 固本培元，尤重脾胃 《證治準繩》日：“脾胃者，氣血之父也”。萬師認為難治性痛風緩解期若因飲食不節(jié)，情志不遂，勞欲過度等則可損傷脾胃，久致脾胃功能減弱，精微不足，生化無源，最易出現(xiàn)氣血虧虛。因此對于該期的治療，萬師以補脾養(yǎng)胃、補氣養(yǎng)血為主，補脾益氣方面常用黃芪、茯苓、白術、山藥等，以健脾和胃，燥濕利水；補血養(yǎng)血方面常用雞血藤、當歸、牛膝等，以補血養(yǎng)血，且補而不膩。同時萬師臨證之時，重視患者胃氣之盛衰，關注患者服藥后飲食、二便情況，以進行相應方案的調整，這一舉措不僅可以改善患者的全身情況，也可以明顯減輕一些藥物對胃腸道刺激反應，提高患者依從性，從而使患者堅持服藥治療。

2.3 行氣解郁，疏泄得當 萬師認為治療難治性痛風，患者的情志不可忽視。因該疾病長期的疼痛折磨、反復發(fā)作使得患者產(chǎn)生焦慮與抑郁。萬師與病患溝通時擅長對病人進行心理疏導以及良好飲食習慣的宣教，可讓患者保持良好的心態(tài)，這對于防止疾病的復發(fā)是非常重要的。對于溝通不能疏導的患者，萬師提倡從肝入手，常用藥物有郁金、合歡皮、佛手等，使氣順血暢，正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

2.4 注重腎陽，顧護下元 《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。對于難治性痛風本虛標實而言，其氣必虛主要指衛(wèi)氣虛。脾為衛(wèi)之主，腎為衛(wèi)之根，衛(wèi)氣雖源于脾胃，而實根于腎陽。因本虛導致的痛風反復發(fā)作，治療所用藥物大多為涼寒之品，久之則易傷腎陽，因此萬師提倡在疾病緩解期可佐以溫壯腎陽之品，常用藥物有杜仲、桑寄生、骨碎補、補骨脂等，使陽氣旺，濕濁化，氣血暢。

3 典型病案

患者錢某，男，54歲，2021年6月11日，就診于本科門診。主訴：反復多關節(jié)紅腫疼痛5年，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：5年前無明顯誘因下出現(xiàn)右踝關節(jié)紅腫疼痛，就診于當?shù)匚麽t(yī)院，查血尿酸偏高，診斷為痛風，予“秋水仙堿0.5 mg tid、苯溴馬隆1片qd”口服治療，癥狀緩解后，期間患者未遵醫(yī)囑依從服用藥物，尿酸波動處于408～569 μmol/L。病程中患者右踝關節(jié)紅腫疼痛間斷發(fā)作，每月發(fā)作2次，1周前上述癥狀再發(fā)，伴右膝關節(jié)疼痛，現(xiàn)癥見：右踝、右膝關節(jié)紅腫疼痛劇烈難忍，皮溫高，腫脹明顯，壓痛陽性，其中右踝關節(jié)內側可見豌豆大小“痛風石”，局部皮色暗紅，患者平素三餐飲食不規(guī)律，喜食甜食、海鮮，形體肥胖，倦怠乏力，時有腹脹，少氣懶言，腰膝酸軟，納眠可，小便黃，大便稀溏，每日3～4次；舌質胖大紅、邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉滑。輔檢：血尿酸458 μmol/L、肌酐119.0 μmol/L、尿素氮5.48 μmol/L，腎小球濾過率：63.21 mL/min/1.73m2，尿常規(guī)未見明顯異常，右踝關節(jié)及足趾關節(jié)彩超示：右踝關節(jié)痛風石形成，大小為11mm×6mm。右膝關節(jié)X線示：輕度退行性病變。西醫(yī)診斷：難治性痛風（急性發(fā)作）。中醫(yī)診斷：痛風，辨證為濕熱蘊結、脾虛濕盛證。治以清熱解毒、活血止痛、健脾利濕為主，方藥：黃芩20 g，梔子20 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，威靈仙15 g，桃仁10 g，丹皮15 g，車前草15 g，玉米須20 g，澤瀉15 g，萆薢15 g，黃柏10 g，甘草6 g，共14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服；外用藥物以消瘀接骨散及芙蓉膏兩藥調勻外敷于患處，并囑患者暢情志、慎起居、忌勞累、足量飲水，低鹽低脂低嘌呤飲食。

