王欣 魯曉玲 金鳳麗

摘要：薄型子宮內(nèi)膜是因子宮內(nèi)膜過薄使得胚胎種植失敗而引發(fā)生殖障礙，發(fā)病原因可能與感染、宮腔操作、長期口服避孕藥、年齡等因素有關(guān)，臨床上常導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)量少等。該病影響著女性的月經(jīng)和生殖功能而日益受到重視，因此探索薄型子宮內(nèi)膜的治療方式成為了臨床研究重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：薄型子宮內(nèi)膜；中西醫(yī)研究

中圖分類號：R271 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

隨著我國生育政策的調(diào)整及女性維護(hù)生殖、月經(jīng)生理的需求不斷增加，臨床上因薄型子宮內(nèi)膜引發(fā)生殖障礙、月經(jīng)量減少的研究日益受到關(guān)注。對于薄型子宮內(nèi)膜的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2018年生殖醫(yī)學(xué)專家共識［1］指出當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜７ｍｍ時被稱為薄型子宮內(nèi)膜；韓亞光等［2］報(bào)導(dǎo)道在HCG日或黃體支持日當(dāng)天，陰道超聲檢查內(nèi)膜厚度＜7 mm為薄型子宮內(nèi)膜，≤5 mm視為超薄型子宮內(nèi)膜。而通過大劑量補(bǔ)充雌激素治療后子宮內(nèi)膜厚度仍＜7 mm的屬難治性薄型子宮內(nèi)膜［3］。本文將對薄型子宮內(nèi)膜的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病理研究

1.1 西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制 有文獻(xiàn)［2］指出，年齡是導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的原因之一，其機(jī)理是女性隨著年齡的增長，子宮內(nèi)膜血流減慢，雌、孕激素受體減少，影響子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞和血管的增殖導(dǎo)致子宮內(nèi)膜菲薄。反復(fù)宮腔操作［4］會使子宮內(nèi)膜的血管系統(tǒng)遭到破壞，血管內(nèi)皮生長因子（VECP）的表達(dá)下降，從而導(dǎo)致局部血供減少，子宮內(nèi)膜修復(fù)增殖遲緩、容受性降低，甚至形成瘢痕化和內(nèi)膜黏連。與之相關(guān)的感染［2，4-5］因素也是重要因素，生殖道急慢性炎癥、結(jié)核、沙眼衣原體、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器等感染均會破壞子宮內(nèi)膜基底層，引起黏連從而影響內(nèi)膜血供及細(xì)胞增殖。藥物因素也會導(dǎo)致本病，如長期（≥5年）口服避孕藥［4］改變了子宮內(nèi)膜對雌激素的應(yīng)答，子宮內(nèi)膜呈低反應(yīng)狀態(tài)。促排藥物應(yīng)用不當(dāng)［2］無競爭性拮抗雌激素受體，也會影響內(nèi)膜增殖。亦有文獻(xiàn)［6］指出，黃體功能不足的患者雌孕激素的分泌及素受體表達(dá)、子宮內(nèi)膜分泌樣轉(zhuǎn)化會受影響，使得內(nèi)膜增生受限致內(nèi)膜菲薄。子宮容受性與子宮內(nèi)膜血流量之間也關(guān)系密切，研究表明［7］，既往有不良妊娠的患者在黃體中期，子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管化血流指（VFI）等血流灌注指標(biāo)都是降低的。有研究指出，子宮肌層病變（如嚴(yán)重的子宮腺肌?。┮鄷?dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的結(jié)局。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細(xì)胞抑制因子（LIF）、整合素αv β3、瘦素受體等分子影響子宮內(nèi)膜血管的生成，這些因子的減少甚至缺乏均會給子宮內(nèi)膜的血管系統(tǒng)帶來損害，引起子宮內(nèi)膜局部血供較少、生長遲緩，繼而容受性降低，發(fā)展為薄型子宮內(nèi)膜［7］。王麗燕等［3］認(rèn)為，雌激素受體中的不同亞型的表達(dá)失衡、基質(zhì)金屬蛋白酶11（MMP-11）表達(dá)降低也可能是導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的一個重要因素。

