苗博，曾猛，韓麗珍

海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)后勤保障部，海南 海口 570311

隨著海南自由貿(mào)易港建設(shè)納入國家戰(zhàn)略，經(jīng)第十三屆全國人大常委會批準通過了《中華人民共和國海南自由貿(mào)易港法》。強調(diào)推進改革創(chuàng)新，加強風險防范。海南省委、省政府也將2030 年前，全面建成具有海南特色、適應(yīng)自由貿(mào)易港建設(shè)需求，全面實現(xiàn)服務(wù)法治化、智慧化、國際化的醫(yī)療保障服務(wù)列入發(fā)展規(guī)劃。如何提高醫(yī)療風險防控能力，特別是老人、兒童等就診高發(fā)人群醫(yī)療風險防控能力，妥善化解醫(yī)患矛盾，維護社會和諧穩(wěn)定，是在助推自貿(mào)港建設(shè)前提下，值得研究和探索的問題。本文通過收集海南省近年來老年、兒童意外損傷數(shù)據(jù)，分析海南現(xiàn)行醫(yī)療風險分擔機制現(xiàn)狀，以期制定有針對性的風險分擔機制改進建議，為進一步拓寬海南醫(yī)療風險分擔機制，提升醫(yī)患矛盾化解能力提供參考依據(jù)。

1 海南醫(yī)療風險的現(xiàn)狀

我國在短短幾十年內(nèi)走過了歐美發(fā)達國家上百年的發(fā)展歷程，正處于工業(yè)社會向信息/知識社會轉(zhuǎn)型的重要轉(zhuǎn)型期，因此所面臨的社會問題具有前所未有的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。隨著公民權(quán)利意識的覺醒，對醫(yī)療服務(wù)的期望值也越來越高，由醫(yī)療風險引發(fā)的糾紛頻發(fā)，賠償金額也越來越大，非理性維權(quán)行為甚至是暴力襲醫(yī)事件屢見不鮮，醫(yī)患之間的對抗和沖突形成了雙輸局面。在因醫(yī)療行為引發(fā)的矛盾沖突中，涉及老年與兒童醫(yī)療行為成為高發(fā)因素。

1.1 老年人意外損傷情況 老年人因生理機能普遍下降、視力衰退、肌肉力量不足、平衡能力下降等因素，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致住院，以海南省某三甲醫(yī)院2016—2020 年數(shù)據(jù)為例[1]，因意外損傷住院老年患者5 444 例，損傷原因包括交通事故、跌落跌倒、機械事故、煙火爆炸傷、異物進入口腔、機械力量損傷、溺水、觸電、燒燙傷、接觸有毒動物、意外中毒、操勞過度、營養(yǎng)不良、自殺或自傷、意外事故、醫(yī)療并發(fā)癥等16 種，其中占前三位的分別為跌落/跌倒，占57.27%；交通事故，占14.64%；物體擊中/接觸銳利工具/機械事故，占8.32%。而由此導(dǎo)致的損傷部位下肢損傷、肩與上肢損傷、頭部損傷是老年患者損傷與中毒的三大主要類型，分別占44.03%、13.04%、11.99%。

1.2 兒童意外損傷情況 而同時段，因身體協(xié)調(diào)能力不夠、探索欲增強、喜歡攀爬、自我防護意識不足，安全自控能力和對風險的評估預(yù)判能力較差等因素，海南省某三甲醫(yī)院意外損傷收治入院兒童數(shù)量為2 695例[2]。跌落/跌倒、異物進入腔口、物體擊中/接觸銳利工具/機械事故、交通事故、意外中毒成為主要原因，分別為858 例、567 例、410 例、376 例和112 例。導(dǎo)致?lián)p傷的主要類型包括骨折、脫臼、撕裂傷、堵塞氣道、顱腦及肢體損傷等。

1.3 老年及兒童醫(yī)療風險情況 老年人及兒童生理、心理因素特點不僅容易導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生，還容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，2011—2022年海南省共發(fā)生55 歲以上老年人醫(yī)療糾紛2 049 起，0~12 歲兒童醫(yī)療糾紛936 起；其中因死亡原因?qū)е箩t(yī)療糾紛分別達到1 180起和433起，分別占老年和兒童醫(yī)療糾紛數(shù)的46.2%和57.5%。糾紛爭議要點主要為治療時機延誤、治療方案不當、病情觀察不到位、遺漏診斷、用藥不當、手術(shù)中損傷組織器官。