2021年6月25日二診：患者右踝關節(jié)及右膝關節(jié)疼痛、腫脹較前明顯改善，輕微壓痛，皮溫稍高，倦怠乏力較前明顯改善，仍時有腹脹、腰酸，舌質胖大暗紅、邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑，納寐可，小便次數(shù)增多，大便時干時稀，予上方將黃芩、梔子減至10 g，去黃柏，加郁金15 g，合歡皮15 g，牛膝15 g，當歸10 g繼用14劑；外用藥物去芙蓉膏，繼用消瘀接骨散，用法同前，調護同前。

2021年7月9日三診時，患者關節(jié)癥狀基本緩解，右踝及右膝關節(jié)無紅腫，壓痛陰性，輔檢：血尿酸269 μmol/L、肌酐66.3 μmol/L、尿素氮3.48 μmol／L，腎小球濾過率：123.02 mL/min/1.73m2。尿常規(guī)未見明顯異常，踝關節(jié)及足趾關節(jié)彩超示：右踝關節(jié)痛風石形成，大小為9 mm×5 mm。患者仍時有腹脹、腰酸，納寐可，小便調，大便稀溏，舌質淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦澀，辨證為脾腎虧虛，瘀血內結。方藥為上一方去黃芩、黃柏、梔子、威靈仙、甘草，加黃芪20 g，山藥15 g，白術15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，川芎15 g，雞血藤10 g，繼用14劑；停用外用藥物，調護同前。

2021年7月23日復診時患者關節(jié)及全身癥狀基本緩解，血尿酸水平控制可，痛風未再發(fā)作，全身機體狀態(tài)可。

按：萬師四診患者后認為該患者發(fā)病基礎為本虛標實，當屬后天之本脾胃受損，運化功能降低，濕痰聚集體內，受外邪引動則會發(fā)為痛風；該病病程長，反復發(fā)作次數(shù)多，痰瘀已結，可見痛風石，且患者年過半百，腎氣也有不同程度的下降，總體治療方向即為清化濕熱痰瘀之標，疾病緩解后培固脾腎以壯正氣，輔以調肝理氣，可安未受邪之地。首診方解：方中重用黃芩、梔子，黃芩“味苦直降而氣輕清”，能清“氣血痰郁之實火”、除“濕聚熱結病癥”。梔子可清“三焦浮游之火，六郁氣結之火；薏苡仁、茯苓健脾補中，又能利水消腫，標本兼顧；威靈仙通行十二經(jīng)，疏通經(jīng)絡祛風除濕；《婦人大全良方》：“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅”。故使活血化瘀之桃仁、輔以清熱活血涼營之丹皮以防邪毒深入，內舍于腎；車前草、玉米須利水滲濕，使邪從小便而去；澤瀉、萆薢、黃柏可清下焦?jié)駶?；濁化濕，濕化水，使邪更易去除；最后使補脾益氣、緩急解毒、調和百藥之甘草；外用藥物以清熱解毒、消瘀止痛之劑，內外合治，可快速緩解患者疼痛，治標為主，輔以固本，使邪去而不傷正。二診時患者關節(jié)疼痛已除，但舌暗淡，脈弦澀，氣滯血瘀之象已顯，減寒涼之量，加行氣化瘀之郁金，理氣解郁之合歡皮；補血活血之牛膝、當歸；外用藥物去芙蓉膏、留消瘀接骨，以行氣活血祛瘀。三診時患者痛風已愈，但脾腎虧虛之候已現(xiàn)，去寒涼之藥，以益氣健脾，補血活血為主。復診時患者諸癥皆消，余邪已盡。

4 小結

萬師認為難治性痛風發(fā)生增多因后天不足，脾失健運而致營陰不足，衛(wèi)外不固復感外邪，及脾虛變生痰濕，邪氣或痰濕閉阻經(jīng)絡而致病。難治性痛風發(fā)作期以濕熱毒邪痹阻關節(jié)，治以清化涼營解毒之劑口服，輔以外治藥物芙蓉膏和消瘀接骨散外敷患處，兩者相輔相成，以增強臨床療效；緩解期以虛證為主，治療從脾胃虛弱、氣血不足出發(fā)，著重于培補后天、調和氣血、祛化痰邪，同時顧護患者情志，注重溫補腎陽，三者結合，有“未病先防”，“先安未受邪之地”之意。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學對痛風認識的不斷加深，難治性痛風的治療目標也不可只著眼于檢驗室指標的達標，對于患者全身狀態(tài)的調整尤為重要，中醫(yī)“治未病”理論及中醫(yī)的整體觀原則在治療難治性痛風時具有巨大優(yōu)勢。萬師秉承新安醫(yī)派的“固本培源”治療特色，又不斷精進現(xiàn)代醫(yī)學理論，臨床論治痛風多年，辨證精確，經(jīng)驗值得借鑒。

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