周家權(quán) 趙欣 王旭 廖章誠 張玉石

摘要：宮內(nèi)節(jié)育器膀胱異位較為少見，尤其是遠(yuǎn)離子宮并完全膀胱壁內(nèi)異位更為罕見。宮內(nèi)節(jié)育器完全膀胱壁內(nèi)異位早期無明顯臨床癥狀，且遠(yuǎn)離子宮，容易漏診而延誤治療。本文報(bào)道1例宮內(nèi)節(jié)育器完全膀胱壁內(nèi)異位的診療過程，以提高該類疾病的診療認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：宮內(nèi)節(jié)育器；膀胱；異位

中圖分類號(hào)： R691.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B文章編號(hào)：1000-503X（2023）04-0695-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15137

Intrauterine Device Totally Embedded in the Bladder Wall：Report of One Case

ZHOU Jiaquan^1，2，ZHAO Xin¹，WANG Xu¹，LIAO Zhangcheng¹，ZHANG Yushi¹

¹Department of Urology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

²Department of Urology，Hainan General Hospital（Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University），Haikou 570311，China

Corresponding author：ZHANG Yushi Tel：010-69152511，E-mail：zhangyushi@126.com

ABSTRACT：Intrauterine device（IUD）migrating to the bladder is rare，especially the migration far away from the uterus into the bladder wall.Due to no obvious clinical symptom in the early stage and being far away from the uterus，the IUD totally embedded in the bladder wall is prone to misdiagnosis and delay in treatment.We reported one case of such migration，aiming to improve the clinical management of the IUD totally embedded in the bladder wall.

Key words：intrauterine device；bladder；heterotopia

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：695-698

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是一種常見的長效避孕工具，每年有大量的生育期女性放置IUD^［1］。IUD整體上安全有效，但仍有較低概率會(huì)發(fā)生子宮穿孔并發(fā)癥，約為0.4‰^［2］。IUD完全異位至膀胱壁內(nèi)，尤其是非緊鄰子宮的膀胱壁內(nèi)異位較罕見。本文報(bào)道1例IUD遠(yuǎn)離子宮并完全膀胱壁內(nèi)異位患者的診治情況，以期對(duì)該類患者的臨床診療提供幫助。

臨床資料

患者，女，52歲，2022年4月因“尿痛不適9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)膀胱異物4個(gè)月”收住北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科。患者9個(gè)月前無誘因下出現(xiàn)尿痛，伴有尿頻，能耐受，未處理。4個(gè)月前因尿痛加重，于當(dāng)?shù)匦忻谀蛳挡噬嗥绽粘暀z查及CT提示膀胱異物。既往孕產(chǎn)史G3P1。1996年順產(chǎn)后2個(gè)月于當(dāng)?shù)胤胖?枚IUD，未隨診。1998年意外懷孕并流產(chǎn)，當(dāng)時(shí)婦科查體及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查未見宮內(nèi)IUD，考慮IUD已自行脫落，并于流產(chǎn)后3個(gè)月再次放置1枚IUD。3年前絕經(jīng)后反復(fù)陰道出血，于當(dāng)?shù)匦泄螌m術(shù)，術(shù)中取出1枚IUD。?？撇轶w未及異常。

輔助檢查 包括尿常規(guī)在內(nèi)的入院常規(guī)檢查未見明顯異常。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查示膀胱右側(cè)壁見強(qiáng)回聲，長約1.2 cm，后伴聲影，子宮、雙附件區(qū)未見明顯異常（圖1A）；下腹平片（俯臥位）示盆腔右側(cè)見“T”型致密影（圖1B）；腹盆CT示膀胱右上壁可見“T”型高密度影，與膀胱壁分界欠清（圖1C）；膀胱鏡檢示膀胱右頂側(cè)壁可見膀胱黏膜下1條索影，長2 cm，表面可見結(jié)石形成，并嵌入膀胱壁內(nèi)（圖1D）。

治療經(jīng)過 全麻下行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中見IUD位于膀胱頂壁偏右側(cè)，與子宮相距較遠(yuǎn)，表面腹膜呈瘢痕樣改變，未見腸道或網(wǎng)膜與之粘連。以超聲刀切開膀胱頂部腹膜，顯露膀胱頂側(cè)壁，沿IUD周邊切開膀胱，見IUD少許顯露于膀胱內(nèi)，表面附著鈣化結(jié)石，大小約1.0 cm×0.5 cm，嵌入膀胱組織內(nèi)。完整切除異位IUD，以3-0倒刺線連續(xù)縫合膀胱壁及腹膜切口（圖2）。標(biāo)本體外分離，剔除膀胱組織后發(fā)現(xiàn)IUD為T形，塑料材質(zhì)，較軟，尾部附著有尾絲（分離時(shí)斷裂）（圖3）。手術(shù)時(shí)間32 min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后6 h疼痛評(píng)分2分。術(shù)后第4天拔除引流管，第8天拔除尿管并出院，無手術(shù)并發(fā)癥，自行排尿，尿頻、尿痛癥狀消失。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，患者無尿頻、尿痛及下腹部痛癥狀，未訴其他不適，切口愈合良好，外院泌尿系彩色多普勒超聲檢查示膀胱充盈良好。