2 海南醫(yī)療風險分擔機制的現(xiàn)狀

醫(yī)療風險是指存在于整個醫(yī)療過程的各類診療環(huán)節(jié)中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件不確定性，包括可能發(fā)生的一切不安全事件，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。因此，醫(yī)療風險具有客觀存在性、普遍性，不確定性，復(fù)雜性、危害性以及社會性等特征。醫(yī)療風險的上述特性，使得發(fā)達國家為了保護本國醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，持續(xù)探索行之有效的醫(yī)療風險分擔機制。以美國為例，經(jīng)過近100年的演變，先后經(jīng)歷三次醫(yī)療責任保險的危機性變革，才逐步形成了目前較為完善的醫(yī)療風險責任保險體系。

海南省自2010 年由政府主導(dǎo)運用市場化運作機制建立了化解醫(yī)患矛盾的第三方人民調(diào)解和醫(yī)療責任保險相結(jié)合的調(diào)賠機制，初步實現(xiàn)了醫(yī)療損害責任社會化分擔。在過去的一段時期內(nèi)，對化解我省醫(yī)患矛盾起到了積極的作用。但隨著時間的推移，該機制在運行進程中逐漸顯露出一些新的問題。

2.1 基于“大數(shù)法則”的保費率較高以及保費結(jié)余的處理方式不合理，致使非財政全額撥款的公立醫(yī)療機構(gòu)投保主動性欠缺 以海南省2022年數(shù)據(jù)為例，據(jù)統(tǒng)計，全年海南省發(fā)生醫(yī)療糾紛449起，其中三級醫(yī)院占46.53%，二級醫(yī)院占37.13%，一級及以下醫(yī)院占16.34%。但從賠償金額來看，一、二級醫(yī)院賠償金額較三級醫(yī)院賠償金額多28.43%。而海南省醫(yī)療責任險投保標準主要基于醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量、床位數(shù)及醫(yī)護人員數(shù)量，由此形成保費由三甲醫(yī)院占主要份額，但醫(yī)療損害賠償金額占次要比例的倒掛現(xiàn)象。大型綜合醫(yī)療機構(gòu)的化解風險能力較強但保費高，中小型醫(yī)院保費低而賠付高，難以體現(xiàn)醫(yī)療損害責任分擔機制價值。

2.2 醫(yī)療風險分擔功能不完善 醫(yī)療責任保險的保險責任是以醫(yī)療過錯為前提的人身損害，無法分散無過錯醫(yī)療損害或醫(yī)療意外損害風險。以2011—2022年海南省老年與兒童醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)為例，2 049起老年患者醫(yī)療糾紛中，無過錯醫(yī)療糾紛案例為341 起，占比16.64%；936起兒童患者醫(yī)療糾紛中，無過錯醫(yī)療糾紛案例為163 起，占比17.41%。根據(jù)2011—2019年海南省醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]，8年間，海南省共醫(yī)療糾紛數(shù)4 506起，其中涉及群體事件等重大風險422起，群體事件等重大風險發(fā)生率為9.37%。而2011—2022年老年及兒童患者無過錯醫(yī)療糾紛案例中，可能發(fā)生群體事件等重大風險數(shù)47.22起，平均每年4.29起。

長期以來，涉醫(yī)群體事件復(fù)雜性已經(jīng)造成了顯而易見的負面影響，比如，造成醫(yī)務(wù)人員安全感缺失，迫使醫(yī)務(wù)人員實施更加保守的防御性診療措施，可能導(dǎo)致過度檢查，既增加臨床工作量，又提高患者經(jīng)濟負擔；干擾正常醫(yī)療秩序，影響大多數(shù)患者診療環(huán)境穩(wěn)定，侵害公共利益；造成負面影響，與國家道德化、法制化文明形象背道而馳；損害醫(yī)患關(guān)系，影響社會安定團結(jié)。

2.3 無法有效應(yīng)對法制化進步及惠民醫(yī)保制度改革 為了實現(xiàn)人民群眾對全面依法治國的需求，保障和促進社會公平正義。2022年4月24日，最高人民法院發(fā)布《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋(2022 修正)》，自2022 年5 月1日起，“殘疾賠償金”“死亡賠償金”“被撫養(yǎng)人生活費”統(tǒng)一以城鎮(zhèn)居民來作為計算標準?；诖饲疤?，海南省2022年醫(yī)療責任保險件均理賠額10.92 萬元，較2021 年件均6.17 萬元增長43.49%。而海南省某三甲醫(yī)院2022 年醫(yī)療責任保險投保額較2019年增加35.55%。

