陳文，方琦，李真真

上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院,上海 200940

我國(guó)現(xiàn)已逐步進(jìn)入人口老齡化階段，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2015 年我國(guó)65 歲及以上人口達(dá)1.38 億，占總?cè)丝诘?0%［1］。到2020 年我國(guó)老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到2.48 億，占總?cè)丝诘?7%。目前慢性非傳染性疾病已主要威脅老年人的健康,常見(jiàn)系統(tǒng)疾病為心腦血管疾病(冠心病、高血壓、腦血栓)，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿?、高脂血癥），呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊。?，惡性腫瘤等［2］。在我國(guó)高達(dá)65%的老年人患有慢性疾病，這些疾病屬于終身性疾病，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響［3］。本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)300 名患有慢性疾病老年人進(jìn)行調(diào)查，主要了解老年慢性病患者居家用藥的情況和現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題提出相關(guān)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以社區(qū)為單位調(diào)查300名慢性疾病的老年患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①居家老年人，年齡范圍60～89 周歲。②至少患有一種慢性病(本次研究納入疾病為冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高脂血癥、腦血栓和帕金森病)的居家老年患者。③用藥種類≥5 種藥物。④能夠清晰表達(dá)自己的想法和情況，具備溝通能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非老年慢性疾病患者或不明確診斷者。②具體用藥情況不確切者。③有精神障礙或認(rèn)知障礙者、聽(tīng)力失聰者。④重癥或終末疾病患者。

1.2 調(diào)查方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)［4-6］，科研小組成員討論，結(jié)合實(shí)際情況初步制定問(wèn)卷調(diào)查表，經(jīng)專家咨詢和修改后，通過(guò)小樣本調(diào)查，評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信效度。最終形成的問(wèn)卷分為三部分。

1.2.1 基本資料調(diào)查表內(nèi)容包括受訪者的基本情況，如年齡、性別和受教育程度，患病情況以及目前服用藥物的信息（服用時(shí)間不少于3 個(gè)月）。

1.2.2 調(diào)查對(duì)象共病及目前用藥調(diào)查表包括共病情況，用藥情況（用藥時(shí)間、用藥種類），藥物檢測(cè)和藥物不良反應(yīng)。其中用藥情況包括藥物的通用名、是否醫(yī)生處方、主訴和適應(yīng)證、日服藥次數(shù)和次服用劑量等5 個(gè)項(xiàng)目，藥物是否檢測(cè)為勾選項(xiàng)。

1.2.3 用藥依從性問(wèn)卷采用Morisky 用藥依從性問(wèn)卷［7］評(píng)估受訪者的用藥依從性，問(wèn)卷內(nèi)容包括：您是否曾經(jīng)有忘記服藥的經(jīng)歷；您是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥；當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀更差時(shí)，是否曾停止服藥。4 個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，說(shuō)明用藥依從性佳；4 個(gè)問(wèn)題中有1 個(gè)及以上的回答為“是”，說(shuō)明用藥依從性差［8］。

1.3 收集資料方法

嚴(yán)格按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象。招募寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院實(shí)習(xí)生和規(guī)培生為本次調(diào)查人員，招募后對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，就問(wèn)卷的內(nèi)容、資料收集的方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明并進(jìn)行討論。調(diào)查人員接受培訓(xùn)并取得資格后才能上崗。調(diào)查人員在調(diào)查前向被調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的和意義并征得其同意，因?yàn)楸徽{(diào)查對(duì)象為大于60 歲的老年人，故采用面對(duì)面調(diào)查，由調(diào)查人員直接詢問(wèn)相關(guān)條目并進(jìn)行填寫，每位老年人的調(diào)查時(shí)間大約為30～45 min。調(diào)查結(jié)束后對(duì)于存在疑問(wèn)的信息和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員做必要的核實(shí)，以確保資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2007 和SPSS 20.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷300 份，有效收回問(wèn)卷288 份，有效回收率96%。調(diào)查對(duì)象男性129 人，女性159 人；年齡范圍為60～89 歲，其中70～79 歲的調(diào)查對(duì)象數(shù)量最多；在調(diào)查對(duì)象的受教育程度方面，老年慢性病患者受教育程度普遍偏低，未受過(guò)教育和小學(xué)文憑的患者所占比例較大，兩者之和為65.97%；小學(xué)文憑的占比最高，其次是未受過(guò)教育和中學(xué)文憑的患者。調(diào)查對(duì)象基本情況見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 多病共存及服藥情況

調(diào)查對(duì)象共病及用藥情況，見(jiàn)表2。從表中看出老年慢性病患者群體不止患有一種疾病，同時(shí)患有4 種病以上的有187 人，占調(diào)查對(duì)象的64.93%；老年慢性病患者長(zhǎng)期服藥的為225 人，占調(diào)查對(duì)象的78.13%，同時(shí)服用5 種以上的藥物為217 人，占調(diào)查對(duì)象75.34%；長(zhǎng)期服藥期間未按時(shí)接受藥物監(jiān)測(cè)的有126 人，占調(diào)查對(duì)象的43.75%；發(fā)生不良反應(yīng)的有93 人，占調(diào)查對(duì)象32.29%，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)涉及器官/系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)情況，見(jiàn)表3。老年慢性病患者普遍存在多病共存、多藥聯(lián)用、缺乏安全用藥意識(shí)與專業(yè)用藥指導(dǎo)等問(wèn)題。口服藥物是治療慢性病的主要手段，患者通常需要同時(shí)服用多種藥物。根據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病患者平均需要服用7.1 種藥物，有些患者甚至需要服用十幾種藥物［9］，慢性病患者中有12%到32%的人存在不安全用藥的情況［10］。

