郭曉波 韓偉 姜晶梅 王子興 張璐雯 吳鵬 于曉初

摘要：目的 比較普外科不同年齡組老年住院手術(shù)患者手術(shù)安全的差異性，為臨床術(shù)前評估、治療決策提供參考。方法 從2015年1至6月和2016年1至6月開展的全國多中心調(diào)查項目中納入≥60歲的普外科住院手術(shù)患者，描述患者特征及術(shù)后結(jié)局，探討不同年齡組術(shù)后不良結(jié)局的風險因素。結(jié)果 高齡老年（≥75歲）占17.33%，非高齡與高齡老年患者患有3種及以上的基礎(chǔ)疾?。?3.18%比5.36%）、急診手術(shù)（16.64%比7.62%）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分≥3（48.68%比27.28%）及術(shù)后重返ICU（33.64%比12.00%）差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001）。在術(shù)后結(jié)局方面，非高齡與高齡老年患者術(shù)后感染類并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（7.29%比6.40%，P=0.410），而嚴重并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義（6.51%比2.60%，P<0.001），并且急診手術(shù)是非高齡與高齡老年患者不同術(shù)后結(jié)局共同的獨立風險因素。結(jié)論 高齡并不是手術(shù)的禁忌，根據(jù)患者身體狀況、可利用手術(shù)資源等做好術(shù)前評估，老年患者依舊可以從中獲益。

關(guān)鍵詞：高齡老年；手術(shù)安全；普外科；手術(shù)并發(fā)癥

中圖分類號： R619文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0549-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15518

Surgical Safety of Elderly Hospitalized Patients Stratified by Age in General Surgery

GUO Xiaobo¹，HAN Wei¹，JIANG Jingmei¹，WANG Zixing¹，

ZHANG Luwen¹，WU Peng¹，YU Xiaochu²

¹Department of Epidemiology and Biostatistics，Institute of Basic Medical Sciences，

CAMS and PUMC，Beijing 100005，China

²Department of Nephrology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：YU Xiaochu Tel：010-69155789，E-mail：yuxch@pumch.cn

ABSTRACT：Objective To compare the surgical safety of elderly hospitalized patients in different age groups undergoing general surgery，and provide references for preoperative evaluation and treatment decision-making.Methods The inpatients ≥ 60 years old in the department of general surgery were selected from a national multi-center survey conducted from January to June in 2015 and from January to June in 2016.The patient characteristics and postoperative outcomes were described，and the risk factors for adverse postoperative outcomes of patients in different age groups were explored.Results The elderly patients （≥75 years old） accounted for 17.33%.The non-elderly patient （< 75 years old） group and the elderly patient （≥75 years old） group had significant differences in the proportions of patients with three or more chronical diseases （13.18% vs.5.36%，P<0.001），emergency surgery （16.64% vs.7.62%，P<0.001），American Society of Anesthesiologists score≥3 （48.68% vs.27.28%，P<0.001），and postoperative return to the intensive care unit（33.64% vs.12.00%，P<0.001）.The occurrence of postoperative infectious complications showed no significant difference between the two age groups （7.29% vs.6.40%，P=0.410），while severe complications differed between the two groups （6.51% vs.2.60%，P<0.001）.Besides，emergency surgery was a common independent risk factor for the two age groups.Conclusions Advanced age is not a contraindication to surgery of elderly patients.With consideration to patients physical conditions and available surgical resources，elderly patients can still benefit from surgery.

Key words：the elderly；surgical safety；general surgery；surgical complications

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：549-555

隨著人口老齡化的加深，老年人口的外科手術(shù)率也在上升^［1］，隨之增加的則是手術(shù)并發(fā)癥等不良結(jié)局。術(shù)后并發(fā)癥已被發(fā)現(xiàn)與死亡率增加、更高的再入院風險等不良結(jié)局相關(guān)^［2］。此外，并發(fā)癥數(shù)量也被發(fā)現(xiàn)與患者搶救失敗存在明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系^［2］。因此，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥對提高老年患者手術(shù)安全、延長健康期望壽命具有重要意義。既往研究表明年齡增長與術(shù)后并發(fā)癥，如手術(shù)部位感染^［3］、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）^［4］及死亡^［5］有關(guān)。然而，考慮到老年患者各個年齡段異質(zhì)性較大^［6］，且可能患有多種術(shù)后并發(fā)癥，按年齡分組解釋特定的并發(fā)癥特征及預(yù)測術(shù)后結(jié)局顯得尤為重要^［7］。然而，目前我國尚缺乏此方面研究。因此，本研究旨在比較<75歲和≥75歲普外科老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及特征的差異，并分析術(shù)后并發(fā)癥的風險因素，為臨床術(shù)前評估、治療決策提供參考。

