唐蓉

【摘要】? 目的? ? 探討彩超對(duì)盆腔附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值，并分析其影像特征。方法? ? 選取2018年7月—2021年8月恩施市中心醫(yī)院收治的120例盆腔附件扭轉(zhuǎn)患者，按發(fā)生位置進(jìn)行分組，發(fā)生在左側(cè)為A組，發(fā)生在右側(cè)為B組，回顧性分析患者的臨床資料和超聲表現(xiàn)，對(duì)比2組超聲診斷結(jié)果并分析其影像特征。結(jié)果? ? 120例盆腔附件扭轉(zhuǎn)患者中，51例發(fā)生于左側(cè)，69例發(fā)生于右側(cè)。彩超診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)的正確率為86.67%，彩超檢查顯示附件扭轉(zhuǎn)，主要呈現(xiàn)“漩渦征”，術(shù)后隨訪結(jié)果良好。其中41例輸卵管積液扭轉(zhuǎn)，36例卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，27例輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，16例單純輸卵管扭轉(zhuǎn)，另外34例合并妊娠。結(jié)論? ? 盆腔附件扭轉(zhuǎn)多發(fā)于右側(cè)，超聲診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)的診斷正確率較高，能精準(zhǔn)識(shí)別盆腔附件扭轉(zhuǎn)不同類型的影像特征。應(yīng)用彩超可盡早發(fā)現(xiàn)與診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)，可將其作為臨床首選診斷方法。

【關(guān)鍵詞】? 盆腔附件扭轉(zhuǎn)；彩色多普勒超聲；診斷價(jià)值；影像特征

中圖分類號(hào)：R445.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）13-0089-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.028

盆腔附件扭轉(zhuǎn)是是臨床上常見的一種婦科急腹癥，主要是由于先天發(fā)育、自主神經(jīng)功能紊亂、急劇體位變動(dòng)、藥物等因素引起，臨床多表現(xiàn)為下腹劇烈疼痛，并伴有嘔吐、惡心等，治療不及時(shí)容易導(dǎo)致囊腫破裂，甚至出現(xiàn)休克，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。該病發(fā)病率較高，當(dāng)附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，會(huì)導(dǎo)致血液供應(yīng)受損，引發(fā)水腫或者產(chǎn)生炎性反應(yīng)，一旦確診應(yīng)及時(shí)實(shí)施患側(cè)附件切除術(shù)和扭轉(zhuǎn)松解術(shù)進(jìn)行治療。目前，臨床上區(qū)分診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)還存在一定困難，因此，尋找一種有效檢查手段成為重點(diǎn)關(guān)注的問題。本次研究分析了彩色多普勒超聲對(duì)盆腔附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值以及影像特征，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象選擇2018年7月—2021年8月恩施市中心醫(yī)院收治的120例盆腔附件扭轉(zhuǎn)患者，其中發(fā)熱32例，惡心或嘔吐21例，合并妊娠34例。按發(fā)生位置分為A組（左側(cè)，n=51）和B組（右側(cè)，n=69），2組一般資料比較差異不明顯（P>0.05），見表1。

1.2? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 依據(jù)《女性附件扭轉(zhuǎn)治療的中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）》[3]擬定：（1）下腹部或盆腔有疼痛和壓迫感，多為突發(fā)性單側(cè)疼痛，且痛感持續(xù)加重；（2）難以直立行走，患側(cè)臥位后癥狀或可減輕，劇烈腹痛的同時(shí)伴有惡心、嘔吐、休克、發(fā)熱等癥狀；（3）部分患者存在腹膜刺激征，觸診時(shí)可觸及腹部腫塊；（4）經(jīng)超聲/CT檢查后確診。

1.3? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆腔附件扭轉(zhuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依從性較好；（3）溝通無(wú)障礙；（4）患者家屬已簽署知情同意書。

1.3.2? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整；（2）合并其他重大疾病；（3）有精神障礙者；（4）其他原因無(wú)法完成測(cè)評(píng)或中途退出者。

