張宇承 湛渝 劉文英 陳銀燕 張文云

【摘要】? 目的? ? 分析不同附著齦重建術(shù)在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 以我院2016年12月—2021年12月收治的120例口腔種植修復(fù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組2組，每組60例。試驗(yàn)組采用游離齦移植術(shù)，對(duì)照組采用局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)，對(duì)比2組患者的種植修復(fù)效果與安全性。結(jié)果? ? 末次隨訪時(shí)，2組患者出血指數(shù)、菌斑指數(shù)均較本組治療前顯著降低（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；角化齦寬度均較本組治療前顯著增加，且試驗(yàn)組顯著大于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，但差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論? ? 兩種手術(shù)均能夠有效減少患者出血指數(shù)、控制牙菌斑；相比較而言，游離齦移植術(shù)對(duì)于角化齦寬度的改善效果更佳，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況和需求選擇合適的附著齦重建術(shù)。

【關(guān)鍵詞】? 口腔種植修復(fù)；游離齦移植術(shù)；局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)；修復(fù)效果

中圖分類號(hào)：R783.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）13-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.018

種植義齒是現(xiàn)階段臨床修復(fù)牙齒最有效的手段之一，但種植體由于和天然牙的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)有明顯不同，其對(duì)于角化黏膜的附著力相對(duì)較差，因此在種植修復(fù)后存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)[1]，還可導(dǎo)致附著齦狹窄或缺失，影響預(yù)后。附著齦是由富含膠原纖維的固有層直接緊附于牙槽骨表面骨膜上、具有較高角化程度的一層上皮，為口腔重要組成成分，具有穩(wěn)定齦緣、穩(wěn)固牙齒、抑菌等作用，也是確保種植體周圍組織美觀、健康的關(guān)鍵所在。針對(duì)種植義齒后患者附著齦狹窄、缺失的問題，目前臨床通常會(huì)以附著齦重建術(shù)來解決，通過附著齦覆蓋角化上皮，不僅能減少種植義齒承受的生物應(yīng)力和咀嚼刺激，同時(shí)可以有效保護(hù)牙周組織，防止菌斑堆積、種植體周圍骨組織喪失[2]。此外，部分研究[3]顯示，在口腔種植修復(fù)中應(yīng)用附著齦重建術(shù)，還能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少牙齦刺激。游離齦移植術(shù)和局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)為現(xiàn)階段臨床使用最廣泛的兩種附著齦重建術(shù)，各有優(yōu)劣[4]，為進(jìn)一步明確兩種術(shù)式的應(yīng)用范圍和效果，本次研究以120例口腔種植修復(fù)患者為對(duì)象展開了對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本次研究共納入120例口腔種植修復(fù)的患者，就診時(shí)間為2016年12月－2021年12月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）口腔衛(wèi)生狀況良好，接受本次研究前沒有經(jīng)過牙周炎相關(guān)治療；（2）義齒的種植位點(diǎn)在后牙區(qū)；（3）種植位點(diǎn)附著齦的頰舌（腭）側(cè)寬度在0.5～1.5 mm之間；（4）簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植位點(diǎn)的鄰牙合并有急、慢性根尖周炎；（2）合并有嚴(yán)重的全身性疾?。唬?）重度吸煙者，每天吸煙數(shù)量在10支及以上。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。試驗(yàn)組60例，男34例，女26例；年齡21～80歲，平均年齡（49.31±3.68）歲。對(duì)照組60例，男36例，女24例；年齡22～80歲，平均年齡（49.45±3.71）歲。2組一般資料差異不顯著（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 試驗(yàn)組：游離齦移植術(shù)。常規(guī)消毒種植位點(diǎn)，局麻，水平切開膜齦聯(lián)合處，完整保留骨膜，銳性分離半厚瓣，在唇頰側(cè)做一輔助垂直切口；推半厚瓣至前庭溝，縫合固定于前庭溝的骨膜上，形成受區(qū)創(chuàng)面。以上頜前磨牙至第一磨牙腭側(cè)的區(qū)域?yàn)楣﹨^(qū)，距離齦緣2～3 mm處做一淺切口；在受植區(qū)縫合固定厚度在0.7～1.2 mm之間的含角化上皮游離黏膜瓣；碘仿紗條覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，徹底止血，佩戴腭護(hù)板。對(duì)照組：局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)。常規(guī)消毒種植位點(diǎn)，局麻，在保留齦乳頭的基礎(chǔ)上沿著牙槽嵴頂偏舌（腭）側(cè)的方向做一梯形切口，使頰舌（腭）的切口兩側(cè)保有角化牙齦；在不切透骨膜的基礎(chǔ)上，銳性分離半厚瓣，剝離肌纖維，保留完整骨膜，直接越過鄰牙膜齦的聯(lián)合處；沿著前庭溝的方向滑行帶蒂黏膜瓣，于基底處縫合固定。術(shù)后2組患者均使用氯己定含漱液，2周后拆線，8周后行常規(guī)種植手術(shù)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 隨訪6個(gè)月，分別在治療前以及末次隨訪時(shí)評(píng)估治療情況：（1）出血指數(shù)[5]。使用牙周探針在患者牙齦上輕輕滑動(dòng)，根據(jù)出血情況計(jì)分，無出血計(jì)0分；牙齦泛紅但未出血，計(jì)1分；出現(xiàn)出血點(diǎn)，計(jì)2分；擴(kuò)散性出血，計(jì)3分；嚴(yán)重出血并溢出計(jì)4分；探針未探及便自動(dòng)出血計(jì)5分。（2）菌斑指數(shù)。在治療前和末次隨訪時(shí)評(píng)估患者菌斑指數(shù)，根據(jù)菌斑數(shù)量計(jì)分，0～3分，分值越高菌斑越多。（3）角化齦寬度。在Willams O型探針的輔助下測量角化齦寬度。末次隨訪時(shí)評(píng)估患者整體療效[6]，顯效：附著齦黏膜寬度增加至2 mm，種植體與相鄰牙齦緣協(xié)調(diào)性好；有效：附著齦黏膜寬度增加1～2 mm，種植體與相鄰牙齦緣協(xié)調(diào)；無效：附著齦黏膜寬度增加不足1 mm，種植體與相鄰牙齦緣之間存在缺陷?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者治療前后出血指數(shù)變化比較? ? 末次隨訪時(shí)，2組患者出血指數(shù)均降低（P<0.05），但組間比較差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者治療前后菌斑指數(shù)變化比較? ? 末次隨訪時(shí)，2組患者菌斑指數(shù)均降低（P<0.05），但組間比較差異不顯著（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療前后角化齦寬度變化比較? ? 治療前，2組患者角化齦寬度相當(dāng)（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，2組患者角化齦寬度均較本組治療前顯著增加，且試驗(yàn)組大于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者整體療效比較? ? 試驗(yàn)組總有效率為96.67%，對(duì)照組為93.33%，差異不顯著（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