臨床上有少數(shù)患者性激素水平、生長發(fā)育等均正常且否認(rèn)宮腔操作史，但宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜菲薄且無黏連及瘢痕形成，這種特殊類型稱為特發(fā)型薄型子宮內(nèi)膜［3］。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)并無“薄型子宮內(nèi)膜”之說，但因子宮內(nèi)膜菲薄而臨床上患者常以月經(jīng)過少、不孕、滑胎等就診。

根據(jù)中醫(yī)婦科學(xué)理論，月經(jīng)作為女性生殖能力的“晴雨表”，是在腎、天癸、沖任、胞宮的共同作用下產(chǎn)生的，臨床上薄型子宮內(nèi)膜患者常表現(xiàn)為月經(jīng)量少?！秼D人規(guī)》［8］有云：“血枯之與血隔，本自不同，蓋隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因邪氣之隔滯，血有所逆也；枯竭者，因沖任之虧敗，源斷其流也”。沖任虛損致氣血虧損、精虧血少，不能灌注胞宮，胞宮血海虧虛，癸水虛少，或經(jīng)血化生不足而經(jīng)行量少。賀豐杰［9］認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜以腎虛、胞脈瘀阻為主要病機(jī)。腎精虧損，或瘀血阻滯，陰血不足，胞脈不暢，胞宮失于濡養(yǎng)，子宮內(nèi)膜正常生長脫落受到影響，會直接導(dǎo)致月經(jīng)過少等疾病。賈靜等［10］基于絡(luò)病學(xué)說指出胞絡(luò)、胞脈即為胞宮與經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系的重要紐帶，胞絡(luò)虛損或胞絡(luò)不通均會導(dǎo)致氣血不得下達(dá)胞宮，胞宮失養(yǎng)，發(fā)為薄型子宮內(nèi)膜。章勤［11］認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜的主要病因是腎精虧虛，子宮內(nèi)膜是腎之陰精所化，若腎精虧損則無以化形而菲薄。談勇［12］則認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的關(guān)鍵病機(jī)，辨證以腎虛為主，血瘀為標(biāo)，可伴有有心旺、脾虛或肝郁。尤昭玲［13］認(rèn)為腎精乏源，氣血化生不足，則血海充溢不夠；脾氣郁結(jié)，氣結(jié)則血滯，血行緩慢，滲灌不足，子宮內(nèi)膜得不到足夠的精微營養(yǎng)則過薄。金哲［14］認(rèn)為腎氣虧虛，沖任二脈受損，導(dǎo)致血?？仗?、氣血瘀阻，虛瘀互結(jié)，則會發(fā)為薄型子宮內(nèi)膜。[JP2]

