于秋晶

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

腦卒中屬于常見腦血管疾病，多由腦缺血或出血所致，且起病突然、進展迅速，若不及時治療，可嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前，臨床治療腦卒中以改善腦血循環(huán)、溶栓、抗血小板等對癥治療為主，但腦卒中發(fā)生后1 周內常伴有感染，如肺部感染、泌尿感染等，使得病情更加復雜，不僅增加臨床治療難度，還可導致腦卒中死亡風險大幅升高[3-4]。目前，臨床對于腦卒中相關性感染（stroke-associated infection，SAI）發(fā)病機制尚未明確，雖有發(fā)生機制、預測因素等方面的探索，但未能完全明確其危險因素，使得臨床在防治SAI方面無確切干預手段。臨床認為，SAI 的發(fā)生與免疫抑制關系密切，且腦卒中類型、患者營養(yǎng)狀況、合并癥、侵襲性操作等多種因素也與其存在密切關系[5-6]。為此，本研究就SAI 風險因素研究進展進行綜述，以便于高風險患者的早期干預。

1 疾病相關因素

1.1 腦卒中嚴重程度

目前，臨床認為腦卒中嚴重程度與SAI 發(fā)生率存在明顯相關性，重度腦卒中患者臥床時間較長，呼吸道分泌物清除能力減弱，咳嗽反射降低，加之該病患者中老年人較多，呼吸系統(tǒng)已出現不同程度退行性變化，使得誤吸風險增大，從而易誘發(fā)肺部感染[7-9]。同時，重度腦卒中患者易出現肢體功能障礙、腹肌無力等情況，引起排尿不暢，增加泌尿系統(tǒng)感染風險，且大小便失禁也會造成皮膚浸漬、感染[10-11]。秦文軍等[12]分析血管介入治療的急性缺血性腦卒中患者合并肺炎感染的相關危險因素發(fā)現，術前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分＞15 分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8 分患者感染風險明顯升高，提示病情嚴重程度與感染關系密切。

1.2 腦卒中類型及部位

目前，卒中類型與SAI 的相關性尚未明確。有研究認為出血性腦卒中感染風險更高，考慮與出血性腦卒中患者臥床時間長、侵襲性操作有關，且出血性腦卒中患者全身免疫抑制更嚴重，從而導致免疫功能低下，增加SAI 發(fā)生風險[13-14]。李暉等[15]分析老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染情況及其危險因素，單因素分析發(fā)現腦卒中類型與老年腦卒中患者肺部感染的發(fā)生具有相關性，但多因素分析未能將腦卒中類型作為肺部感染的獨立危險因素。另有研究認為，腦卒中類型與SAI 無明顯相關性，且腦卒中部位與感染的相關性也尚未可知[16]。

2 患者相關因素

2.1 年齡

臨床認為，隨著年齡的增長機體呼吸道機械屏障功能減退、咳嗽反射降低、支氣管彈性下降、黏膜纖毛運動能力降低，對外界病原菌抵御能力降低，感染風險增加[17-18]。丑曉華等[19]開展的一項分析院內SAI 危險因素的研究指出，年齡≥65 歲為腦卒中患者發(fā)生肺炎的高危因素，提示年齡與SAI 發(fā)生關系密切。季銀和等[20]研究指出，年齡的增長使患者免疫功能下降，使其成為SAI 易感人群。沈萍等[21]研究指出，年齡為重癥腦卒中患者呼吸機相關肺炎的高危因素。隨著年齡的增長，機體各器官功能均出現退行性變化，免疫功能下降，對于致病菌的抵御能力下降，且咳嗽反射減弱，有害物質清除能力降低，故易出現呼吸機相關肺炎。張靜波等[22]研究顯示，年齡的增長可降低機體免疫功能及營養(yǎng)狀況，且患者呼吸系統(tǒng)的機械屏障功能也隨之下降，抵御及清除有害物質的能力減弱，故會增加感染風險。

2.2 意識障礙

意識障礙與SAI 關系密切。意識障礙是指人對自身狀態(tài)及周圍環(huán)境的識別、覺察能力障礙，表現為昏睡、意識模糊、昏迷等。當患者存在意識障礙時，咳嗽反射能力減弱，使得氣道內分泌物難以排出，且可引起食管下段括約肌功能障礙、胃排空延遲、吞咽協(xié)調能力下降等一系列病理生理變化，從而增加嗆咳、誤吸等發(fā)生風險，故吸入性肺炎發(fā)生風險更高[23-24]。同時，意識障礙患者臥床時間增加，尿管留置時間隨之延長，泌尿系統(tǒng)感染風險增加。牛紅梅[25]的研究指出，伴有意識障礙的腦卒中患者可發(fā)生神經源性肺水腫、急性顱內高壓、氣道分泌物增多，使肺部對細菌的免疫力降低，加之肺水腫的滲出物利于細菌生長，從而增加肺部感染風險。林萍等[26]的研究指出，意識障礙為腦卒中患者并發(fā)肺炎的危險因素，臨床需加以重視。