1.4? ? 儀器及方法? ? （1）儀器：采用飛利浦 Philips IU22和Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀。（2）方法：①診斷前：患者在接受檢查前，需按照醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食，陰超檢測(cè)時(shí)排空膀胱，腹部檢測(cè)時(shí)適度充盈膀胱，確保無(wú)超聲檢查禁忌證，提高診斷安全性和準(zhǔn)確性。②診斷中：無(wú)性生活者及孕婦僅接受經(jīng)腹部超聲檢查，其余無(wú)特殊情況患者接受經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合檢查，腹部檢測(cè)探頭頻率為2.5～5.0 MHz，陰超檢測(cè)探頭頻率為5.0～9.0 MHz。指導(dǎo)患者取平臥位，對(duì)盆腔周圍進(jìn)行全面掃描并觀察有無(wú)異常包塊，獲取彩色多普勒及二維灰階聲像圖相關(guān)參數(shù)。同時(shí)計(jì)算血流速度與流量，據(jù)血流情況分為Ⅰ～Ⅲ型，血管蒂內(nèi)未見明顯血流信號(hào)為Ⅲ型，血管蒂內(nèi)僅見動(dòng)脈血流信號(hào)為Ⅱ型，血管蒂內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈以及靜脈血流信號(hào)為Ⅰ型。仔細(xì)檢查盆腔內(nèi)腫塊邊緣情況與周邊回聲，觀察囊腫大小、囊腫性狀及內(nèi)部回聲等相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)對(duì)腫塊與周邊血管關(guān)系進(jìn)行分析。探及血管蒂形成的不均質(zhì)中等回聲團(tuán)塊則超聲診斷為附件扭轉(zhuǎn)。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）分析病理類型：附件扭轉(zhuǎn)常見病理類型主要分為輸卵管積液扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)、單純輸卵管扭轉(zhuǎn)四種。（2）對(duì)比2組診斷準(zhǔn)確率：觀察影像掃描結(jié)果并記錄附件扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)與變化情況，統(tǒng)計(jì)確診、誤診及漏診情況。（3）分析彩超影像學(xué)表現(xiàn)：主要觀察血流情況、包塊大小及形狀、有無(wú)盆腔積液等，評(píng)估彩色多普勒超聲技術(shù)在診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。（4）記錄手術(shù)及隨訪結(jié)果。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 病理類型? ? 120例患者中41例輸卵管積液扭轉(zhuǎn)，36例卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，27例輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，16例單純輸卵管扭轉(zhuǎn)，另外34例合并妊娠（16例為輸卵管妊娠，18例為宮內(nèi)妊娠），見表2。

2.2? ? 彩超診斷正確率? ? 彩超診斷正確104例（86.67%），其中A組檢測(cè)漏診5例（9.80%）、誤診4例（7.84%）、準(zhǔn)確診斷42例（82.35%），B組漏診4例（5.80%）、誤診3例（4.35%）、準(zhǔn)確診斷62例（89.86%），2組彩超診斷準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異（P>0.05），見表3。

2.3? ? 超聲表現(xiàn)? ? 彩超檢查均顯示附件扭轉(zhuǎn)，主要呈現(xiàn)“漩渦征”（見圖1），其中48例混合性包塊，72例囊性包塊。病灶直徑集中在7～14 cm之間，平均直徑為（10.50±3.50）cm，大部分患者未見明顯血流情況，彩超顯示34.17%的患者伴有盆腔積液，見表4。

2.4? ? 手術(shù)及隨訪結(jié)果? ? 120例附件扭轉(zhuǎn)中卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)36例，臨床實(shí)施卵巢修補(bǔ)術(shù)及腫瘤剝除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)病灶有出血梗死和壞死等情況；27例輸卵管系膜囊腫，伴同側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死1例，臨床實(shí)施同側(cè)輸卵管切除術(shù)聯(lián)合行囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療；41例輸卵管積液扭轉(zhuǎn)及16例單純輸卵管扭轉(zhuǎn)實(shí)行盆腔粘連松解術(shù)聯(lián)合輸卵管切除術(shù)進(jìn)行治療。隨訪：34例宮內(nèi)妊娠伴卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療后隨訪妊娠良好并足月分娩31例，另3例分別在術(shù)后15 d及30 d超聲隨訪顯示胚胎停止發(fā)育行流產(chǎn)。

