甘育濤，陳佳青

宜春市中醫(yī)院，江西 宜春 336000

良性前列腺增生癥是造成中老年男性下尿路癥狀的主要病因，癥狀包括排尿困難、尿急、尿頻，會(huì)隨著年齡不斷增加而增加發(fā)病率［1］。現(xiàn)階段，針對(duì)前列腺增生疾病提出的主要治療方案是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯，便于操作、安全性高，且康復(fù)速度快［2］。由于很多前列腺增生老年患者常伴有慢性基礎(chǔ)病，80 歲以上患者會(huì)伴有更突出的老年癥狀，因此需謹(jǐn)慎選擇麻醉方法，確保老年病患在手術(shù)期間保持良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［3］。右美托咪定屬于選擇性α2受體激動(dòng)劑，可在麻醉期間發(fā)揮平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果，預(yù)防病患發(fā)生椎管內(nèi)麻醉［4］。本研究以接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者60 例為觀察對(duì)象，分析實(shí)行不同麻醉方案對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年6 月至2022 年6 月在宜春市中醫(yī)院接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者60例進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組、研究組各30 例。對(duì)照組年齡（75.21±2.40）歲，年齡范圍64～88 歲；體質(zhì)量（62.14±3.58）kg，體質(zhì)量范圍49～76 kg；ASA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)各18、12 例；研究組年齡（75.63±2.52）歲，年齡范圍65～89歲；體質(zhì)量（62.35±3.41）kg，體質(zhì)量范圍48～77 kg；ASA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)各19、11 例。兩組資料比對(duì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡在60 歲以上；（2）無嚴(yán)重心腦血管疾病者；（3）患者均知曉并簽訂知情同意書的內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）合并嚴(yán)重精神疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；（4）服用鎮(zhèn)靜、抗抑郁等藥物者；（5）長(zhǎng)期嗜酒者；（6）對(duì)本研究藥物存在過敏反應(yīng)者；（7）因各種原因退出本研究者。本研究經(jīng)宜春市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

麻醉前準(zhǔn)備工作包括評(píng)估心肺功能、實(shí)驗(yàn)室檢查等。術(shù)前30 min 肌注0.5 mg 阿托品，病患進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行吸氧，創(chuàng)建靜脈通道，同時(shí)對(duì)病患心率、血壓、心電圖及動(dòng)脈氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

麻醉方法：對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，病人體位同腰麻，取穿刺點(diǎn)在L2-3 或L3-4。無菌操作，消毒穿刺部位，鋪無菌巾。用25G 針頭穿刺至硬脊膜外間隙，抽出針芯后連接注射器。注入2 mL 的0.375%羅哌卡因，觀察有無不良反應(yīng)。換上27 G 或29 G 細(xì)針頭，在原針頭內(nèi)穿刺至硬脊膜下間隙，抽出針芯后連接注射器。注入2 mL 的0.375%羅哌卡因，觀察有無不良反應(yīng)。拔出針頭后按壓穿刺部位，并貼上膠布。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，研究組術(shù)前5 min 持續(xù)靜脈泵注鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg），以0.8 μg/kg 為起始泵注速度，10 min 后泵注速度調(diào)整為0.4 μg/kg，手術(shù)結(jié)束停止給藥。觀察患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過緩等。

1.3 觀察指標(biāo)

炎癥因子指標(biāo)評(píng)估。采用ELISA 法于圍術(shù)期麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、切皮時(shí)（T2）、拔管后即刻（T3）及拔管后30 min（T4）時(shí)刻抽取兩組病患外周血3 mL，3 000 r/min，離心半徑13.5 cm,離心10 min 后取血清，檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)評(píng)估。于圍術(shù)期T0、T1、T2、T3及T4時(shí)刻抽取兩組病患外周血3 mL，3 000 r/min，離心10 min 后取血清，檢測(cè)兩組病患腎上腺素（epinephrine，EPI）和皮質(zhì)醇（cortisol，COR）水平。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用心功能檢測(cè)儀（型號(hào)：AF930；生產(chǎn)廠家：杭州高聯(lián)康能醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)兩組病患圍術(shù)期T0、T1、T2、T3及T4時(shí)刻心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄兩組病患不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，相關(guān)指標(biāo)包括躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子指標(biāo)

兩組T0、T1、T2、T3及T4時(shí)IL-6 和CRP 水平均高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T0時(shí)IL-6 和CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2、T3及T4時(shí)IL-6、CRP 水平比對(duì)照組更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期不同階段炎癥因子水平比較（）