2.3 吞咽障礙

吞咽障礙可影響患者飲食全過程，增加進食難度，使得機體攝入營養(yǎng)減少，極易引起營養(yǎng)不良，造成免疫功能降低，易引發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染[27-28]。高正偉等[29]發(fā)現，吞咽障礙為腦卒中相關性感染的獨立危險因素。

2.4 低蛋白血癥

一旦腦卒中患者合并低蛋白血癥則提示全身營養(yǎng)狀況差，可造成細胞免疫及體液免疫功能異常，導致抵抗力降低，增加感染發(fā)生風險。王文利等[30]研究結果顯示，合并低蛋白血癥為急性腦卒中患者發(fā)生感染的獨立危險因素，臨床可針對性監(jiān)控高危群體，并予以針對性干預措施，防止感染發(fā)生。羅婭等[31]選擇2013 年8 月至2014 年9 月某院540 例急性腦卒中患者，均采集晨痰送檢，分析醫(yī)院感染發(fā)生的相關危險因素，結果提示，低蛋白血癥患者多伴有營養(yǎng)不良，體內相關補體水平及吞噬細胞能力降低，需及時予以營養(yǎng)支持，從而糾正低蛋白血癥，減少感染風險。

2.5 糖尿病

糖尿病屬于代謝性疾病，會抑制白細胞吞噬能力，影響抗體形成，導致免疫功能降低[32]。同時，持續(xù)高血糖可引起紅細胞攜氧能力及變形能力降低，造成肺部微環(huán)境惡化，使SAI 發(fā)生風險升高。梁金斌等[33]采用多因素Logistic模型分析400 例腦卒中患者泌尿系統(tǒng)感染相關風險因素發(fā)現，糖尿病為獨立危險因素，提示臨床需重點關注該類患者，并采取積極措施降低感染風險。

3 醫(yī)源性因素

3.1 侵襲性操作

侵襲性操作包括有創(chuàng)機械通氣、深靜脈置管及鼻飼管喂養(yǎng)等一系列損傷機體的操作。臨床認為，有創(chuàng)機械通氣可損害患者咽喉部，破壞氣道防御屏障，使致病菌抵御能力減弱，且該類操作會影響纖毛清除能力，抑制咳嗽反射及吞咽動作，使得反流物易吸入肺內，從而增加肺部感染風險[34]。同時，長時間機械通氣可為細菌生長提供便利，從而增加呼吸道感染風險。深靜脈置管過程中，若微生物污染接頭或管腔，則會導致大量細菌繁殖，從而增加機體感染風險，且穿刺過程中其他部位病原菌也可經血液播散至導管，引起穿刺部位感染。劉志娟等[35]研究指出，侵入性操作為腦卒中患者發(fā)生肺部感染的高危因素，考慮患者在救治過程中常需進行氣管插管、胃管留置等一系列侵入性操作，會增加呼吸道與外部環(huán)境接觸機會，降低氣道防御能力，給細菌的繁殖創(chuàng)造一定有利條件，從而增加肺部感染風險。

3.2 抗酸藥物

腦卒中患者存在較高的應激性潰瘍及消化道出血風險，故臨床多使用質子泵抑制劑等抗酸藥物預防。但該類藥物會降低胃液酸度，難以抑制胃內革蘭陰性菌繁殖，使其易經胃逆蠕動傳播至口咽部，一旦發(fā)生誤吸，則增加肺部感染風險。何雨峰等[36]研究發(fā)現，抑酸藥物與腦卒中患者發(fā)生下呼吸道多重耐藥菌感染關系密切。

4 小結

SAI 為腦卒中患者的常見并發(fā)癥，不僅會增加患者痛苦，還會增加臨床治療難度，使得病情控制穩(wěn)定性欠佳，不利于機體康復。SAI 發(fā)病機制尚未完全明確，臨床相關研究普遍認為腦卒中嚴重程度、患者年齡、意識障礙、吞咽障礙、低蛋白血癥、糖尿病、侵襲性操作及抗酸藥物為常見危險因素，上述因素相互作用可增加腦卒中后感染風險。故對于伴有上述因素的腦卒中患者需高度重視，并予以相關干預，以降低SAI 發(fā)生風險，改善患者預后。此外，臨床還需針對SAI 各種危險因素的作用效價、相互關系開展深入研究，并充分結合腦卒中后機體免疫狀態(tài)，開展更為全面的防治，從而降低腦卒中后感染風險。