臨床上薄型子宮內(nèi)膜患者還表現(xiàn)為婚久不孕、屢孕屢墮等。中醫(yī)認(rèn)為受孕的條件是“男精壯而女經(jīng)調(diào)”，女經(jīng)調(diào)即女性月經(jīng)周期、經(jīng)期規(guī)律和經(jīng)量正常?！陡登嘀髋啤罚?5］中提出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胚泡黏附及著床需要有合適厚度的子宮內(nèi)膜為基礎(chǔ)的妊娠機(jī)理一致。腎藏先天之精主生殖，腎精虧虛，精不化血，則沖任虛損；脾主運(yùn)化生后天之血以滋先天，脾虛運(yùn)化失司，氣血生化不足，沖任胞宮失養(yǎng)，無力攝精成孕，或不能固攝胎元導(dǎo)致不孕、滑胎等病。丁寧等［16］認(rèn)為女子以血為本，以血為用，腎藏精，精生血，肝藏血，脾生血，心主血，肺行血，沖脈為血海，任脈主一身之陰，與機(jī)體血液生成、循環(huán)密切相關(guān)，從而調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)、排卵、受孕，胞宮血液充沛循環(huán)不息胞宮按時藏瀉，才能“陰陽合而有子”。黃雪萍［17］認(rèn)為女子以腎為根，以血為本，月經(jīng)的產(chǎn)生是以血為物質(zhì)基礎(chǔ)的，血分不調(diào)是薄型子宮內(nèi)膜的重要病理基礎(chǔ)，血足則沖任胞宮血海盈滿，子宮內(nèi)膜可規(guī)律進(jìn)行增生轉(zhuǎn)化，月事如期而至；血虧則血?？仗摚滤荒苋缙诔溆?，內(nèi)膜菲薄不能容納胎元，不能攝精成孕。杜惠蘭［18］認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜為精血虧虛，沖任胞宮失養(yǎng)為本，痰瘀氣滯，阻滯胞宮脈絡(luò)為標(biāo)。腎主先天之精的生成，脾主后天之氣血的化生，若精血不足，氣血不濟(jì)，或氣滯寒凝胞脈，則子宮內(nèi)膜失于榮養(yǎng)而過薄，引起子宮內(nèi)膜容受性低下，不能攝納胎元。黃玉穎等［19］認(rèn)為若腎精不足，沖任失于濡養(yǎng)，既會使胞膜失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜過薄而月經(jīng)過少，也會形成沖任瘀阻，胞宮失養(yǎng)，難以孕胎的結(jié)局。[JP]

綜上所述，薄型子宮內(nèi)膜的病因病機(jī)以腎不足、血不調(diào)為主，與心、脾、肝、沖任二脈密切相關(guān)，共同主宰機(jī)體氣血的生成與循行，臟腑虧虛、生血不足或血行不暢均會導(dǎo)致胞宮灌注不足導(dǎo)致內(nèi)膜菲薄，月事不能按時滿盈、胚胎不能如期種植致月經(jīng)過少、不孕、滑胎等疾病。

2 治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 激素療法 激素療法是特定時期給予雌激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂以助內(nèi)膜生長，提高子宮內(nèi)膜上多種分子的表達(dá)，從而修復(fù)子宮內(nèi)膜厚度［2］。亦有文獻(xiàn)［6］報(bào)道陰道放置雌激素制劑，可通過陰道黏膜和宮頸吸收，直接作用于子宮內(nèi)膜從而達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜增長的目的。周愛蓮［20］、蔡麗思［21］研究發(fā)現(xiàn)GnRHa、他莫西芬等類激素藥物亦有增加子宮內(nèi)膜厚度的作用。

2.1.2 抗凝藥物等調(diào)節(jié)和增加子宮內(nèi)膜血運(yùn) 李詠倩等［5］報(bào)道小劑量阿司匹林可抗血小板聚集促進(jìn)子宮微循環(huán)，改善宮腔血供，蔣麗等［22］予低分子肝素聯(lián)合黃體酮支持治療反復(fù)IVF-ET失敗患者發(fā)現(xiàn)患者妊娠率明顯升高；韓亞光等［2］報(bào)道生物反饋療法可能通過改善盆地血液循環(huán)增加子宮血液灌注，維生素E可促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)。王麗燕等［3］指出硝酸甘油、枸櫞酸西地那非和乙?？煽蓧A等血管活性藥物可擴(kuò)張宮內(nèi)膜螺旋動脈及毛細(xì)血管，增大子宮內(nèi)膜血流量，上調(diào)相關(guān)受體及細(xì)胞因子的表達(dá)從而促進(jìn)內(nèi)膜增厚。鐘秀芳等［23］研究發(fā)現(xiàn)富集血小板血漿具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖、改善薄型子宮內(nèi)膜患者臨床妊娠結(jié)局[HJ]的臨床效果，蘇文武等［24］研究發(fā)現(xiàn)直線偏振光治療可擴(kuò)張血管，增添血流量，改善局部微循環(huán)，加強(qiáng)局部組織營養(yǎng)及組織自我修復(fù)功能，增加宮腔血流灌從而促進(jìn)內(nèi)膜的生長。