臨床中，常規(guī)牙齦縫合通常伴隨有一定的附著齦缺失，不僅可導(dǎo)致口腔內(nèi)菌斑聚集增加，還會(huì)不同程度地影響口腔種植修復(fù)最終效果[7]。加上近年來人們對(duì)美觀的追求不斷提高，常規(guī)牙齦縫合越來越不能滿足患者需求，在這樣的背景下，迫切需要通過附著齦重建予以解決。

長期以來，關(guān)于是否有必要以附著齦維持種植體周圍組織的健康，一直存在著很大的爭議，對(duì)于附著齦的寬度也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者通過對(duì)角化齦和牙周健康之間的關(guān)系進(jìn)行研究后指出，角化齦寬度不足2 mm時(shí)，即使牙面檢測無菌斑，但依然有較高的概率存在牙齦炎癥，因此認(rèn)為有必要保持2 mm寬的角化齦，包括1 mm寬度的附著齦和1 mm寬度的游離齦，以有效維護(hù)牙齦健康。有研究報(bào)道采用齦下邊緣的修復(fù)體，與角化齦寬度在2 mm以上的牙齒相比較，角化齦寬度不足2 mm的牙齒牙齦指數(shù)明顯增高。近年來越來越多的研究認(rèn)為種植體周圍應(yīng)保留至少1 mm的附著齦或2 mm的角化黏膜，以保持種植體的長期效果和美學(xué)效果。有眾多實(shí)踐報(bào)道也顯示，附著齦重建在口腔種植修復(fù)中起著決定性作用，有效的附著齦重建可使附著齦與周圍牙齦緣保持良好的協(xié)調(diào)性，提高種植義齒美觀性[8]。此外，盡管目前關(guān)于種植體周圍是否需要附著齦尚無明確結(jié)論，但毫無疑問，附著齦不足或缺乏是一些患者的潛在危險(xiǎn)因素。動(dòng)物和人類的實(shí)驗(yàn)研究表明，牙菌斑的形成和發(fā)展是種植體周圍組織疾病發(fā)病機(jī)制中的重要生物學(xué)因素，牙齦保護(hù)的喪失會(huì)對(duì)種植牙菌斑控制和口腔衛(wèi)生維護(hù)產(chǎn)生不利影響，從而導(dǎo)致種植體周圍組織病變的發(fā)展。根據(jù)附著齦的潛在重要性和最近的研究結(jié)果，附著齦不足的患者在以下情況下應(yīng)考慮對(duì)附著齦進(jìn)行增強(qiáng)手術(shù)：（1）種植體周圍組織有慢性炎癥或骨吸收；（2）種植體周圍的牙齦有后退傾向或已經(jīng)后退；（3）患者前庭牙齦太淺；（4）刷牙時(shí)因摩擦而感到不適；（5）牙齦黏附不良，審美問題或患者審美要求高。