患者訴訟意識覺醒與訴訟技巧日趨成熟，也將增加醫(yī)療責任保險的賠付比例。雖然海南自貿(mào)港建設(shè)中，針對醫(yī)療機構(gòu)提出“大病不出島”的發(fā)展要求，但在患者自主選擇前提下，前往北京、上海、浙江等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診情況屢見不鮮，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》相關(guān)規(guī)定，患者同時起訴多家醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任，被法院判決兩個及以上醫(yī)療機構(gòu)均承擔責任的，可以按照其中賠償標準較高的醫(yī)療機構(gòu)所在地標準執(zhí)行。近年來，海南公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)發(fā)生多起參照北京等地區(qū)賠償標準承擔責任案例。

2021 年5 月，國家在全國推開基于按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障措施。DIP 付費方式下，醫(yī)院面臨成本的巨大挑戰(zhàn)。各公立醫(yī)療機構(gòu)需要在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低疾病費用、提高收入。而隨著自貿(mào)港建設(shè)的持續(xù)推進，海南城鎮(zhèn)居民收入將顯著增加，勢必出現(xiàn)人身損害賠償額計算標準與醫(yī)療責任保險額度的持續(xù)增加，最終將影響海南醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。

3 完善海南自貿(mào)港醫(yī)療風險分擔機制的建議

3.1 進一步完善海南自貿(mào)港醫(yī)療風險分擔機制的立法保障 自貿(mào)港是為促進貿(mào)易自由化和便利化、投資自由化、人員流動自由化等方面提供制度創(chuàng)新、政策創(chuàng)新和管理創(chuàng)新的特殊區(qū)域。雖然我國已經(jīng)具有《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》《民法典》等解決醫(yī)療風險的成熟法律法規(guī)，但主要基于平衡國內(nèi)醫(yī)患法律關(guān)系。海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險分擔機制必須充分考慮平衡我國醫(yī)療機構(gòu)與國內(nèi)患者、我國醫(yī)療機構(gòu)與涉外患者、外國人投資興辦醫(yī)療機構(gòu)與國內(nèi)患者、外國人投資興辦醫(yī)療機構(gòu)與涉外患者等多種法律關(guān)系[4]。

3.2 進一步多元化協(xié)同治理機制下的海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險調(diào)處機制 在十九大報告中，以習(xí)近平總書記為核心的黨中央提出了創(chuàng)新社會治理體制的新思想新理念，并明確要求“打造共建共治共享的社會治理格局”。二十大報告中，習(xí)近平總書記代表黨中央再次提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”基于新時代社會治理新理念，出于對人的基本權(quán)利的尊重和社會公平正義價值觀的實踐，對于醫(yī)療風險，應(yīng)當形成政府行政部門、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患方、第三方組織、基金會、保險機構(gòu)、保險經(jīng)紀人等多元化社會主體參與的調(diào)處機制[5]，積極化解醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.3 進一步拓展海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險分擔途徑 在現(xiàn)行較為成熟的由醫(yī)療機構(gòu)購買的醫(yī)療責任保險基礎(chǔ)上，參考深圳、南京等地先進做法，進一步推行醫(yī)務(wù)人員個人購買醫(yī)療意外險、患者個人購買手術(shù)意外險；考慮在海南自由貿(mào)易港建設(shè)成熟階段，通過政府補貼，患者自愿模式，推行以門診就診患者為群體的普惠性醫(yī)療意外保險。

普惠性醫(yī)療意外保險以患者單次門診就診為起購點，覆蓋本年度患者各家、各級醫(yī)療機構(gòu)就診、住院全過程。針對就診患者在診療中因意外導(dǎo)致人身損害、身故等情況進行賠付。以海南省2022年上半年門診就診患者數(shù)14 799 145 人測算，如按照0.5~1.5 元標準購買，則可形成7 399 572.5 元至22 198 717.5 元保險資金池。如按照2 萬元至5 萬元標準賠付，則可以覆蓋369 至443 起案例，可以有效覆蓋海南省每年發(fā)生無過錯醫(yī)療糾紛，避免涉醫(yī)群體事件等重大風險案例產(chǎn)生不良社會影響。

綜上所述，海南現(xiàn)行醫(yī)療風險分擔機制，雖然對和諧醫(yī)患關(guān)系，維護社會穩(wěn)定起到積極作用，但隨著經(jīng)濟發(fā)展及法制化進步，在風險分擔能力方面仍存在能力不完善，機制待改進、立法待加強等問題。今后應(yīng)緊密圍繞自貿(mào)港建設(shè)要求，適時拓寬渠道，改進機制，加強監(jiān)管，為自貿(mào)港發(fā)展、醫(yī)療能力提升和人民群眾健康需求保駕護航。