討論

目前，IUD是一種經(jīng)濟(jì)有效的避孕手段。在49歲以下亞洲女性人群中，IUD使用的比例高達(dá)27.0%；而在全球范圍內(nèi)，亞洲人群占比甚至高達(dá)83.0%^［1］。因而，IUD相關(guān)并發(fā)癥最常見于亞洲人群。

生育期女性在放置IUD后需要定期隨診，評(píng)估IUD在宮腔內(nèi)的位置。除婦科查體外，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是最簡便的隨診手段。定期隨診能早期發(fā)現(xiàn)IUD的位置異常，通過調(diào)整或取出IUD避免子宮穿孔或異位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者置入IUD后未定期隨診，直到兩年后因意外懷孕行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查才發(fā)現(xiàn)IUD并不在宮腔內(nèi)。此時(shí)，患者認(rèn)為IUD已自行脫落，未進(jìn)一步檢查，并重新置入新的IUD避孕。類似此種重復(fù)置入IUD的情況也見于其他文獻(xiàn)^［3-5］報(bào)道。在無明確證據(jù)表明IUD已自行脫落的情況下，需行腹部平片或者CT平掃，評(píng)估IUD的位置，避免異位IUD對(duì)患者造成的損害及由此產(chǎn)生的不必要醫(yī)療糾紛^［6］。

IUD異位目前機(jī)制不明，可能與瘢痕子宮或放置IUD時(shí)子宮損傷有關(guān)^{［3，5］}。本例患者為順產(chǎn)，并不存在瘢痕子宮。然而，患者在產(chǎn)后2個(gè)月哺乳期內(nèi)置入IUD，此時(shí)子宮較軟，操作不當(dāng)易造成內(nèi)膜損傷甚至直接宮體穿孔，從而導(dǎo)致IUD異位。Shin等^［7］報(bào)道1例在放置IUD 10個(gè)月后意外懷孕并流產(chǎn)的患者，檢查發(fā)現(xiàn)IUD已異位至膀胱左側(cè)壁。這種短時(shí)間內(nèi)IUD的宮腔外異位可能與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。正常情況下，因膀胱后壁緊鄰子宮，IUD膀胱異位常見于膀胱后壁。但本例患者IUD的膀胱異位位置與子宮相距較遠(yuǎn)，可能與順產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、宮體變大并緊貼膀胱頂側(cè)壁有關(guān)。在這種情況下，IUD異位出宮腔并附著于膀胱頂側(cè)壁，而后子宮復(fù)舊以及絕經(jīng)后的子宮萎縮，宮體逐漸遠(yuǎn)離異位的IUD，從而出現(xiàn)異位的IUD遠(yuǎn)離子宮現(xiàn)象。通過中英文文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)明確的類似病例共3例，均為膀胱頂側(cè)壁異位^［8-10］，可能與本例患者的異位途徑相似，但也不能除外IUD穿透宮體后游離于腹腔，再異位至膀胱這一途徑的可能。

IUD膀胱異位最常見的癥狀是下腹部疼痛及尿路感染相關(guān)癥狀，這與IUD異位的位置相關(guān)^［10-11］。也有部分患者無明顯癥狀，而是在剖宮產(chǎn)手術(shù)或偶然檢查中發(fā)現(xiàn)^［5］。本例患者因IUD包埋于膀胱壁內(nèi)，初始無明顯癥狀，后由于局部慢性炎癥反應(yīng)等因素，IUD向膀胱腔內(nèi)移位，最終引起患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛等癥狀。IUD顯露于膀胱腔后，引起尿中鈣鹽沉積并局部形成附壁結(jié)石，進(jìn)一步加重患者的尿路刺激癥狀，且單純的抗生素治療效果并不明顯。IUD的附壁結(jié)石持續(xù)增大并形成膀胱結(jié)石，產(chǎn)生的拖拽效應(yīng)使IUD脫離膀胱壁，最終形成完全游離于膀胱腔內(nèi)的活動(dòng)性膀胱結(jié)石。移動(dòng)的膀胱結(jié)石易堵塞尿道內(nèi)口，使患者出現(xiàn)排尿中斷癥狀，并易損傷膀胱黏膜而引起肉眼血尿。異位IUD的長期慢性炎癥刺激，可使局部尿路上皮鱗狀化生，甚至并發(fā)膀胱鱗狀細(xì)胞癌^［12］。

IUD完全膀胱壁內(nèi)異位的主要治療手段是開放性或腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，術(shù)前需要完善CT及膀胱鏡檢查，評(píng)估IUD的位置情況。對(duì)于IUD主體位于膀胱淺肌層內(nèi)的患者，也可以選擇經(jīng)尿道電切手段取出IUD。但經(jīng)尿道電切存在術(shù)后膀胱穿孔而漏尿的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要再次手術(shù)修補(bǔ)膀胱^［4］。同時(shí)，有些IUD由于質(zhì)地較硬、體積較大或嵌入膀胱壁內(nèi)過深，并不適合從尿道取出，需要經(jīng)尿道電切聯(lián)合經(jīng)腹手術(shù)才能最終取出^［4］。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-06-01）