3? ? 討論

盆腔附件扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的婦科急腹癥，主要是指以卵巢或輸卵管的血管蒂為軸心，發(fā)生不同程度的扭轉(zhuǎn)，多發(fā)于育齡期女性。該疾病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為小腹劇烈疼痛，在臨床上所有出現(xiàn)急性腹痛的女性都應(yīng)該考慮到附件扭轉(zhuǎn)的可能性。其發(fā)病迅速，如果未能及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，易因附件壞死，引發(fā)感染和發(fā)熱，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[4]。由于盆腔附件扭轉(zhuǎn)在臨床癥狀上缺乏特異性，術(shù)前篩查和診斷具有一定難度，常常導(dǎo)致患者延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，直接影響預(yù)后效果。

近年來超聲診斷在臨床上得到廣泛應(yīng)用，彩色多普勒超聲作為其中一種檢測(cè)方式，適用于全身各部位臟器的檢查，是在二維超聲基礎(chǔ)上利用多普勒原理，實(shí)時(shí)顯示心臟或血管內(nèi)某處一定容積血流頻譜圖，對(duì)臟器腫瘤、肝硬化、膽系結(jié)石及結(jié)核等腹部疾病有較好的診斷效果[5-6]。俞頌梅等[7]在研究中指出早期篩查和干預(yù)可以有效治療盆腔附件扭轉(zhuǎn)，彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)單，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，精準(zhǔn)度較高，是附件扭轉(zhuǎn)常規(guī)診斷手段之一，也是較為理想的附件扭轉(zhuǎn)篩查方法。許萍萍等[8]認(rèn)為超聲影像在診斷女性附件扭轉(zhuǎn)中可以提高檢測(cè)敏感性和特異性，結(jié)合臨床癥狀體征聯(lián)合分析可以有效提高的檢出率。這些研究均表明超聲對(duì)診斷附件扭轉(zhuǎn)具有良好的效用。