2.1.3 宮腔內(nèi)藥物治療改善內(nèi)膜容受性 王立靖等［25］指出宮腔灌注術(shù)為目前宮腔藥物治療最常用方法，通過向?qū)m腔內(nèi)灌注特定藥物來刺激子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜容受性，一般在移植胚胎前1～3天進(jìn)行。韓亞光等［2］報(bào)道宮腔灌注常用的藥物有人絨毛膜促性腺激素（HCG）、粒細(xì)胞集落刺激因子等，此外莫鳳媚等［26］研究發(fā)現(xiàn)宮腔灌注生長激素可促進(jìn)內(nèi)膜增值修復(fù)，曹芳等研究發(fā)現(xiàn)［27］予宮腔灌注自體淋巴細(xì)胞可改善宮腔內(nèi)環(huán)境，改善妊娠結(jié)局，戴小萍等研究發(fā)現(xiàn)［28］宮腔灌注丹參注射液可改善內(nèi)膜血液循環(huán)，減少子宮內(nèi)膜黏連分解術(shù)后復(fù)黏發(fā)生率。

2.1.4 子宮內(nèi)膜機(jī)械性刺激改善宮腔環(huán)境 有文獻(xiàn)［29］報(bào)道子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可刺激子宮內(nèi)膜螺旋動脈和局部新生血管增生，加速子宮內(nèi)膜增生以及上皮基質(zhì)細(xì)胞的分裂增殖，改善毛細(xì)血管舒縮功能，達(dá)到增加子宮內(nèi)膜血流量、改善子宮內(nèi)膜形態(tài)的效果，與此同時相關(guān)細(xì)胞因子、生長因子的分泌和表達(dá)也得到了提高，從細(xì)胞和分子層面促進(jìn)了子宮膜增殖。

2.1.5 干細(xì)胞治療 董慧靜等［4］指出干細(xì)胞是一類未充分分化的成年細(xì)胞前體，其特有的功能是自我更新及分化為各類細(xì)胞，有重要的促進(jìn)器官和組織再生的作用。干細(xì)胞治療是治療薄型子宮內(nèi)膜的興新方法，劉斐然等［30］指出常用做治療的干細(xì)胞有臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，可精確作用于受損的子宮內(nèi)膜，分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞從而修復(fù)子宮內(nèi)膜。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥內(nèi)服治療 葉天士［31］提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”的理念，從經(jīng)絡(luò)氣血入手調(diào)節(jié)臟腑組織的氣血滲灌，從而達(dá)到治療疾病的目的。賈靜等［32］以熟地黃、骨碎補(bǔ)、川牛膝等藥物組方，采用補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療薄型子宮內(nèi)膜臨床取得了較好療效。當(dāng)代藥理學(xué)研究［33］亦發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血類中藥可降低子宮動脈血流阻力，增加子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，改善其容受性。吳維剛等［34］認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜根本病機(jī)是腎虛沖任失調(diào)，常伴氣血瘀滯，治則以益腎活血、填補(bǔ)腎精、行血化瘀法為主，方用魚鰾補(bǔ)腎丸（由魚鰾膠、枸杞子等），在改善患者內(nèi)膜厚度、激素水平及臨床妊娠率方面取得了良好的療效。萬萍等［35］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯（熟地黃、山藥等）聯(lián)合芬嗎通可增加子宮內(nèi)膜厚度，減低子宮血流阻力，改善宮腔血液循環(huán)，提升子宮內(nèi)膜容受性。尹曉丹等［36］研究發(fā)現(xiàn)用補(bǔ)腎活血方（熟地、澤蘭等）治療腎虛血瘀薄型子宮內(nèi)膜大鼠后，大鼠子宮內(nèi)膜的厚度、間質(zhì)厚度提高，內(nèi)膜腺體數(shù)及血管數(shù)均有所增多。梁迎科等［37］用益宮養(yǎng)胞湯（菟絲子、黨參等）治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，經(jīng)治療后患者雌孕激素水平明顯上升，血流搏動指數(shù)和血流阻力指數(shù)明顯下降，宮內(nèi)膜容受性和妊娠率明顯提高。亦有研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸［38］、生脈飲［39］、金匱溫經(jīng)湯［40］加減應(yīng)用能有效增加薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量，并優(yōu)化妊娠結(jié)局。李蘊(yùn)等［41］研究發(fā)現(xiàn)滋陰養(yǎng)血湯可促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜模型大鼠子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育，并促進(jìn)其表達(dá)。鐘秀芳等［33］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎增膜方（熟地黃、黃芪等）可促進(jìn)HOX10、VEGF、LIF、IL-8、IL-6等與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的細(xì)胞因子表達(dá)，促使內(nèi)膜血管生成，增加子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性。