目前，臨床常用的附著齦重建術(shù)為游離齦移植術(shù)和局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)，二者在實(shí)踐應(yīng)用中各有優(yōu)劣[9]。其中，游離齦移植術(shù)主要通過移植患者本身的健康角化牙齦組織至種植義齒牙齦區(qū)域的方式，來實(shí)現(xiàn)增加附著齦寬度的效果，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者角化齦寬度無要求，角化齦完全缺失亦可進(jìn)行手術(shù)[10]；不足之處在于需要?jiǎng)?chuàng)建第二術(shù)區(qū)，操作較為困難，且術(shù)后有一定的附著齦退縮風(fēng)險(xiǎn)。相比較而言，局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)無需創(chuàng)建第二術(shù)區(qū)，操作更加簡單，且所形成的附著色與周圍牙齦的顏色、形態(tài)無差別，美觀性更好[11]；但不足在于對(duì)患者角化齦寬度有要求，術(shù)區(qū)至少留有0.5 mm的角化齦才能開展手術(shù)[12]。

本次研究結(jié)果顯示，2組患者的總有效率無明顯差異（P>0.05），均在90.00%以上，且2組患者術(shù)后6個(gè)月的出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均得到顯著改善（P<0.05）。說明無論是局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)，還是游離齦移植術(shù)均能夠幫助患者有效重建附著齦，并抑制菌斑堆積、減少牙齦出血。分析作用機(jī)制考慮主要與手術(shù)成功修復(fù)角化齦，使得附著齦的附著能力提升有關(guān)，繼而能夠緩解牙齦黏膜退縮、提高細(xì)菌抵抗能力，形成健康的口腔環(huán)境。試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月的角化齦寬度顯著大于對(duì)照組（P<0.05），提示游離齦移植術(shù)對(duì)于患者角化齦寬度的增加效果更為顯著，與彭沖[13]等的研究結(jié)論一致。

綜上所述，在附著齦重建中，采用游離齦移植術(shù)和局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)均能夠獲得滿意效果，均可以有效減少患者牙齦出血情況、減少菌斑數(shù)量。相比較而言，游離齦移植術(shù)操作難度更大，但對(duì)于角化齦寬度的增加效果更好，且對(duì)角化齦寬度無要求，對(duì)于角化齦完全缺失者可采用游離齦移植術(shù)；局部帶蒂黏膜附著齦重建術(shù)不適用于角化齦完全缺失者，但優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單、美觀，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的附著齦重建術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 郭文錦，潘巨利，賈斌.兩種附著齦重建術(shù)用于口腔種植修復(fù)的臨床療效觀察[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（10）：585-588，584.

[2]? ? 潘巨利，梁磊，邢汝東，等.局部帶蒂黏膜瓣附著齦重建術(shù)的臨床應(yīng)用[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2018，26（1）：37-40.

[3]? ? 孫輝.10例上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)增加附著齦寬度的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（1）：79-82.

[4]? ? 毛爾加.牙周膜齦手術(shù)的臨床應(yīng)用―自體組織的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（6）：571-575.

[5]? ? 何方林，林俊芳，蔣立輝.附著齦重建在口腔種植修復(fù)中的臨床分析[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2020，25（1）：13-16.

[6]? ? 季紅惠.口腔種植修復(fù)中應(yīng)用附著齦（角化牙齦）重建的臨床效果研究[J].健康必讀，2021，13（14）：32-33.

[7]? ? 胡秀蓮，林野，邱立新，等.應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)重建種植體周圍附著齦的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：540-543.

[8]? ? 孟令強(qiáng)，李雅娟，陳樹國，等.兩種冠修復(fù)貴金屬合金與種植鈦對(duì)齦下優(yōu)勢菌黏附的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（4）：534-537.

[9]? ? VILLAR，CRESPIR，CAPPAREP，et al.Immediate loading of a dental implant placed in fresh socket with acute dehiscence-type defect：a clinical case report[J].Journal of Periodontology，2019，81（6）：953-957.

[10]? ? MCGRATH MAURICIO GONZALEZ DEL CAST，AAUJO-MONSAIVO VICTORI MANUEL，MURAYAMA NORKO，et al.Mandibular anterior intrusion using miniscrews for skeletal anchorage：A 3-dimensional finite element analysis[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2018，154（4）：469-476.

[11] ELEONLRA H，KWAK J，LEE J，et al.Esthetics and Patient-Reported Outcomes of Implants Placed with Guided Bone Regeneration and Complete Native Bone：A Prospective Controlled Clinical Trial[J].Trends in Ecology&Evolution，2020，35（2）：406-414.

[12]? ?JONKER BREND P，WOLVIUS EPPO B.VAN DER TAS JUSTINT，et al.Esthetics and Patient-Reported Outcomes of Implants Placed with Guided Bone Regeneration and Complete Native Bone：A Prospective Controlled Clinical Trial[J].The International journal of oral&maxillofacial implants，2020，35（2）：406-414.

[13]? ? 彭沖，項(xiàng)琳怡.附著齦重建在口腔種植修復(fù)患者牙齒種植周附著齦寬度，牙齦邊緣外形及美觀度改善中的應(yīng)用效果[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2016，21（4）：169-172.

（收稿日期：2023-02-04）