資料和方法

資料來源 來源于國家行業(yè)科研專項資助的多中心外科麻醉安全管理項目：現(xiàn)代手術(shù)麻醉安全管理體系建設(shè)與推廣。研究現(xiàn)場包括4家具有區(qū)域代表性的學術(shù)/教學綜合醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院。研究對象為2015年1至6月和2016年1至6月4家醫(yī)院年齡≥60歲，需要麻醉師在場且住院時間至少為24 h的普外科需要住院手術(shù)的患者。該手術(shù)人群接受不同類別的手術(shù)（主要包括腸、膽和胃部手術(shù)），其中手術(shù)類別根據(jù)國際疾病分類第9版編碼。本研究由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院倫理審查委員會批準（倫理審查編號：S-574）。

資料收集 由責任護士負責收集患者基線信息，包括年齡、性別、吸煙史、既往慢性疾病史、身高、體重、脈搏、血壓、體溫，以上均根據(jù)術(shù)前最后1次測量值記錄。術(shù)前最后1次實驗室檢查指標包括血白細胞、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、空腹血糖。術(shù)中信息由麻醉師填報患者手術(shù)特征 （是否急診手術(shù)、手術(shù)時長、術(shù)后重返ICU等）。由責任醫(yī)生填報術(shù)后并發(fā)癥或死亡結(jié)局，并由各科護士長對以上信息進行核對確認，統(tǒng)計團隊每月反饋兩次數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量情況。針對手術(shù)結(jié)局報告異常的科室，專家團隊進行重新核查病例。詳細信息參見該項目設(shè)計方案^［8］。

分類標準 根據(jù)既往文獻及專業(yè)知識編碼分類變量：（1）高齡老年：年齡≥75歲^［9］；（2）超重或肥胖：體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/m^2［10］；（3）高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和/或舒張壓≥90 mmHg，或服用降壓藥^［11］；（4）腎功能不全：腎小球濾過率估計值<90 ml/（min/1.73 m²）^［12］；（5）術(shù)前血清肌酐異常：男性血清肌酐＜59 μmol/L或血清肌酐＞104 μmol/L，女性血清肌酐＜45 μmol/L或血清肌酐＞84 μmol/L^［13］；（6）術(shù)前血清尿素氮異常：血清尿素氮<2.78 mmol/L或血清尿素氮>7.14 mmol/L^［13］；（7）血清白蛋白低：血清白蛋白<35 g/L^［13］；（8）共病數(shù)量：患有兩種及以上數(shù)量的基礎(chǔ)疾病認為患有共病，因此，根據(jù)基礎(chǔ)疾病個數(shù)劃分為無、2、≥3^［14］；（9）手術(shù)類型：根據(jù)手術(shù)部位劃分為3類：胃、腸、肝膽胰及其他手術(shù)；（10）手術(shù)風險大：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分≥3^［15］；（11）手術(shù)時機：擇期手術(shù)和急診手術(shù)；（12）術(shù)中大出血：出血量≥500 ml^［16］；（13）長手術(shù)時間：手術(shù)時長≥3 h^［17］。

結(jié)局定義 考慮兩種術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥，分別是：（1）感染類并發(fā)癥：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、敗血癥類 （敗血癥、敗血癥休克、膿毒血癥、全身感染）；（2）嚴重并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭類 （呼吸衰竭、術(shù)后再次插管上呼吸機、術(shù)后機械通氣≥48 h）、急性腎功能衰竭、MODS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （腦梗死、腦出血、術(shù)后昏迷≥24 h）。此外，死亡（院內(nèi)死亡或出院30 d內(nèi)預(yù)期死亡）作為嚴重并發(fā)癥的極端表現(xiàn)形式^［18］也被納入。

統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.4對資料進行描述與統(tǒng)計分析。分類資料以頻數(shù)（率／構(gòu)成比）表示，并用卡方檢驗或確切概率法比較不同年齡組（<75歲比≥75歲）基線特征及并發(fā)癥結(jié)局。為確定不同年齡組感染類并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥的風險因素，先利用單因素分析法篩選P<0.1的危險因素，之后將所得危險因素結(jié)合臨床知識及既往研究納入多因素Logistic回歸模型中。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