2.2.2 中成藥治療 中成藥療效確切、服用方便且患者依從性較好，不少學(xué)者就薄型子宮內(nèi)膜的治療展開了研究，并取得了較好的臨床療效。目前有多個臨床研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方玄駒膠囊［42］、定坤丹［43］、健婦膠囊［44］、補(bǔ)腎毓麟顆粒［45］、金鳳丸［46］、婦科養(yǎng)坤丸［47］、麒麟丸［48］等中成藥通過其補(bǔ)腎健脾、活血化瘀功效可促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜的受體、細(xì)胞因子等表達(dá)明顯改善其子宮內(nèi)膜厚度，并有利于改善妊娠結(jié)局。

2.2.3 外治法 楊冬梅等［49］研究針刺（關(guān)元、太溪等）配合中藥貼臍（制附子、肉蓯蓉等）對薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行治療，經(jīng)過治療患者子宮內(nèi)膜明顯增厚。張智鋒［50］研究發(fā)現(xiàn)溫針灸（足三里、帶脈、氣海、三陰交、子宮等穴位）分期（卵泡期、排卵期）治療可顯著增加患者子宮內(nèi)膜厚度。徐金龍等［51］予口服補(bǔ)佳樂配合火龍灸治療IVF-ET 反復(fù)移植失敗患者，結(jié)果顯示該項(xiàng)治療確實(shí)能增加患者內(nèi)膜厚度。王月燊等［52］觀察標(biāo)本配穴法（關(guān)元、子宮等穴）治療與上述研究相同的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率較治療前均有明顯提高。楊正望［53］自擬灌腸方（桃仁、紅花、雞血藤等）保留灌腸治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥取得了較好的臨床療效。

2.2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 相關(guān)文獻(xiàn)［54］報(bào)道，采用戊酸雌二醇加上健脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)方治療脾腎兩虛型子宮內(nèi)膜過薄的不孕癥獲得了顯著療效。陳熙琳等［55］予口服雌二醇加雌二醇地屈孕酮配合口服中藥湯劑（鹿角膠、龜板膠、熟地等）治療薄型子宮內(nèi)膜患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)得到了明顯改善。程艷華等［56］研究發(fā)現(xiàn)金鳳丸聯(lián)合芬嗎通可明顯增加患者子宮內(nèi)膜厚度。安曉汾等［57］對麒麟丸聯(lián)合戊酸雌二醇治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果顯示治療組患者子宮內(nèi)膜明顯厚于治療前。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，近年來中西醫(yī)治療不孕癥、月經(jīng)過少等方面取得了越來越多令人矚目的經(jīng)驗(yàn)和成果，但薄型子宮內(nèi)膜仍是中醫(yī)和西醫(yī)都要攻克的一道難題，繼續(xù)探索及研究新的治療思路與方法，為患者選擇療效顯著、實(shí)施方便的治療方法依舊是需要不斷研究總結(jié)的。

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