為了進(jìn)一步分析彩超對(duì)盆腔附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值及影像表現(xiàn)，本文納入120例盆腔附件扭轉(zhuǎn)患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，51例發(fā)生于左側(cè)，69例發(fā)生于右側(cè)，彩超診斷盆腔附件扭轉(zhuǎn)的正確率為86.67%，均呈現(xiàn)“漩渦征”，其中41例輸卵管積液扭轉(zhuǎn)，36例卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，27例輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，16例單純輸卵管扭轉(zhuǎn)，另外34例合并妊娠。女性右側(cè)盆腔較左側(cè)更為寬敞，且右側(cè)是結(jié)腸回盲部所在的位置，日常腸蠕動(dòng)較左側(cè)更為頻繁活躍，因此右側(cè)發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)的可能性更大。本次研究中彩超診斷正確率為86.67%，其中有9例漏診，7例誤診，出現(xiàn)漏診和誤診的原因可能是由于臨床超聲醫(yī)生對(duì)盆腔附件扭轉(zhuǎn)認(rèn)知度低，出現(xiàn)判斷失誤的情況。此外附件扭轉(zhuǎn)臨床特征不明顯，容易與其他疾病相混淆，超聲診斷時(shí)膀胱過度充盈也會(huì)影響診斷結(jié)果。彩超檢查附件扭轉(zhuǎn)主要呈現(xiàn)“漩渦征”，其中48例混合性包塊，72例囊性包塊，病灶直徑集中在7～14 cm之間，平均直徑為（10.50±3.50）cm，大部分患者未見明顯血流情況，彩超顯示34.17%的患者伴有盆腔積液?！颁鰷u征”為附件血管蒂扭轉(zhuǎn)后形成的腫物回聲，其中17例腫物縱切面中央呈條索狀低回聲。附件腫瘤蒂部血管扭轉(zhuǎn)后，靜脈和動(dòng)脈相繼受阻，在此情況下，彩超可以依據(jù)血流頻譜的動(dòng)靜脈類型以及蒂部血流信號(hào)的有無(wú)來判斷扭轉(zhuǎn)程度。在附件扭轉(zhuǎn)動(dòng)靜脈完全受阻的情況下，極易導(dǎo)致輸卵管或卵巢出現(xiàn)不可逆的壞死、缺血和感染，當(dāng)表面滲出時(shí)，盆腔就可觀察到游離積液。后續(xù)術(shù)中證實(shí)膿性積液11例，伴血性積液30例。既往臨床實(shí)踐證明女性卵巢缺血壞死，可能增加早產(chǎn)甚至流產(chǎn)的可能性，嚴(yán)重威脅到產(chǎn)婦及胎兒的安全。通過超聲診斷并結(jié)合患者癥狀體征，能夠?yàn)榕R床早期診治提供依據(jù)，保證治療效果。本研究34例附件扭轉(zhuǎn)合并妊娠中，11例卵巢黏液性囊腺瘤扭轉(zhuǎn)，6例卵巢黃體囊腫扭轉(zhuǎn)，超聲另提示為宮內(nèi)妊娠13例，輸卵管妊娠2例。因此，當(dāng)生育期婦女出現(xiàn)下腹痛時(shí)臨床及超聲醫(yī)生均應(yīng)警惕合并附件扭轉(zhuǎn)。附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)尤其是完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，需要及時(shí)診斷和手術(shù)治療，才能最大程度上保留附件，減少損傷，因此臨床上超聲是否可以明確提示扭轉(zhuǎn)以及辨別扭轉(zhuǎn)類型是影響預(yù)后的重要因素之一。典型的盆腔附件扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)主要是靜脈血流信號(hào)減少，然后動(dòng)脈受壓而使血流信號(hào)消失，可明顯觀察到內(nèi)部呈螺旋狀的蒂，其內(nèi)阻力指數(shù)增高，血流信號(hào)增多。隨著病情的加重，內(nèi)部進(jìn)一步出現(xiàn)腫脹、壞死并出血滲出，引發(fā)炎癥等[9]。本研究中可以看到，最常見的是卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)（30.00%）和輸卵管積液扭轉(zhuǎn)（34.17%），與既往研究報(bào)道相符，附件扭轉(zhuǎn)可以發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、撞擊等誘因后，但絕大多數(shù)病例并沒有明顯的誘因。從調(diào)查結(jié)果可見，彩超診斷附件扭轉(zhuǎn)位置和蒂狀結(jié)果對(duì)于臨床治療有著十分重要的意義，蒂的血流特征也可以進(jìn)一步提示內(nèi)部是否有壞死。研究中還發(fā)現(xiàn)雖然典型的彩超表現(xiàn)具有特征性，但是典型病例在臨床上并不多見，因病例稀少使得許多超聲表現(xiàn)，如扭轉(zhuǎn)血流信號(hào)、扭轉(zhuǎn)內(nèi)部回聲特征等難以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，附件扭轉(zhuǎn)病例類型也有可能因?yàn)榛颊咦陨硌┴S富程度不同而導(dǎo)致最后的顯示率有差異，從而出現(xiàn)漏診、誤診的情況。本組7例誤診中，2例被誤診為盆腔炎性包塊，3例被誤診為卵巢腫瘤，2例被誤診為闌尾炎，說明單憑超聲診斷附件扭轉(zhuǎn)并不是100%準(zhǔn)確，會(huì)受到很多因素的影響，須結(jié)合患者臨床癥狀表現(xiàn)確認(rèn)。賈英英等[10]曾在研究中指出，彩超檢查具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)射線等優(yōu)勢(shì)，對(duì)附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行早期診斷可以為臨床治療方案的制定提供科學(xué)有效的依據(jù)，最大程度保留卵巢功能，減少手術(shù)傷害，與本次研究結(jié)果一致，證實(shí)了彩超在盆腔附件扭轉(zhuǎn)診斷中的價(jià)值。本次研究存在的不足：研究樣本數(shù)量少，需進(jìn)一步增加樣本數(shù)量提高結(jié)論的準(zhǔn)確性；檢測(cè)方式單一，彩色多普勒超聲檢測(cè)靈敏度易受外在因素干擾，使顯像血流顯示率降低。

綜上所述，臨床應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)盆腔附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行鑒別與診斷具有較高價(jià)值，操作簡(jiǎn)單、方便且無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性相對(duì)較好，首選檢查方法。

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（收稿日期：2023-02-12）