基本情況 共納入3721例普外科老年住院手術(shù)患者。年齡60～98歲，平均（67.83±6.39）歲，大多數(shù)為男性，高齡老年占17.33%，且實施腸相關(guān)手術(shù)所占比例最大。在基礎(chǔ)疾病方面，共病數(shù)量≥2患者占28.69%，而且以高血壓（46.95%）和腎功能不全（32.87%）為主。此外，兩個年齡組在共病≥3、術(shù)前血清肌酐異常、血清尿素氮異常、ASA≥3、急診手術(shù)、術(shù)后重返ICU方面差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001）（表1）。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及模式 普外科老年手術(shù)患者總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.98%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為3.28%，感染類并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，其中肺部感染（2.69%）、切口感染（2.30%）占據(jù)主要地位。在感染類并發(fā)癥方面，高齡老年患者患病率（7.29%）是非高齡老年患者（6.40%）的1.15倍，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.410），但在嚴重并發(fā)癥中，高齡老年患者患病率（6.51%）是非高齡老年患者（2.60%）的2.61倍，二者比較差異有統(tǒng)計學意義 （ P<0.001）（圖1），其中腎功能衰竭（P=0.028）、呼吸衰竭（P=0.019）、MODS（P=0.035）相對突出。

非高齡老年患者以死亡（61.67%）、機械通氣（48.33%）、肺部感染（46.67%）、呼吸衰竭（43.33%）、MODS（40.00%）為主要并發(fā)癥，而在高齡老年手術(shù)患者中盡管死亡（62.07%）仍占據(jù)并發(fā)癥的首位，但MODS（37.93%）、腎功能衰竭（34.48%）的位次則有所上升，分別上升至第3、5位（圖2）。

術(shù)后不良結(jié)局的風險因素 校正風險因素（性別、吸煙史、BMI≥24 kg/m²、共病數(shù)量、白細胞計數(shù)、ASA≥3、手術(shù)類型、急診手術(shù)、術(shù)中大出血、長手術(shù)時間、術(shù)后重返ICU）后，非高齡和高齡老年手術(shù)患者術(shù)后不良結(jié)局的風險因素顯示，急診手術(shù)是共同的獨立風險因素，且在嚴重并發(fā)癥中影響較大（非高齡 OR =8.11，95%CI=4.85～13.57，P<0.001）；高齡OR=4.19，95%CI=2.13～ 8.23， P<0.001）。在非高齡老年患者中，患有兩種慢性?。∣R=1.99，95%CI=1.18～3.36， P=0.050）及術(shù)中大出血（OR=1.90，95%CI=1.05～3.43， P=0.033）對嚴重并發(fā)癥有影響，對感染類并發(fā)癥無影響；而在高齡老年患者中，影響嚴重并發(fā)癥的獨立風險因素除急診手術(shù)外僅有性別（OR=2.90，95%CI=1.29～6.51，P=0.010）（表2）。

討論

本研究顯示在普外科老年患者手術(shù)中，非高齡與高齡老年患者感染類并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，校正風險因素：性別、吸煙史、體重指數(shù)≥24 kg/m²、共病數(shù)量、白細胞計數(shù)、ASA≥3、手術(shù)類型、急診手術(shù)、術(shù)中大出血、長手術(shù)時間、術(shù)后重返ICU 而嚴重并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義，如高齡老年患者較非高齡老年患者術(shù)后易發(fā)生呼吸衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥，且急診手術(shù)是非高齡與高齡老年患者共有的獨立風險因素。

普外科疾病譜復(fù)雜，而本研究從所有普外科手術(shù)均可能出現(xiàn)術(shù)后結(jié)局切入，即從整體的角度探討術(shù)后不良結(jié)局的風險因素，使其具有普適性。既往也有類似研究^{［2-3，7］}，同時考慮到外科手術(shù)之間異質(zhì)性，本研究將外科手術(shù)按手術(shù)部位劃分并進入模型調(diào)整。普外科老年患者術(shù)后感染發(fā)生率為6.56%，且以肺部感染、切口感染為主。既往研究顯示術(shù)后感染的發(fā)生率為6.5%^［2］～9.8%^［19］，受醫(yī)院^［20］、手術(shù)方法^［21］、研究結(jié)局^［22］的影響而不同。Tevis等^［7］研究顯示5.75%普外科患者（≥18歲）患有兩種及以上并發(fā)癥，這一比例遠高于本研究顯示的多種并發(fā)癥的發(fā)生率（2.39%）。盡管本研究對象為老年患者，但相比于ACS NSCIP數(shù)據(jù)庫中納入的所有并發(fā)癥^［23］，本研究著重考慮與老年人更相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。按年齡分層來看，除吻合口瘺外，高齡老年患者術(shù)后各種并發(fā)癥（尤其是死亡、呼吸衰竭）均高于非高齡老年患者，且腎功能衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥位次上升。Legner 等^［24］的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。原因可能在于除已知的合并較多基礎(chǔ)疾病外，高齡老年患者肌肉減少癥^［25］、脆弱^［26］、術(shù)前精神失常^［27］的比例也較非高齡老年患者高，這些因素已被證明與術(shù)后不良結(jié)局密切相關(guān)。而嚴重并發(fā)癥則往往是多種并發(fā)癥共發(fā)之后的最終結(jié)局^［7］。因此，識別干預(yù)并發(fā)癥的措施和積極治療對降低老年患者的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率非常必要。