表1 兩組圍術(shù)期不同階段炎癥因子水平比較（）

注：與同組T0時(shí)比較，aP＜0.05。T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為氣管插管后，T2為切皮時(shí)，T3為拔管后即刻，T4為拔管后30 min。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組T1、T2、T3及T4時(shí)EPI 和COR 水平均高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組病患T0時(shí)EPI 和COR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2、T3及T4時(shí)EPI 和COR 水平比對(duì)照組更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期不同階段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期不同階段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組T0時(shí)比較，aP＜0.05。T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為氣管插管后，T2為切皮時(shí)，T3為拔管后即刻，T4為拔管后30 min。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組T1、T2、T3時(shí)刻HR 高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組T1、T2、T3、T4時(shí)刻MAP 低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T1、T2時(shí)刻MAP 低于T0時(shí)刻，T3、T4時(shí)刻MAP 高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病患T0時(shí)刻HR、MAP、T4時(shí)刻HR、T1時(shí)刻MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2、T3時(shí)刻HR 較對(duì)照組更低，T2、T3、T4時(shí)刻MAP 較對(duì)照組更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期不同階段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍術(shù)期不同階段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組T0時(shí)比較，aP＜0.05。T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為氣管插管后，T2為切皮時(shí)，T3為拔管后即刻，T4為拔管后30 min。

2.4 不良反應(yīng)情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

良性前列腺增生是一種常見的男性泌尿系統(tǒng)疾病，是指尿道周圍的前列腺組織發(fā)生良性增生，導(dǎo)致尿道受壓，影響排尿功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)［5］，良性前列腺增生的發(fā)生率隨年齡增加而升高，60 歲以上的男性中有約50%患有良性前列腺增生。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前臨床治療良性前列腺增生的常用手段，能有效地緩解排尿困難、提高尿流速度、減少殘余尿量等問題［6］。但老年患者通常伴有基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。此外老年患者的生理功能減退，不具備良好的手術(shù)耐受性和麻醉耐受性，因此合理采用麻醉方法發(fā)揮著重要作用。

目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)最常用的麻醉方法是腰硬聯(lián)合麻醉，它是指在腰椎間隙注入局部麻醉藥物，并在硬膜外間隙放置導(dǎo)管，在需要時(shí)給予追加劑量或持續(xù)輸注［8］腰硬聯(lián)合麻醉可以提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，并且對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較小。羅哌卡因是腰硬聯(lián)合麻醉常用的局麻藥物，具有較低的心臟和神經(jīng)毒性，臨床安全性明顯提高［9］。但腰硬聯(lián)合麻醉常用阿片類藥物作為輔助性鎮(zhèn)靜藥，雖能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但阿片類藥物可能會(huì)引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)［10］。為了獲得更好的麻醉效果，本研究應(yīng)用右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉，右美托咪定可通過激活分布在大腦和身體各部位的α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低體溫、抑制交感神經(jīng)興奮等作用［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2、T3及T4時(shí)刻IL-6、CRP 水平比對(duì)照組更低（P＜0.05）?？梢娪颐劳羞涠芤种平?jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期老年患者的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)組織損傷或感染的一種防御性反應(yīng)，它涉及到多種細(xì)胞因子、趨化因子、白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等的相互作用［13］。右美托咪定能減少自由基和氧化應(yīng)激產(chǎn)物對(duì)組織造成的損傷，從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2、T3及T4時(shí)刻EPI、COR 水平比對(duì)照組更低，可見右美托咪定能減輕經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期老年患者的應(yīng)激反應(yīng)。老年患者由于年齡、并存疾病和臟器功能衰退等因素，更容易在圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)外界刺激或內(nèi)在變化產(chǎn)生的一種自我保護(hù)性反應(yīng)，在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期老年患者面臨手術(shù)創(chuàng)傷引起的代謝應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜麻醉引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)等［14］。右美托咪定可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸中α2B受體，抑制應(yīng)激激素的分泌，從而降低機(jī)體對(duì)外界刺激或內(nèi)在變化產(chǎn)生的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2、T3時(shí)刻HR 水平較對(duì)照組更低，T2、T3、T4時(shí)刻MAP 水平較對(duì)照組更低，可見右美托咪定能穩(wěn)定經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期老年患者的血流動(dòng)力學(xué)。老年患者的心血管儲(chǔ)備功能減退，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［15］；此外手術(shù)刺激會(huì)興奮機(jī)體交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)活動(dòng)的反射增加，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［16］。右美托咪定具有良好的抗交感神經(jīng)活性作用，降低兒茶酚胺的水平，從而穩(wěn)定良性前列腺增生老年患者的血流動(dòng)力學(xué)。此外本研究發(fā)現(xiàn)研究組不良反應(yīng)更低，可見右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期不良反應(yīng)。

綜上所述，老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者實(shí)行右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉，能減輕經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期炎癥狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，實(shí)踐價(jià)值較高。