表2 調(diào)查對(duì)象共病及用藥情況統(tǒng)計(jì)

表3 不良反應(yīng)涉及的器官/系統(tǒng)分類及主要表現(xiàn)

2.3 用藥依從性分析

調(diào)查對(duì)象用藥依從性分析，見(jiàn)表4。

表4 用藥依從性分析［例（%）］

3 結(jié)果

通過(guò)本次現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年慢性疾病患者多病共存，長(zhǎng)期聯(lián)合使用多種藥物很普遍。調(diào)查對(duì)象受教育程度偏低，受限于自身認(rèn)知水平，許多老年慢性病患者缺乏安全用藥方面的知識(shí)，對(duì)于多種藥物的聯(lián)合使用并不十分重視，很少關(guān)注這些藥物之間的相互作用及引起的藥物不良反應(yīng)。甚至有些老年慢性疾病患者同時(shí)服用十幾種藥物，選擇藥物時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［11］。現(xiàn)在很多老年人還會(huì)服用一些保健品、營(yíng)養(yǎng)品。這些營(yíng)養(yǎng)品、保健品和藥品的相互作用未納入本次研究，居家老年慢性病患者實(shí)際服用藥物相互作用可能比本研究得出的結(jié)論風(fēng)險(xiǎn)更大。

本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，由于家屬和照顧者的支持、關(guān)心不夠?qū)е吕夏耆司蛹曳幱姓`服或漏服藥物、自行改變藥物劑量、自行停藥、服用過(guò)期藥物，以及各種藥物依從性不佳等現(xiàn)象。部分空巢老人、長(zhǎng)期獨(dú)居老年人信息來(lái)源匱乏，會(huì)導(dǎo)致老年人在生病、服藥時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷病因、病情，甚至服錯(cuò)藥加重病情等問(wèn)題。

4 老年慢性病患者居家用藥安全對(duì)策

4.1 優(yōu)化老年慢性病患者治療方案

根據(jù)老年人生理、病理和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，應(yīng)該遵循“最少量、最小有效劑量”的原則逐步增加藥物劑量，制定出個(gè)體化的治療方案［12］。Topinkova 等［13］提出簡(jiǎn)化用藥種類和用藥頻率是確保老年慢性病患者提高用藥依從性的必要措施。也有研究表明，老年慢性病患者聯(lián)合用藥時(shí)，藥物數(shù)量控制在2～3 種時(shí)效果最佳［14-15］，聯(lián)合用藥數(shù)量≥5 種容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。提示老年慢性病患者選擇治療方案時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)癥明確、副作用較小的藥物。使用長(zhǎng)效制劑也可以幫助老年慢性病患者減少漏藥和停藥的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)對(duì)老年慢性病人居家用藥安全宣傳和教育

通過(guò)用藥安全宣傳手冊(cè)、科普講座、微信公眾號(hào)、利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，及時(shí)向患者及其家屬提供正確的用藥方法、科學(xué)的用藥知識(shí)和注意事項(xiàng)，以減少老年慢性病患者用藥錯(cuò)誤和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其對(duì)于老年慢性病患者居家用藥，加強(qiáng)安全用藥宣教可以顯著提高患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)和遵從醫(yī)囑服藥的意愿［16］。有研究［17］顯示，通過(guò)藥物宣教可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4.3 建立健康檔案

居家用藥的老年慢性病患者應(yīng)向社區(qū)服務(wù)中心報(bào)備基本用藥信息，社區(qū)與醫(yī)院進(jìn)行合作，收集整理居家老年慢性疾病患者信息和資料，建立健康檔案。有助于對(duì)老年慢性病患者居家用藥進(jìn)行定期干預(yù)和隨訪，以確保居家用藥的安全性。

4.4 家庭保障系統(tǒng)

居家老年慢性病患者需要家人的支持和照顧。除了醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)外，家庭成員的關(guān)懷和陪伴也非常重要。親屬應(yīng)該監(jiān)督居家老年慢性病患者按時(shí)服藥，并注意觀察他們的身體狀況。同時(shí)，親屬也要在生活和精神上為居家老年患者提供支持和安慰，幫助他們保持良好的身心健康。研究［18］發(fā)現(xiàn)，家庭成員和社會(huì)的鼓勵(lì)、支持和監(jiān)督可以提高老年慢性病患者在家用藥的依從性和安全性。

4.5 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療“齊上陣”

運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療對(duì)老年慢性病患者居家用藥進(jìn)行智能用藥管理，使用藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以監(jiān)測(cè)老年患者的健康狀況，提醒老年慢性病患者按時(shí)用藥，并及時(shí)反饋用藥信息等。這有利于老年慢性病患者合理用藥，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

5 結(jié)論

通過(guò)本次現(xiàn)狀調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)老年慢性病患者常常同時(shí)患有多種疾病，需要同時(shí)服用多種藥物。但是老年患者的用藥依從性較差，缺乏專業(yè)用藥指導(dǎo)和干預(yù)，以及安全用藥意識(shí)不足，這些問(wèn)題容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，提出相關(guān)對(duì)策包括建議采取優(yōu)化用藥方案、加強(qiáng)藥物宣教、建立老年慢性病患者健康檔案、建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、定期回訪等對(duì)策，提高老年人用藥的合理性，減少藥物不良反應(yīng)，確保老年慢性病患者居家用藥安全。未來(lái)需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從更全面、科學(xué)的角度推進(jìn)老年慢性病患者的治療，利用互聯(lián)網(wǎng)和在線醫(yī)療構(gòu)建老年慢病患者居家安全用藥體系。