本研究普外科高齡與非高齡老年患者的感染類并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的差異則有統(tǒng)計學意義。一項在英國開展的病例對照研究顯示<75歲和≥75歲接受結(jié)直腸手術(shù)老年患者常見術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、吻合口瘺、傷口感染等）差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.184），而高齡老年人則患有更多的心臟并發(fā)癥（4.7% 比0.5%，P=0.012）^［28］。手術(shù)部位感染等常見感染類并發(fā)癥的特征在于發(fā)病率高但只要處理得當往往不致命，且與外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗^［29］、抗生素使用時間^［30］有關(guān)，如外科醫(yī)生傾向于使用保守治療替代侵入性手術(shù)治療高齡老年患者^［31］。而心肌梗死、MODS等嚴重并發(fā)癥則與老年患者術(shù)前狀況緊密相關(guān)，術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病越多，身體免疫力及機能下降越多，急診手術(shù)可能性越大，術(shù)后嚴重不良風險越高。所以，除規(guī)范醫(yī)療操作外，也要在術(shù)前提高老年患者營養(yǎng)狀態(tài)。對于患有基礎(chǔ)疾病較多的患者，如慢性肺部疾病等應(yīng)加強術(shù)前鍛煉和肺康復(fù)訓練，術(shù)前至少8周前戒煙等加強術(shù)后增強恢復(fù)計劃，降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥可能性并加快功能恢復(fù)。

同時，本研究顯示急診手術(shù)是非高齡與高齡老年患者術(shù)后不良結(jié)局的共同獨立風險因素。既往研究也表明與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)與并發(fā)癥和死亡率的增加有關(guān)^［32］，50%的急診患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥^［33］。因此，應(yīng)從患者和手術(shù)資源兩個角度進行可以干預(yù)的急診風險因素，如建立急診手術(shù)綠色通道、加強急診隊伍培訓、增加跨學科溝通交流以減少決策延遲等，降低急診手術(shù)并發(fā)癥。本研究顯示長手術(shù)時間與非高齡老年患者感染類并發(fā)癥有關(guān)。因此，減少手術(shù)時間對患者安全和外科醫(yī)生都至關(guān)重要，如安排資深專家實施難度大、復(fù)雜度高的手術(shù)，或者根據(jù)手術(shù)時間的長短麻醉師使用不同的麻醉方法等。以往研究顯示ASA評分與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)^［34］，而本研究ASA評分與高齡感染類并發(fā)癥之外的其他結(jié)局均有關(guān)?？赡艿脑驗楦腥绢惒l(fā)癥與醫(yī)生手術(shù)水平、是否合理應(yīng)用抗生素等相關(guān)因素有關(guān)。

本研究存在局限性。首先，本研究從臨床真實數(shù)據(jù)出發(fā)，可能出現(xiàn)高齡老年患者選擇保守治療的情況，因此，在反映老年人情況時會出現(xiàn)一定的偏倚。其次，潛在的風險因素并不包括術(shù)中相關(guān)手術(shù)因素，如醫(yī)生資歷等，但根據(jù)受試者工作特征曲線下面積，訓練得到的模型對區(qū)分不同老齡組的風險預(yù)測性能比較好。再有，本研究僅納入住院期間內(nèi)手術(shù)患者的并發(fā)癥且由于樣本量的問題將術(shù)后并發(fā)癥二分法處理，一定程度上忽略了并發(fā)癥之間的增量效應(yīng)。

綜上，本研究提示高齡老年術(shù)后結(jié)局更差，尤其在嚴重并發(fā)癥上，因此，應(yīng)重點關(guān)注高齡老年人群，并采取針對性預(yù)防措施以改善術(shù)后結(jié)局。

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（收稿日期：2023-02-04）